Anbefalinger

Det amerikanske College of Obstetricians and Gynecologists kommer med følgende anbefalinger:

• Den beslutning, der træffes om fødselsmåde, bør tage hensyn til patientens ønsker og sundhedsplejerskens erfaring.

• Obstetriker-gynækologer og andre obstetriske behandlere bør tilbyde ekstern cephalisk version som et alternativ til planlagt kejsersnit til en kvinde, der har et terminalt singleton sædefoster, ønsker en planlagt vaginal fødsel af et vertex-præsenterende foster, og som ikke har nogen kontraindikationer. Ekstern cephalisk version bør kun forsøges i omgivelser, hvor der er let adgang til kejsersnitfødselstjenester.

• Planlagt vaginal fødsel af et termisk singleton sædefoster kan være rimelig i henhold til hospitalsspecifikke protokolleretningslinjer for valgbarhed og fødselsledelse.

• Hvis der planlægges vaginal fødsel i sædefødsel, bør der dokumenteres et detaljeret informeret samtykke – herunder risici for, at perinatal eller neonatal mortalitet eller kortvarig alvorlig neonatal morbiditet kan være højere end ved planlagt kejsersnit.

Der er en tendens i USA til at udføre kejsersnitfødsel for termiske singletonfostre i sædepræsentation. I 2002 var antallet af kejsersnitfødsler for kvinder i fødsel med sædepræsentation 86,9 % 1. Antallet af behandlere med de nødvendige færdigheder og erfaring til at udføre vaginal fødsel i sædefødsel er faldet. Selv på akademiske medicinske centre, hvor fakultetet fortsat yder stor støtte til undervisning i vaginal fødsel i sædefødsel til de praktiserende læger, kan der være utilstrækkelig mængde af vaginale fødsler i sædefødsel til at undervise i denne procedure på passende vis 2.

I 2000 gennemførte forskere et stort, internationalt multicenter randomiseret klinisk forsøg, hvor de sammenlignede en politik med planlagt kejsersnit med planlagt vaginal fødsel (Term Breech Trial) 3. Disse forskere bemærkede, at perinatal dødelighed, neonatal dødelighed og alvorlig neonatal morbiditet var signifikant lavere i gruppen med planlagt kejsersnit i forhold til gruppen med planlagt vaginal fødsel (17/1.039 mod 52/1.039 ), selv om der ikke blev observeret nogen forskel i morbiditet eller dødelighed hos moderen mellem grupperne 3. Fordelene ved planlagt kejsersnit forblev for alle undergrupper identificeret ved hjælp af basisvariablerne (f.eks. ældre og yngre kvinder, nulliparøse og multiparøse kvinder, åbenlys og komplet type af sædepræsentation). De fandt, at den risikoreduktion, der kunne tilskrives planlagt kejsersnit, var størst blandt centre i industrialiserede lande med lave samlede perinatale dødelighedsrater (0,4 % mod 5,7 %). I lande med lave perinatale dødelighedsprocenter blev risikoreduktionen primært drevet af de samlede procenter af perinatal eller neonatal dødelighed og alvorlig neonatal morbiditet snarere end af dødelighedsprocenterne alene (0 % mod 0,6 %). På baggrund af resultaterne af dette usædvanligt store og velkontrollerede kliniske forsøg anbefalede American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice i 2001, at det ikke længere var hensigtsmæssigt at planlægge vaginal fødsel af en term singleton sædefødsel i terminale tilfælde.

Siden den tid er der kommet yderligere publikationer, der ændrer de oprindelige konklusioner fra Term Breech Trial fra 2000. De samme forskere har offentliggjort tre opfølgningsundersøgelser, der undersøger resultaterne for mødre 3 måneder efter fødslen samt resultaterne for mødre og børn 2 år efter fødslen 456. 3 måneder efter fødslen var risikoen for urininkontinens lavere for kvinder i gruppen med planlagt kejsersnit; der var dog ingen forskel 2 år efter fødslen. 2 år efter fødslen rapporterede størstedelen af kvinderne (79,1 %) ikke om nogen forskel for de fleste moderlige parametre, herunder amning, smerter, depression, menstruationsproblemer, træthed og foruroligende minder om fødselsoplevelsen 5.

Den opfølgende undersøgelse for at behandle børnenes resultater efter 2 år omfattede 85 centre (med både høj og lav perinatal dødelighed), som blev udvalgt ved starten af det oprindelige forsøg. De fleste børn, 923 ud af 1 159 (79,6 %) af de spædbørn, der blev født i den oprindelige undersøgelse, blev først vurderet ved hjælp af et screeningsspørgeskema (Ages and Stages), som blev udfyldt af deres forældre 4. Alle unormale resultater blev yderligere evalueret med en klinisk neuroudviklingsvurdering. Risikoen for død eller neuroudviklingsforsinkelse var ikke forskellig i gruppen med planlagt kejsersnit i forhold til gruppen med planlagt vaginal fødsel (14 børn mod 13 børn ; relativ risiko, 1,09; 95 % CI, 0,52-2,30; P=0,85). Der er flere forklaringer på dette tilsyneladende modstridende resultat. Opfølgningsundersøgelsen var underdimensioneret til at vise en klinisk vigtig fordel ved kejsersnit, hvis dette var tilfældet. Kun 6 af de 16 spædbørn, der døde i den neonatale periode, var fra centre, der deltog i opfølgningen til 2 år (et i gruppen med planlagt kejsersnit, fem i gruppen med planlagt vaginal fødsel), og de fleste af de børn med alvorlig neonatal morbiditet efter fødslen overlevede og udviklede sig normalt. I denne kohorte var 17 ud af 18 børn med alvorlig morbiditet i den oprindelige undersøgelse normale ved denne 24-måneders opfølgning. En anden forklaring er, at brugen af sammenlagte data om dødelighed og morbiditet på fødselstidspunktet overvurderede de sande langsigtede risici ved vaginal fødsel 7.

En nyere retrospektiv observationsrapport gennemgik neonatale resultater i Nederlandene før og efter offentliggørelsen af Term Breech Trial 8. Mellem 1998 og 2002 blev der født 35 453 terminsbårne børn. Kejserskabsfødselsraten for sædepræsentation steg fra 50 % til 80 % inden for 2 måneder efter forsøgets offentliggørelse og forblev forhøjet. Den samlede neonatale dødelighed faldt fra 0,35 % til 0,18 %, og forekomsten af rapporterede fødselstraumer faldt fra 0,29 % til 0,08 %. Det er interessant, at der også blev set et fald i dødeligheden i gruppen med akut kejsersnit og gruppen med vaginal fødsel, et resultat, som forfatterne tilskriver en bedre udvælgelse af kandidater til vaginal fødsel i sædefødsel.

Obstetriker-gynækologer og andre obstetriske behandlere bør tilbyde ekstern cephalisk version som et alternativ til planlagt kejsersnit til en kvinde, der har et terminalt singleton sædefoster, ønsker en planlagt vaginal fødsel af et vertex-præsenterende foster, og som ikke har nogen kontraindikationer 9. En metaanalyse af otte randomiserede kontrollerede forsøg viste, at udførelse af ekstern cephalisk version førte til en statistisk og klinisk signifikant reduktion af kejsersnitfødsler på 43 % (95 % CI, 40-82 %) uden signifikante forskelle i maternelle eller føtale komplikationer 10. I de undersøgelser, der indgik i denne metaanalyse, blev der ikke anvendt analgesi i forbindelse med den eksterne cephale version. En systematisk gennemgang og metaanalyse af seks randomiserede kontrollerede forsøg viste, at anvendelse af epidural eller spinal anæstesi signifikant øgede succesraten for ekstern cephalisk version fra 37,6 % til 59,7 % (odds ratio, 1,58; 95 % CI, 1,29-1,93), number needed to treat = 5. Hyppigheden af bivirkninger var ikke signifikant forskellig mellem grupper, der modtog og ikke modtog regional anæstesi til ekstern cephalisk version 11. Ekstern cephalisk version bør kun forsøges i omgivelser, hvor der er let adgang til kejsersnitfødselstjenester 9.

Planlagt vaginal fødsel af et termisk singleton foster i sæde kan være rimelig i henhold til hospitalsspecifikke protokolretningslinjer for både valgbarhed og arbejdsstyring. Der findes mange retrospektive rapporter om vaginal fødsel i sædefødsel, som følger meget specifikke protokoller og noterer fremragende neonatale resultater. I en rapport blev der registreret 298 kvinder i et forsøg med vaginal sædefødsel uden perinatal morbiditet og mortalitet 12. I en anden rapport blev der konstateret lignende resultater hos 481 kvinder med planlagt vaginal fødsel 13. Selv om der ikke er tale om randomiserede forsøg, beskriver disse rapporter i detaljer resultaterne af specifikke behandlingsprotokoller og dokumenterer den potentielle sikkerhed ved en vaginal fødsel hos den korrekt udvalgte patient. De indledende kriterier, der blev anvendt i disse rapporter, var ens: gestationsalder over 37 uger, åbenlys eller fuldstændig sædepræsentation, ingen fosteranomalier ved ultralydsundersøgelse, tilstrækkeligt bækken hos moderen og anslået fostervægt mellem 2.500 g og 4.000 g. Desuden krævede den protokol, der blev præsenteret i en rapport, dokumentation af fosterhovedets fleksion og tilstrækkelig fostervæskevolumen, defineret som en lodret lomme på 3 cm 12. Oxytocininduktion eller -forøgelse blev ikke tilbudt, og der blev opstillet strenge kriterier for normalt fødselsforløb. Hvis der planlægges en vaginal sædefødsel, bør der dokumenteres et detaljeret informeret samtykke – herunder risici for, at perinatal eller neonatal mortalitet eller kortvarig alvorlig neonatal morbiditet kan være højere, end hvis der planlægges en kejsersnitfødsel.

Den aktuelle evidens viser kortsigtede fordele i neonatal og maternel morbiditet og mortalitet ved planlagt kejsersnitfødsel af termiske fostre med sædepræsentation. De langsigtede fordele ved planlagt kejsersnit for disse spædbørn og kvinder er mindre klare 1415. Tilbud om ekstern cephalisk version giver mulighed for potentielt at reducere antallet af kejsersnit ved disse graviditeter 1016. Endelig kan en planlagt vaginal fødsel af et terminalt singleton foster i sædefødsel være rimelig i henhold til hospitalsspecifikke retningslinjer 1213. Beslutningen vedrørende fødselsmåden bør tage hensyn til patientens ønsker og sundhedsplejerskens erfaring.

I lyset af de seneste publikationer, der yderligere tydeliggør de langsigtede risici ved vaginal fødsel i sædefødsel, udsteder American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice følgende anbefalinger:

• Den beslutning vedrørende fødselsmåden bør afhænge af sundhedsplejerskens erfaring. Kejsersnit vil være den foretrukne fødselsmåde for de fleste læger på grund af den aftagende ekspertise i vaginal fødsel i sædefødsel.

• Obstetriker bør tilbyde og udføre ekstern cephalisk version, når det er muligt.

• Planlagt vaginal fødsel af et terminalt singleton sædefoster kan være rimelig i henhold til hospitalsspecifikke protokolleretningslinjer for både valgbarhed og fødselsledelse.

• I de tilfælde, hvor vaginal fødsel af sædefostre tilstræbes, bør der udvises stor forsigtighed, og der bør dokumenteres et detaljeret informeret samtykke fra patienten.

• Hvor man går i gang med en plan om en vaginal sædefødsel, bør kvinderne informeres om, at risikoen for perinatal eller neonatal mortalitet eller kortvarig alvorlig neonatal morbiditet kan være højere, end hvis der planlægges en kejsersnitfødsel.

• Der findes ingen nyere data til støtte for anbefalingen af kejsersnitfødsel til patienter, hvis anden tvilling er i en nonvertex-præsentation, selv om et stort multicenter randomiseret kontrolleret forsøg er i gang (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).