I spæd- og barndommen er den kliniske undersøgelse det vigtigste første skridt i vurderingen af et barn med mistanke om OI. Evalueringen kræver kendskab til den naturlige historie og variationen i den kliniske præsentation af OI, især hos spæd- og småbørn. Milde former for OI kan gå ubemærket hen af selv erfarne almindelige klinikere. Henvisning til en erfaren læge, der er bekendt med de forskellige kliniske udtryk for OI (f.eks. en medicinsk genetiker), er relativt billigt i forhold til laboratorieundersøgelser og kan være alt, hvad der er nødvendigt for at sikre diagnosen. Der er flere kliniske omstændigheder, der fører til evaluering af et barn for en skørknoglesygdom som OI.

Familiehistorie med OI

Når en forælder eller slægtning er påvirket, kan den fysiske undersøgelse og de radiografiske fund hos barnet være tilstrækkelige til klinisk bekræftelse af OI. Udelukkelse af diagnosen kan være vanskeligere hos personer med milde former. Hvis spædbarnet eller det lille barn har få eller tvetydige fund, kan klinikeren vælge en afventende tilgang. Hvis familien ønsker at forfølge prænatal diagnose i en efterfølgende graviditet, er det nødvendigt med laboratorieundersøgelser (biokemiske eller DNA-baserede undersøgelser).

Frakturer med hyppige brud

Ved fødslen genkendes OI type II og III generelt på klinisk og radiologisk grundlag, og den kliniske diagnose er normalt utvetydig.1 Genetisk evaluering og rådgivning anbefales med henblik på bekræftelse og diskussion om naturhistorie, behandling og prænatal diagnose i fremtidige graviditeter.

I barndommen, i mangel af en positiv familiehistorie, identificeres de fleste børn, der for nylig diagnosticeres med OI, efter en eller flere frakturer. Sværhedsgraden af fænotypen varierer fra den progressive deformerende type (OI type III) til den milde fænotype OI type I (se tabel 3). Differentialdiagnosen for hyppige frakturer i barndommen er relativt begrænset og omfatter både arvelige og erhvervede tilstande. Hypofosfatasi, osteopetrose med renal tubulær acidose, hypofosfatæmisk osteomalaci (rakitis) og ikke-ulykkelige skader bør overvejes.

Kort statur, blå sclerae og dentinogenesis imperfecta (DI)

I nogle tilfælde er evalueringen for OI i barndommen foranlediget af anerkendelse af blå sclerae, konduktivt høretab, dentinogenesis imperfecta (DI) eller under en evaluering for kort statur. Blå sclerae er til stede hos alle børn med OI type I og er til tider dramatiske. Ca. 20 % af familierne med OI type I har DI. Spædbørn og småbørn med OI type IV kan have lyseblå sclerae og har normalt DI, som kan være diskret. Nogle børn kan identificeres ved kort statur, da omkring en tredjedel af personer med OI type IV er mindre end den tredje procent for højde i barndommen (tabel 4).9

Spædbarnet eller det lille barn med “uforklarlige frakturer”

I det første leveår giver tilstedeværelsen af frakturer, for hvilke der ikke gives en forklaring, eller for hvilke den angivne skademekanisme ikke er i overensstemmelse med frakturtypen, anledning til bekymring for ikke-tilfældig skade (NAI). Da NAI er den vigtigste årsag til frakturer i spædbarnsalderen, er det under sådanne omstændigheder berettiget at foretage en vurdering af børnemisbrug (http://nccanch.acf.hhs.gov/). Hvis der er mistanke om et biologisk grundlag for skøre knogler, og den kliniske undersøgelse ikke er definitiv, er det generelt hensigtsmæssigt at foretage laboratorieundersøgelser for OI og udvalgte metaboliske knoglesygdomme.

Hvis et spædbarn med uforklarlige frakturer ved klinisk undersøgelse har få træk af OI, som det kan være tilfældet med OI type I, IV, V og VI, kan det være vanskeligt at bekræfte eller udelukke diagnosen alene på grundlag af familiehistorie, anamnese og fysisk undersøgelse, især i aldersgruppen 0-8 måneder.

Nogle kliniske træk af OI overlapper med normale fund i spædbarnsalderen. For eksempel: blå sclerae forekommer hos normale spædbørn før 12 måneders alderen. Med en passende klinisk vurdering er der dog sjældent tvivl om diagnoserne OI type I og III. Spædbørn med OI type IV, V og VI, som har normale sclerae og normal længde, kan kun have brud. Spædbørn med OI kan overses ved klinisk vurdering og erklæres for ofre for NAI alene på grundlag af radiografiske fund.10,11 Biokemisk eller DNA-diagnostisk testning kan, selv om den ikke er 100 % følsom, være den bedste måde at forsøge at gardere sig mod disse sjældne udfald.10,11 Når indekset for klinisk mistanke om OI er højt, kan lægen føle sig tvunget til at anmode om testning for at få laboratoriebekræftelse af diagnosen for at begrænse yderligere henvisninger til børneværnet.

De første undersøgelser10 , der evaluerede nytten og følsomheden af kollagenscreening til identifikation af OI hos børn med uforklarlige frakturer, antydede, at den fysiske undersøgelse foretaget af en kliniker med kendskab til OI var lige så følsom som biokemisk diagnostisk test til identifikation af barnet med OI. En nylig gennemgang af biokemiske test udført på celler fra 262 spædbørn med OI i forhold til spædbørn med uforklarlige frakturer beskrev 3 børn, der ikke blev identificeret som syge ved en omfattende klinisk vurdering, og hos hvem der blev påvist en type I kollagenafvigelse ved biokemisk testning. Den kollagenafvigelse, der blev identificeret i hvert tilfælde, var karakteristisk for OI – to med OI type I og et med OI type IV De kliniske fund hos de tre spædbørn, hos hvem den kliniske diagnose OI ikke blev stillet, kunne ikke adskilles klinisk fra dem, der blev identificeret positivt ved en klinisk undersøgelse. Klinikerens ekspertise og fraværet af kliniske fund var ikke medvirkende faktorer.11 I tilfælde, hvor den kliniske diagnose af OI ikke er tydelig, og det eneste tilstedeværende træk ved NAI er uforklarlige frakturer, kan laboratorieundersøgelser således være den bedste måde at give barnet og familien alle mulige garantier.