Af Dr. Eda Gorbis, assisterende klinisk professor ved UCLA og Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, er assisterende klinisk professor i psykiatri og bioadfærdsvidenskab ved UCLA School of Medicine og stifter/klinisk direktør for Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., er forskningsassistent ved UCLA Anxiety Disorders Research Center. Forfatterne vil også gerne takke Dr. Surfas for hans samarbejde og inspiration i forbindelse med udarbejdelsen af denne artikel.

Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort i sommeren 2011-udgaven af OCD Newsletter.

Behandling af obsessiv kompulsiv lidelse (OCD) kan være udfordrende selv i sig selv, men behandling af OCD, når den eksisterer sammen med andre lidelser, kan være endnu vanskeligere. Undersøgelser har vist, at næsten alle (92 %) af OCD-patienterne også lider af mindst én anden lidelse. Terapeuter betegner sådanne samtidig eksisterende lidelser som “komorbide”. Hos patienter med OCD er det gennemsnitlige antal komorbide lidelser næsten tre pr. patient (LaSalle et al., 2004). En af de mest almindelige kategorier af lidelser, der forekommer sammen med OCD, er autismespektrumforstyrrelser (ASD). ASD beskriver en kategori af gennemgribende udviklingsforstyrrelser, der er opført i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som omfatter Autistic Disorder og Asperger’s Disorder. Formålet med denne artikel er at give patienter, familier og fagfolk oplysninger om de specifikke udfordringer og behandle OCD med succes hos patienter, der har comorbid diagnose af ASD.

Mange adfærd forbundet med OCD såsom angst, gentagende adfærd og sociale problemer er også typisk for ASD. Mens udseendet af ASD og OCD kan ligne hinanden på overfladen, er de processer, der driver disse adfærdsmønstre, helt forskellige, og de kræver hver især en anden form for behandling. Det vil ikke være effektivt at anvende typiske OCD-behandlingsinterventioner hos personer med OCD, der er komorbid med ASD, og omvendt. Det er vigtigt at afgøre, hvilken adfærd der skyldes patientens OCD, og hvilken adfærd der skyldes ASD. Dette har vist sig at være en af de største udfordringer ved behandling af patienter med begge lidelser. Andre vanskeligheder ved behandling af patienter med OCD comorbid med ASD er:

• Mangel på indsigt
• Generel manglende evne til at skabe følelsesmæssig og social kontakt
• Vrede udbrud
• Frekvente, ekstreme og uforudsigelige ændringer i humør
• Impulsivitet

Typiske OCD-patienter kan få indsigt i sammenhængen mellem deres tvangstanker og deres tvangstanker. De kan identificere den frygt, der ligger bag deres angst, samt den tvangsadfærd, de udfører for at lindre denne angst. De kan genkende forskellen mellem normal adfærd og deres egne bizarre tvangstanker og kompulsioner. De er i stand til at se, at disse adfærdsmønstre er invaliderende; OCD-patienter, der er komorbide med ASD, mangler dog generelt denne evne til indsigt. De kan ikke se deres tvangsadfærd som bizar. Deres tvangstanker er ikke forbundet med tvangsangstanker, men er i stedet selvstændige ritualer. F.eks. kan både OCD- og ASD-patienter tvangsmæssigt tænde og slukke en lyskontakt. For den typiske OCD-patient ville denne adfærd være et ritual, der udføres for at afværge en forestående katastrofe eller beskytte sig mod opfattede eksterne trusler. Enhver glæde, de får af handlingen, kommer fra en midlertidig lindring af den angst, de oplever ved tanken om, hvad der kan ske, hvis de ikke udfører ritualet. I modsætning hertil vil en ASD-patient måske tænde og slukke for en lyskontakt, fordi han/hun oplever selvberoligende glæde ved selve handlingen, ikke fordi den beskytter ham/hende mod en eller anden tvangsmæssig frygt. Typisk har ASD-patienter ingen interesse i at ændre deres adfærd, fordi deres tvangstanker er lystbetonede. De kan endda føle, at deres tvangshandlinger er positive og nyttige.

Væsentligt for en vellykket diagnose og behandling af OCD er at afgøre, hvilken adfærd der skyldes en patients OCD, og hvilken der skyldes deres ASD. For eksempel ville det være meningsløst at forsøge at analysere frygten bag tvangsadfærd hos personer diagnosticeret med ASD, da deres adfærd ikke er drevet af frygt, som det er tilfældet hos personer med OCD. På samme måde ville det være lige så ineffektivt kun at bruge adfærdsmetoder på en OCD-lider uden at arbejde på den underliggende frygt. Hver lidelse kræver sit eget særlige behandlingsprogram. Typisk behandling af OCD-kompulsionshandlinger omfatter kontrol af forudgående begivenheder, dvs. kontrol af de tankeprocesser og den frygt, der forårsager de tvangsmæssige handlinger. En terapeut kan bruge gentagne langvarige eksponeringsreaktionsforebyggelsesinterventioner til at sænke angstniveauet hos OCD-patienter; hos en person, der er diagnosticeret med ASD, stammer angsten imidlertid fra en anden kilde, f.eks. impulsivitet, overstimulering eller misforståelse af sociale signaler. I stedet skal behandlingstilgangen i højere grad dreje sig om konsekvenskontrol af adfærd, dvs. behandling af selve adfærden. Dette kan gøres med adfærdsteknikker som f.eks. vredeshåndtering eller desensibiliseringsteknikker og styrkelse af disse erstatningsadfærd med et belønningssystem.

En anden udfordring ved behandling af OCD-patienter, der er komorbide med ASD, stammer fra sociale problemer, der er indbygget i ASD. Sociale problemer kan gøre det vanskeligt for sådanne patienter at arbejde med succes med en kognitiv terapeut. Grundlæggende træning af sociale færdigheder er afgørende for en vellykket kognitiv terapi og bør anvendes til behandling af både OCD og ASD. Med denne træning er patienterne i stand til at forstå, at deres adfærd er atypisk og forårsaget af neurologiske uregelmæssigheder, og de kan også lære at skabe sociale forbindelser. Træning af grundlæggende sociale færdigheder kan tage længere tid med ASD-patienter på grund af deres generelle mangel på indsigt, men med udholdenhed vil disse færdigheder i sidste ende slå igennem. Ved at begynde med grundlæggende social færdighedstræning vil effektiviteten af den efterfølgende terapi blive stærkt forbedret.

Et andet problem, der kan opstå i behandlingen af personer med ASD, er, at de ofte udviser intense og pludselige udbrud af vrede og frustration. Det tager ofte langt længere tid for dem at genvinde deres rolige ro end for den almindelige befolkning. De pludselige vredesudbrud og vanskelighederne med at genvinde roen gør mindfulness-træning for OCD-patienter meget vanskelig. Da mindfulness er en af de centrale dele af mange behandlingsmodeller, er det vigtigt at finde måder at arbejde uden om dette problem på. En løsning er at begynde med at undervise i vredeshåndtering, sociale færdigheder og mindfulness-træning efterfulgt af gradvis indførelse af Exposure Response Prevention (ERP) og kognitiv adfærdsterapi (CBT).

Behandling af patienter, der har OCD comorbid med ASD, er vanskelig, men ikke umulig. OCD-behandling bør kun påbegyndes efter korrekt diagnose og omhyggelig vurdering af alle patientens forhold. Derefter bør terapien begynde med vredeshåndtering og grundlæggende træning af sociale færdigheder. Terapeuten skal overvinde hindringer på disse to områder, før en vellykket OCD-behandling kan finde sted.

Selv om behandlingen af patienter med både OCD og ASD kan tage længere tid og give flere udfordringer, tyder forskningsundersøgelser på, at patienter med begge lidelser har tendens til at bevare deres forbedring bedre end andre patienter. For eksempel har Dr. Michael Strober og Dr. Mark De’Antonio fra UCLA’s afdeling for ungdomspsykiatri observeret, at selv om det tager længere tid for indsigten at blive forbedret, bevarer autistiske børn deres terapeutiske gevinster i personlig kommunikation bedre end ikke-autistiske patienter. I min egen professionelle erfaring har jeg fundet, at dette også er tilfældet med voksne med ASD. Generelt bliver gevinster fra terapi indarbejdet i det autistiske system og bliver således en integreret del af deres liv. De gevinster, de opnår, har imidlertid en tendens til at være snævre og specifikke. Da de fleste patienter med ASD udviser en iboende mangel på indsigt, er de ikke i stand til at forstå, hvordan de kan overføre gevinster på et område til et andet. Så hver enkelt udløsende faktor skal håndteres. Det bliver især vigtigt at arbejde med andre i patientens livssituation og træne dem i at fortsætte eksponeringsprocessen. Med omhyggelig behandling kan ASD- og OCD-behandlinger vise sig at være effektive og give varige forbedringer i patienternes og deres familiers liv.

1. Bejerot, S. (2007). En autistisk dimension: En foreslået undertype af obsessiv-kompulsiv lidelse. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbiditet mellem obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) og personlighedsforstyrrelser. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autismespektrumtræk hos børn og unge med obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Kategoriske og dimensionelle aspekter af komorbiditet
5. i obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Reduceret neural habituation i amygdala og sociale forstyrrelser i autismespektrumforstyrrelser. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Diagnostisk interview vurderede neuropsykiatrisk lidelseskomorbiditet hos 334 personer med tvangstanker. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Træning af sociale færdigheder i et tilfælde af obsessiv-kompulsiv lidelse med skizotypisk personlighedsforstyrrelse. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Personlighedsforstyrrelser og normale personlighedsdimensioner ved obsessiv-kompulsiv lidelse. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Ligheder og forskelle mellem børn og unge med autismespektrumforstyrrelse og børn og unge med obsessiv-kompulsiv lidelse: Eksekutivfunktion og repetitiv adfærd. Autisme, 13(1):43-57.