September 01, 2006

4 min læsning

Issue: September 2006

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Jerome M. Hershman

Thyreoideaknuder forekommer hos 20-70 % af befolkningen og øges i hyppighed med alderen. Der er flere spørgsmål af aktuel betydning for at afgøre, om en skjoldbruskkirtelknude er en skjoldbruskkirtelkræft. Den bedste enkeltprøve til diagnosticering af skjoldbruskkirtelkræft er finnålsaspirationsbiopsi af knuden. Skal alle knuder biopsiundersøges?

I 2005 offentliggjorde Society of Radiologists in Ultrasound en konsensusudtalelse om indikationerne for biopsi af skjoldbruskkirtelknuder.

Der blev i erklæringen påpeget, at ingen af de kriterier, der er mistænkelige for malignitet, er tilstrækkeligt følsomme til at være stærke indikationer for biopsi uden hensyntagen til knudens størrelse. De anbefaler biopsi af knuder så små som 1 cm, hvis der er mikrokalcifikeringer, fordi de sandsynligvis repræsenterer psammomlegemer af papillært karcinom.

Andre kriterier for FNA-biopsi omfatter solide knuder større end 1,5 cm, blandede solide og cystiske knuder større end 2 cm, eller væsentlig vækst af en knude siden den foregående undersøgelse (tidsinterval ikke angivet).

De sonografiske kriterier for hypoechogenicitet, uregelmæssige margener og øget vaskularitet inden for knuden blev anset for ikke at være tilstrækkeligt følsomme til at være stærke indikatorer for biopsi.

ATA-retningslinjer

I modsætning hertil anbefaler de seneste retningslinjer fra American Thyroid Association for håndtering af skjoldbruskkirtelknuder og cancer biopsi af knuder, der er større end 1 cm, samtidig med at der tages hensyn til mange andre faktorer, der påvirker bekymringen om benign vs. malign. På grund af den høje forekomst af incidentalomer i skjoldbruskkirtlen skal der udvises forsigtighed ved vurderingen af, hvilke knuder der skal biopseres.

Jeg foretrækker den konservative tilgang fra Society of Radiologists in Ultrasound, i modsætning til en generel anbefaling af biopsi af alle knuder større end 1 cm. Jeg bruger de øvrige sonografiske kriterier til at afgøre, om knuder på 1 cm til 1,5 cm fortjener at blive biopsieret. Mange patienter har flere knuder. Nogle eksperter går ind for biopsi af alle knuder. Andre anbefaler, at biopsien begrænses til de knuder, der anses for at være mest mistænkelige for malignitet på grundlag af ovennævnte kriterier, der dog er mangelfulde med hensyn til følsomhed.

Nylige data viser, at der er sket en 2,4-dobling af skjoldbruskkirtelkræft i løbet af de sidste tre årtier. En analyse af disse data viser, at den øgede forekomst udelukkende skyldes flere papillære skjoldbruskkirtelkræftformer, primært dem, der er mindre end 2 cm. Dette skyldes sandsynligvis igen de langt mere følsomme redskaber til at finde disse små tumorer. Incidentalomer i skjoldbruskkirtlen findes ved ultralydsundersøgelser af halsen, der udføres til andre formål, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og endda PET-scanninger, der igen udføres til andre formål.

Thyreoideaknuder, der er så små som 2 mm, kan påvises meget effektivt med den nuværende højopløsningsultralyd med en 12 MHz til 16 MHz-sonde. Knuder så små som 5 mm kan biopsieres ved FNA.

Hvad skal man gøre?

Det fører til spørgsmålet om, hvad man skal gøre ved sådanne knuder. En nylig italiensk undersøgelse af 243 papillære skjoldbruskkirtelmikrokarcinomer, defineret som mindre end 10 mm, viste, at ingen af dem, der var mindre end 8 mm, havde fjernmetastaser under opfølgningen i en medianperiode på 5,1 år.

Ingen af patienterne havde kræftrelateret dødelighed. Forfatterne anbefalede total eller næsten total thyreoidektomi efterfulgt af 131-I-ablation, den samme behandling, som anvendes ved større tumorer. Er det berettiget?

En undersøgelse af 211 japanske patienter med papillære mikrocarcinomer viste, at tumorer mindre end 7 mm havde tendens til ikke at blive større eller sprede sig til lymfeknuder i løbet af en fireårig opfølgningsperiode ved hjælp af ultralyd. Derfor synes det rimeligt at undgå biopsi af en knude på mindre end 7 mm, selv om der kan være tale om et papillært mikrocarcinom. Der er undtagelser til alle kliniske regler; jeg ville biopsiere en lille knude, hvis der var en stærk familiehistorie af skjoldbruskkirtelkræft.

Når der foretages biopsi, rapporteres det, at ca. 20-30 % af knuderne er en “follikulær læsion”. Dette kan være et follikulært adenom, en hyperplastisk knude i en kolloid struma, follikulær cancer eller en follikulær variant af papillært karcinom. Kun en tiendedel til en fjerdedel af de follikulære læsioner, der fjernes kirurgisk, er kræftformer.

Diagnosen follikulær læsion er ansvarlig for næsten halvdelen af alle operationer af skjoldbruskkirtlen på knuder. Der er behov for en bedre metode til differentiering af benigne fra maligne follikulære læsioner for at reducere unødvendig kirurgi.

Der er rapporteret om mange markører for papillær skjoldbruskkirtelkræft, men ingen har vist sig at være fuldt ud pålidelige, når de anvendes på enten FNA-prøven eller på reseceret skjoldbruskkirtelvæv. Påvisning af biomarkører for follikulær skjoldbruskkirtelkræft halter bagefter i forskningssfæren, men dette er et aktivt forskningsområde.

I løbet af det næste årti er det sandsynligt, at en molekylær biomarkør eller et batteri af biomarkører vil blive anvendt på FNA-prøven for at afgøre, om en knude er malign eller benign. Indtil da må kliniske overvejelser anvendes til at afgøre, hvilke follikulære læsioner der bør fjernes.

For yderligere oplysninger:

• Jerome M. Hershman, MD, er assisterende chef i Endokrinologi- og diabetesafdelingen på West Los Angeles VA Medical Center og professor i medicin ved David Geffen School of Medicine på UCLA. Han er også medlem af Endocrine Today’s Editorial Board.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Behandling af skjoldbruskkirtelknuder, der er påvist ved US: Society of Radiologists in Ultrasound konsensuskonferenceerklæring. Radiology. 2005;237;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Retningslinjer for behandling af patienter med skjoldbruskkirtelknuder og differentieret skjoldbruskkirtelkræft. Thyroid. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Stigende forekomst af skjoldbruskkirtelkræft i USA, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Kliniske og histologiske karakteristika for papillært mikrocarcinom i skjoldbruskkirtlen: Resultater af en retrospektiv undersøgelse af 243 patienter. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Papillært mikrocarcinom i skjoldbruskkirtlen: Hvordan skal det behandles? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.