US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Sunde nyrer regulerer kroppens væskeniveau, filtrerer affaldsstoffer og giftstoffer fra blodet, frigiver et protein og enzym, der regulerer blodtrykket (renin), aktiverer D-vitamin for at opretholde sunde knogler, frigiver det hormon, der styrer produktionen af røde blodlegemer (erythropoetin), og holder blodets mineraler i balance (natrium, fosfor, kalium). Hvert 30. minut filtrerer nyrerne alt blodet i kroppen og fjerner affaldsstoffer og overskydende væske. Selv om det er vigtigt at have to funktionsdygtige nyrer, er det muligt at leve med kun én nyre. Vigtige risikofaktorer for nyresygdom omfatter diabetes, højt blodtryk, nyresvigt i familien og alder >65 år. Yderligere risikofaktorer omfatter nyresten, rygning, fedme og hjerte-kar-sygdomme.1

Da tidlig nyresygdom ofte ikke har nogen symptomer, kan den forblive uopdaget, indtil den er meget fremskreden. I de fremskredne stadier omfatter nogle tegn på nyresygdom træthed; svaghed; vanskelig og smertefuld vandladning; skummende urin; lyserød og mørk urin (blod i urinen); øget behov for at tisse (især om natten); oppustede øjne; hævede ansigt, hænder, ankler og fødder; og øget tørst. Tidlig opsporing og behandling kan bremse eller forhindre udviklingen af nyresygdom. I USA er forhøjet blodtryk og diabetes de to vigtigste årsager til nyresygdomme. I de sidste stadier af nyresygdom, også kaldet end-stage renal disease (ESRD), er den endelige behandling enten dialyse eller nyretransplantation. Fokus i denne artikel er på forskellige former for dialyse og dens afgørende rolle i at bringe liv til patienter med nyresygdom.1

Akut nyreskade (AKI) er det pludselige, midlertidige og undertiden fatale tab af nyrefunktion. AKI kan føre til en række komplikationer, herunder metabolisk acidose, høje kaliumniveauer, uræmi, ændringer i kroppens væskebalance og virkninger på andre organsystemer.2

Chronisk nyresygdom (CKD) er en tilstand, der medfører nedsat nyrefunktion over en længere periode. CKD er til stede, når en patients glomerulære filtrationshastighed forbliver <60 mL-min i mere end 3 måneder, eller når en patients urinalbumin/kreatinin-forhold er >30 mg albumin for hvert gram kreatinin (30 mg/g). Forekomsten af CKD stiger hurtigst hos personer i alderen >65 år. Forekomsten af anerkendt CKD hos medlemmer af denne aldersgruppe blev mere end fordoblet mellem 2000 og 2010. Forekomsten af anerkendt CKD blandt de 20-64-årige er mindre end 1 %.2

ESRD er total og permanent nyresvigt. Når nyrerne svigter, tilbageholder kroppen væske og skadelige affaldsstoffer. Forekomsten af ESRD er mere end tre gange højere for afroamerikanere end for kaukasiere. Efter at være steget fra 1980 til 2010 er incidensen for alle racer blevet stabiliseret. For afroamerikanere steg antallet af tilfælde hurtigere end for alle andre racer. Siden 2001 har incidensraterne for indianere været faldende.2

Nyresygdomsstatistikker er meget vigtige, og i USA er disse baseret på byrden af CKD og ESRD. Når forskerne har disse oplysninger, kan de anslå den fremtidige størrelse af ESRD-populationen og det deraf følgende behov for ressourcer såsom dialyse- og transplantationsklinikker til behandling af den voksende ESRD-population.2

Som tiden går, viser nyresygdomsstatistikkerne, hvilke etniske og aldersgrupper og geografiske regioner der har den højeste forekomst af nyresygdom. Disse demografiske oplysninger er med til at rette målrettede programmer mod de mennesker, der har mest brug for dem. Tendensen er at måle fremskridtene med hensyn til forebyggelse og behandling af nyresygdomme. Med den viden, som statistikkerne giver, kan forskere og sundhedsplejersker gøre store fremskridt i kampen mod nyresygdomme.2

På nuværende tidspunkt er en ud af tre amerikanske voksne i risiko for at udvikle nyresygdomme. Nyresygdomme er den niende vigtigste dødsårsag i USA. Hvert år dræber nyresygdomme flere mennesker end bryst- eller prostatakræft. I 2013 døde mere end 47.000 amerikanere af nyresygdomme. Mænd med nyresygdom er mere tilbøjelige end kvinder til at udvikle sig til nyresvigt. Sorte amerikanere har tre gange større risiko for at få nyresvigt. Hispanics er halvanden gang mere tilbøjelige til at opleve nyresvigt. Når nyrerne svigter, er dialyse eller en nyretransplantation påkrævet.

På nuværende tidspunkt har mere end 659.000 amerikanere nyresvigt. Af disse er 468.000 personer i dialyse, og ca. 191.000 lever med en funktionel transplanteret nyre. Af de mere end 120 000 mennesker, der venter på livreddende organtransplantationer i USA, venter næsten 100 000 på nyretransplantationer i år. Færre end 17.000 mennesker får en transplantation hvert år. Personer i risikogruppen bør få foretaget enkle blod- og urinprøver for at kontrollere, om deres nyrer fungerer korrekt.2

NIRUDDALYSER

Den proces, hvor affaldsstoffer og overskydende væske fjernes fra kroppen, når nyrerne ikke er i stand til at filtrere blodet tilstrækkeligt, kaldes dialyse. Dialyse giver patienter med nyresvigt en chance for at leve et produktivt liv. Teknikken er baseret på diffusion af opløste molekyler gennem en halvgennemtrængelig membran, som normalt går fra den side med højere koncentration til den side med lavere koncentration. En semipermeabel membran er en membran, der tillader passage af visse mindre krystalloide molekyler, såsom glukose og urinstof, men forhindrer passage af større molekyler, såsom kolloide plasmaproteiner og protoplasma.3

Hæmodialyse

Den proces, hvor man fjerner blod fra en arterie hos en nyrepatient, renser det ved hjælp af en dialysemaskine, tilsætter vitale stoffer og returnerer det til en vene, kaldes hæmodialyse. Hæmodialyse er en behandling for nyresvigt og fjerner affaldsstoffer og ekstra væske fra blodet ved hjælp af et filter. Filteret, der kaldes en dialyzer, er et plastikrør fyldt med millioner af hule fibre. Dialysatoren, der fungerer som en kunstig nyre til at rense blodet, er en beholder, der er forbundet med hæmodialysemaskinen.

Hemodialyse fjerner affaldsstoffer, ekstra salte og vand ved at lade blodet cirkulere uden for kroppen gennem et eksternt filter, der indeholder en semipermeabel membran. Blodet flyder i den ene retning, og dialysatet flyder i den modsatte retning. Modstrømsstrømmen af blodet og dialysatet maksimerer koncentrationsgradienten af opløste stoffer mellem blodet og dialysatet, hvilket er med til at fjerne mere urinstof og kreatinin fra blodet.3

Hæmodialysemaskinen overvåger blodstrømmen og fjerner affald fra dialysatoren. Flere måneder før den første hæmodialysebehandling skal der skabes en adgang til blodbanen. Patienterne kan være nødt til at overnatte på hospitalet, men mange patienter får deres adgang oprettet ambulant. Denne adgang giver en effektiv måde, hvorpå blodet kan transporteres fra kroppen til dialyseapparatet og tilbage igen uden at forårsage ubehag.4

Vaskulær adgang: En vaskulær adgang er meget vigtig og gør livslang hæmodialysebehandling mulig. Adgangen er en kirurgisk forbedret vene, der bruges til at fjerne og returnere blod under hæmodialyse. Blodet passerer gennem en nål og går derefter gennem et rør, der fører det til dialyseapparatet. En vaskulær adgang lader store mængder blod strømme kontinuerligt under hæmodialysebehandlinger for at filtrere så meget blod som muligt pr. behandling. Der strømmer ca. en halv liter blod gennem maskinen hvert minut. En vaskulær adgang bør være på plads uger eller måneder før den første hæmodialysebehandling.5

Der findes to hovedtyper af vaskulær adgang til langvarig dialyse – arteriovenøs (AV) fistel og AV-graft. En tredje type vaskulær adgang er vaskulære kateter til kortvarig brug.

Arteriovenøs fistel: En AV-fistel er en forbindelse, der er lavet af en karkirurg, af en arterie til en vene i underarmen eller overarmen. En AV-fistel forårsager ekstra tryk og tillader ekstra blod at strømme ind i venen, hvilket gør den stor og stærk. Den større vene giver nem og sikker adgang til blodkarrene. Ubehandlede vener kan ikke tåle gentagne nåleindføringer. En AV-fistel anbefales frem for de andre adgangstyper på grund af den gode blodgennemstrømning, den længerevarende adgang og den lavere sandsynlighed for at blive inficeret eller forårsage blodpropper.5

Den vaskulære adgangsprocedure kan kræve en overnatning på hospitalet; mange patienter kan dog tage hjem bagefter. En AV-fistel kræver ofte 2 til 3 måneder til at udvikle sig, eller modnes, før patienten kan bruge den til hæmodialyse. Hvis en AV-fistel ikke modnes, er et AV-transplantat det andet valg for langvarig vaskulær adgang.5

Arteriovenøst transplantat: Et AV-transplantat er et sløjfet plastslange, der forbinder en arterie med en vene. En karkirurg udfører AV-transplantationskirurgi, ligesom AV-fistelkirurgi, i et ambulant center eller på et hospital. En patient kan normalt bruge et AV-transplantat 2 til 3 uger efter operationen. Der er større sandsynlighed for, at et AV-transplantat har problemer med infektion og koagulation end en AV-fistel. Gentagne blodpropper kan blokere blodgennemstrømningen gennem transplantatet; et velplejet transplantat kan dog holde i flere år. AV-fistler og AV-transplantater skal begge have tid til at modnes, før de er klar til brug. Hvis man giver en vaskulær adgang tid til at modnes, kan det være med til at forhindre problemer med snævre vener, lav blodgennemstrømning og blodpropper.5

Venøs kateter: Et venekateter er et rør, der indsættes i en vene i halsen, brystet eller i benet nær lysken, normalt kun til kortvarig hæmodialyse. Slangen deler sig i to, når den kommer ud af kroppen. De to rør har hætter, der er beregnet til at blive forbundet med den ledning, der fører blodet til dialyseapparatet, og den ledning, der fører blodet fra dialyseapparatet tilbage til kroppen. En person skal lukke klemmerne på hver ledning, når han tilslutter og afbryder kateteret fra slangerne. Hvis nyresygdommen er gået hurtigt fremad, har en patient måske ikke tid til at placere en AV-fistel eller et AV-transplantat, før han/hun starter hæmodialysebehandlinger.5

Venøse katetre er ikke ideelle til langtidsbrug. Med et venekateter kan en patient udvikle en blodprop, en infektion eller en arret vene, hvilket medfører, at venen forsnævres; men hvis en patient skal starte hæmodialyse med det samme, vil et venekateter fungere i flere uger.

Alle tre typer af vaskulær adgang – AV-fistel, AV-transplantat og venekateter – kan medføre problemer, der kræver yderligere behandling eller operation. De mest almindelige problemer omfatter adgangsinfektion og lav blodgennemstrømning på grund af blodpropper i adgangen. Infektion og lav blodgennemstrømning forekommer mindre hyppigt i korrekt dannede AV-fistler end i AV-transplantater og venekatetre.5

Peritonealdialyse

Denne teknik er også en nyredialyseprocedure, der fjerner affaldsstoffer, kemikalier og ekstra vand; den udføres dog inden i kroppen. Denne type dialyse bruger slimhinden i maven, eller maven, til at filtrere patientens blod. Denne foring kaldes peritonealmembranen og fungerer som en kunstig nyre. En blanding af mineraler og sukker opløst i vand (dialyseopløsning) sendes gennem et dialysekateter ind i maven. Sukkeret (dextrose) trækker affaldsstoffer, kemikalier og ekstra vand fra de små blodkar i peritonealmembranen over i dialyseopløsningen. Efter flere timer tømmes den brugte opløsning ud af maven gennem slangen og tager affaldsstofferne fra blodet med sig. Derefter fyldes maven igen med frisk dialyseopløsning, og denne cyklus gentages. Denne proces med tømning og genopfyldning kaldes en udskiftning.6

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD): Denne teknik er en kontinuerlig proces, kræver ingen maskine til behandling og kan udføres på ethvert rent og veloplyst sted. Patienten er ikke fastgjort til en maskine, og udskiftningen sker manuelt med tyngdekraften. Dialysen foregår kontinuerligt 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen, med en opholdstid (den periode, hvor dialyseopløsningen befinder sig i maven) på 4-6 timer. Der er ca. 4 udskiftninger hver dag, og hver udskiftning tager ca. 30 minutter. Med CAPD kan patienterne bevæge sig frit, og blodet bliver hele tiden renset. Dialyseopløsningen passerer fra en plastikpose gennem kateteret og ind i maven, hvor den forbliver i flere timer med kateteret forseglet. Herefter drænes dialyseopløsningen, der indeholder affaldsstoffer og toksiner, ned i en tom pose til bortskaffelse. Patienten fylder derefter maven op med frisk dialyseopløsning, så rensningsprocessen kan begynde igen.6

I mange tilfælde tager processen med at dræne den brugte dialyseopløsning og erstatte den med frisk opløsning ca. 30 til 40 minutter. De fleste mennesker skifter dialyseopløsning mindst fire gange om dagen og sover med opløsning i maven om natten. Med denne procedure er det ikke nødvendigt at vågne op og udføre dialyseopgaver i løbet af natten.6

Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD): Ved denne procedure er patienterne fastgjort til en maskine, kaldet cycler. Maskinen udfører udskiftningerne automatisk på grundlag af forprogrammerede indstillinger, og patienterne er tilsluttet maskinen om natten, når de sover; de automatiske udskiftninger sker over 8 til 10 timer. Om morgenen begynder patienterne en udskiftning med en opholdstid, der varer hele dagen.6

En typisk CCPD-skema omfatter tre til fem udskiftninger i løbet af natten, mens personen sover. CCPD giver flere fordele i forhold til CAPD. Mere frihed i dagtimerne med mindre tilslutning-afbrydelse pr. 24 timer og et lavere potentiale for peritonitis. Cycleren er en hjælp til patienter, der har brug for en hjælper til at gennemføre deres udskiftninger.

Kombination af CAPD og CCPD: Hvis en patient vejer 175 lb, eller hvis peritoneumfiltrene filtrerer affaldsstoffer langsomt, kan patienterne have brug for en kombination af CAPD og CCPD for at få den rette dialysedosis. Nogle personer bruger f.eks. en cycler om natten, men foretager også en udskiftning om dagen. Andre foretager fire udskiftninger om dagen og bruger en minicycler til at foretage en eller flere udskiftninger om natten. Patienterne skal samarbejde med deres sundhedsteam for at finde frem til den bedste tidsplan for dem. 6

DIALYSER OVERVEJELSER

Den største indvirkning på livsstilen er, om en person får dialyse i et center eller gør det hjemme. Behandlinger i et center skal planlægges, og patienten skal møde op til det aftalte tidspunkt. Dialyse i hjemmet giver mere fleksibilitet og bekvemmelighed. Kost er en anden faktor, der skal tages i betragtning, når man vælger en behandlingsform. For personer, der er i dialyse, er kosten en del af deres behandling. Fødevarer, der indeholder mineralerne fosfor, kalium og natrium, er normalt begrænsede. Da peritonealdialyse udføres dagligt, er der færre kost- og væskemæssige begrænsninger. Rejser er en anden overvejelse. Personer, der vælger dialyse på et center, kan frit rejse, men de skal planlægge i forvejen og træffe foranstaltninger til at modtage dialyse på et center på det sted, hvor de er på besøg. For personer med peritonealdialyse er de nye cyklermaskiner mindre og bærbare, og patienterne kan generelt rejse med større lethed.

MÅSKE KOMPLIKATIONER

Det mest almindelige problem ved peritonealdialyse er peritonitis, en alvorlig infektion i maven. Denne infektion kan opstå, hvis åbningen, hvor kateteret kommer ind i kroppen, bliver inficeret, eller hvis der sker en forurening, når kateteret tilsluttes eller frakobles fra poserne. Infektion er mindre almindelig i katetre, som er placeret i brystet. Peritonitis kræver et forløb med antibiotikabehandling.7

For at undgå peritonitis skal patienterne være omhyggelige med at følge procedurerne nøjagtigt og lære at genkende de tidlige tegn på peritonitis, som omfatter feber, usædvanlig farve eller uklarhed i den anvendte væske og rødme eller smerte omkring kateteret. Patienterne skal straks rapportere disse tegn til deres læge eller dialysesygeplejerske, så peritonitis kan behandles hurtigt for at undgå yderligere problemer.7

DIALYSISERING AF DRUGS

Fjernelse af medicin under dialyse kan være vigtig for dem, der tager sig af patienter, der modtager hæmodialyse eller peritonealdialyse. Omfanget af lægemiddeldialysering bestemmer, om supplerende dosering er nødvendig under eller efter dialyse. Det omfang, hvori et lægemiddel påvirkes af dialyse, bestemmes primært af flere fysisk-kemiske egenskaber ved lægemidlet såsom molekylestørrelse, proteinbinding, fordelingsvolumen, vandopløselighed og plasmaclearance. Ud over disse kan tekniske aspekter af dialyseproceduren også bestemme, i hvilket omfang et lægemiddel fjernes ved dialyse.

Dialyse er afhængig af brugen af en dialysemembran: enten en syntetisk membran i hæmodialyse eller en naturligt forekommende membran som i peritonealdialyse. Som hovedregel vil stoffer med mindre molekylvægt lettere passere gennem membranen end stoffer med større molekylvægt. En anden vigtig faktor, der bestemmer lægemidlets dialysierbarhed, er koncentrationsgradienten af frit (ubundet) lægemiddel på tværs af dialysemembranen. Lægemidler med en høj grad af proteinbinding vil have en lav plasmakoncentration af ubundne lægemidler, der er tilgængelige for dialyse.8 Det dialysat, der anvendes til enten hæmodialyse eller peritonealdialyse, er en vandig opløsning. Generelt vil lægemidler med høj vandopløselighed blive dialyseret i større omfang end lægemidler med høj lipidopløselighed. Lægemidler med høj lipidopløselighed har en tendens til at være fordelt i hele vævet, og derfor er kun en lille del af lægemidlet tilgængeligt i plasma og tilgængeligt for dialyse.8

KONKLUSION

Sunde nyrer regulerer kroppens væskeniveauer og filtrerer affaldsstoffer og toksiner fra blodet. Hvert 30. minut filtrerer nyrerne alt blodet i kroppen og fjerner affaldsstoffer og overskydende væske. Da nyresygdomme ofte ikke har nogen symptomer, kan de gå uopdaget hen, indtil de er meget fremskredne. Tidlig opdagelse og behandling kan bremse eller forhindre udviklingen af nyresygdom. I USA er forhøjet blodtryk og diabetes de to vigtigste årsager til nyresygdomme. Den ultimative behandling ved ESRD er enten dialyse eller en nyretransplantation.

På nuværende tidspunkt er en ud af tre amerikanske voksne i risiko for at udvikle nyresygdom og i sidste ende komme i dialyse. Dialyse fungerer efter principperne om diffusion af opløste stoffer og ultrafiltrering af væske gennem en semipermeabel membran. De to hovedtyper af dialyse, hæmodialyse og peritonealdialyse, fjerner affaldsstoffer og overskydende vand fra blodet på forskellige måder og hjælper patienterne til at få et liv af høj kvalitet.

Både typer af peritonealdialyse udføres normalt af patienten selv uden hjælp fra en partner. CAPD er en form for selvbehandling, som ikke kræver nogen maskine. Ved CCPD har patienterne dog brug for en maskine til at dræne og genopfylde deres mave.

1. National Kidney Foundation. Retningslinjer for kvalitetsinitiativ for nyresygdomme. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Tilgået den 24. maj 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Nyresygdomsstatistik for USA. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Tilgået den 24. maj 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Indledning af dialyse. I: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vaskulær adgang til hæmodialyse. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Tilgået den 24. maj 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. December 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Tilgået den 28. april 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principper for lægemiddelanvendelse hos dialysepatienter. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialysis Therapy. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.