Baggrund og epidemiologi

Fibroadenom er den mest almindelige godartede brysttumor hos kvinder under 30 år. De viser sig hyppigst mellem 20 og 50 år med en maksimal forekomst rapporteret i 20-24 års alderen.1 De udgør 68 % af alle brystmasser og en stor del af brystbiopsier.2

Fibroadenomer præsenterer sig oftest som en enkelt, smertefri, fast, mobil masse, men kan være multiple hos op til 25 % af patienterne (Figur 1).2 Der er et bredt spektrum af associerede symptomer, fra asymptomatiske til ekstremt smertefulde og kosmetisk forvrængende.

Risikofaktorer for fibroadenom omfatter alder < 35 år, historie af benign brystsygdom og selvundersøgelse af brystet.2 Forekomsten af fibroadenom har også vist sig at være direkte korreleret med body mass index (BMI), hvor den højeste forekomst ses ved BMI 25 til 29,9 kg/m.2 Øget paritet og brug af orale præventionsmidler synes at mindske risikoen for fibroadenom.2

Patofysiologi og naturlig historie

Fibroadenomer opstår fra det lobulære stroma i den terminale duktallobulære enhed. De er en proliferation af epithel- og stromale komponenter, der sandsynligvis er relateret til østrogen. Med tiden undergår de, hvis de forbliver in situ, hyalinisering af den stromale komponent med regression af den epitheliale komponent.1

De er hormonresponsive masser og kan undergå cykliske ændringer i størrelse og symptomer med menstruation. Som sådan øges de i størrelse under graviditet og amning og er den mest almindelige brysttumor, der diagnosticeres under graviditet og peripartum.3 Ved hormonudtagning under overgangsalderen involuerer fibroadenomer almindeligvis.

Fibroadenomers naturlige historie varierer fra patient til patient, idet nogle forbliver stabile, andre viser vækst, og andre regredierer. Oftest falder fibroadenomer i størrelse med tiden, efterhånden som de mister cellularitet. Der kan dannes forkalkninger inden for det hyaliniserede eller nekrotiske stroma af fibroadenomer, der er under udvikling, og som klassisk beskrives som grove, “popcorn-lignende” forkalkninger4 . Malign transformation af fibroadenomer er sjælden og forekommer i mindre end 0,3 %.2

Klassiske billeddiagnostiske træk ved fibroadenom

Mammografi

Fibroadenomer er ovale eller sjældnere runde masser af samme tæthed på mammografi med en afgrænset eller uklar margen. Ovale fibroadenomer har ofte lobulationer. Der kan ses en mørk halo omkring massen på grund af en optisk illusion kendt som Mach-effekten, der skyldes en indbygget kantforstærkningsmekanisme i den menneskelige nethinde.5 Der kan dannes forkalkninger i et fibroadenom, som kan påvises på mammografi, typisk hos postmenopausale kvinder.4 Forkalkning starter typisk i massens periferi og samler sig centralt. Fibroadenomforkalkninger kan variere i morfologi fra runde til groft dystrofiske til pleomorfiske (Figur 2B-C). Når fibroadenomer begynder at forkalkes, kan de virke mistænkelige, hvilket kræver yderligere billedvurdering og biopsi. Hos en postmenopausal patient, når forkalkningerne er grove og “popcorn-lignende”, kan diagnosen involuting fibroadenom stilles mammografisk uden yderligere undersøgelse. En afgrænset masse med forkalkninger bør imidlertid ikke afvises som et involverende fibroadenom hos en præmenopausal kvinde, da differentialdiagnosen omfatter cancer.6 Hvis morfologien af forkalkningerne er mistænkelig, kan det være berettiget at foretage en biopsi (Figur 2D). Oftest er mammografiske træk ved fibroadenom uspecifikke, hvilket kræver yderligere evaluering med ultralyd og eventuelt biopsi afhængigt af de sonografiske fund.

Kontrastforstærket digital mammografi (CEDM)

Fibroadenomer kan eller kan ikke forstærkes på CEDM. Når de forstærkes, er graden af forstærkning varierende. Tilstedeværelsen af forstærkning kan understøtte biopsi, da malignitet typisk forstærkes kraftigt på CEDM (figur 3). Den endelige beslutning om biopsi skal imidlertid baseres på ultralydsmorfologi.

Ultralyd

På ultralyd fremstår fibroadenomer typisk som ovale, parallelle, omskrevne, ensartet hypoekkoiske masser med ekkogene, tynde fibrøse indre septationer (Figur 1B, 2A) og variable posteriore træk. De posteriore træk afhænger af massens sammensætning, idet mere hyaliniserede masser udviser posteriore akustiske skygger og epitheldominerende læsioner udviser posteriore forstærkning. Associerede forkalkninger kan ses hos ca. 10 % og er bedre karakteriseret ved mammografi.1 Der kan ses en ekkogen rand eller pseudokapsel, der omgiver massen, som følge af kompression af det tilstødende bryststroma. Intern vaskularitet ses i op til 80 % på Doppler-billeddannelse (Figur 1B).1 Når billeddannelseskarakteristika ikke er klassiske (f.eks. uregelmæssig form eller utydelige eller mikrolobulerede marginer) bør biopsi overvejes (Figur 4).

MRI

Som ved posteriore karakteristika på ultralyd varierer udseendet af et fibroadenom på MRI baseret på hyaliniseringen af massen. Hyaliniserede eller sklerotiske fibroadenomer fremstår T2 hypointense. I modsætning hertil er cellulære eller myxoide fibroadenomer hyperintense på T2 og hypointense på T1-vægtede sekvenser (Figur 5A-B). Fibroadenomer viser variable forstærkningsmønstre. Myxoide fibroadenomer viser hurtig homogen kontrastforstærkning, mens sklerotiske fibroadenomer viser ringe eller ingen forstærkning. Typiske fibroadenomer følger type 1-kinetik for forstærkning: hurtige indledende og vedvarende forsinkede faser (figur 5C). Fibroadenomer kan imidlertid have et dynamisk kontrastforstærkningsmønster, der tyder på malignitet i op til en tredjedel af tilfældene.7 Klassiske fibroadenomer vil have mørke fibrøse indre septationer (Figur 5D). Disse ikke-forstærkende septationer ses i 40 % til 60 % af fibroadenomer.1 Selv om de tyder på fibroadenom, er disse septationer uspecifikke, og andre billeddannelseskarakteristika og kliniske faktorer skal tages i betragtning.

Differentielle overvejelser og atypiske billeddannelsespræsentationer

Varianter af fibroadenom er vigtige at overveje, da deres behandling adskiller sig en smule fra typiske fibroadenomer. Et juvenilt fibroadenom er en variant, der primært ses i ungdomsårene. Bortset fra patientens alder, større størrelse og karakteristisk hurtig vækst (Figur 6) kan disse masser ikke adskilles fra typiske fibroadenomer ved billeddannelse. Ved patologi adskilles de ved den øgede stromale hypercellularitet af juvenile fibroadenomer.1 I modsætning til typiske fibroadenomer behandles de normalt med excision på grund af den hurtige vækst og større størrelse.

En anden variant er et komplekst fibroadenom. Selv om disse ikke kan skelnes fuldstændigt fra fibroadenom på billeddannelse, omfatter sonografiske træk, der tyder på et komplekst fibroadenom, intern heterogenitet, cyster og punktformede ekkogene foci. Det er vigtigt at være opmærksom på disse træk, da deres tilstedeværelse kan motivere biopsi i stedet for rutinemæssig opfølgning. Ved biopsi kan komplekse fibroadenomer vise cyster, skleroserende adenose, epitheliale forkalkninger eller papillære apokrine forandringer.1 Diagnosen af et komplekst fibroadenom har været forbundet med en øget risiko for invasiv brystkræft for begge bryster. Dupont et al viste, at den relative risiko for invasiv brystkræft er 3,10 gange højere for kvinder med komplekse fibroadenomer sammenlignet med 2,17 gange højere for patienter med typiske fibroadenomer.8 En nyere undersøgelse udført af Nassar et al. viste imidlertid, at komplekse fibroadenomer ikke giver øget risiko for brystkræft ud over den risiko, der er forbundet med de etablerede histologiske karakteristika, og at de bør behandles på grundlag af de tilknyttede histologiske fund.9

En anden vigtig differentiering er den mellem fibroadenom og phyllodes-tumor, en anden fibroepithelial læsion i brystet. I modsætning til fibroadenomer kan phyllodetumorer, selv om de er sjældne, have et lokalt aggressivt eller ærlig talt malignt potentiale og bør behandles kirurgisk.10 Differentieringen mellem de to er således klinisk vigtig. Fibroadenom og phyllodetumor har mange fælles billeddannelsesfund, og det er vanskeligt at skelne dem fra hinanden på alle billeddannelsesmodaliteter af brystet (Figur 7A). Tilstedeværelsen af intralesionale spalter og cystiske rum på ultralyd kan favorisere phyllodetumor (Figur 7B)11 , men disse træk er ikke fundet pålideligt anvendelige til differentiering. I en undersøgelse af MRI-differentiering af disse læsioner blev der fundet en ikke-signifikant forskel i heterogen indre struktur og ikke-forstærkende septationer, idet phyllodetumorer oftere viste disse træk end fibroadenomer, der blev bekræftet ved biopsi.7 På trods af disse subtile forskelle fandt undersøgelsen i sidste ende, at phyllodetumorer og fibroadenomer ikke kan differentieres præcist på bryst-MRI. Diagnosen kompliceres yderligere af en lignende klinisk præsentation; phyllodetumorer har dog tendens til at blive diagnosticeret senere i livet sammenlignet med fibroadenomer, med en medianalder ved præsentation på 42-45 år.12,13

Ud over phyllodetumorer overlapper billeddannelsestræk af fibroadenom også med andre fibroepithellæsioner, herunder tubulært adenom og laktationsaddenom. Tubulære adenomer er sjældne og findes primært hos yngre kvinder. Tubulære adenomer kan have et varieret udseende i forhold til patientens alder. Hos yngre patienter fremstår de som en ikke-kalcificeret, afgrænset, solid masse, svarende til et fibroadenom (Figur 8). Hos ældre patienter kan de fremstå som mistænkelige, uregelmæssige masser med mikrokalcifikeringer, der kræver kernebiopsi, selv om dette er mindre almindeligt.14

Laktationsadenomer er en almindelig fast brystmasse, der diagnosticeres under graviditet, og som menes at opstå på grund af de fysiologiske ændringer, der sker under graviditet og amning. Nogle betragter denne masse som en variant af fibroadenom, tubulært adenom eller lobulær hyperplasi, der har undergået histologiske ændringer som følge af den fysiologiske tilstand, der er induceret af graviditeten (Figur 9).3 De fremstår på ultralyd som ovale, afgrænsede, homogene, hypoekkoiske til isoeekkoiske masser, der ikke kan skelnes fra fibroadenomer. De kan have hyperechoiske områder, der repræsenterer inspireret mælk, og posterior forstærkning sekundært til væskekomponenten, hvilket kan tjene som nyttige diagnostiske tegn på ultralyd.1,3 På mammografi kan de have radiolucente områder, der repræsenterer mælkens fedtindhold sekundært til laktationel hyperplasi. Sjældent kan laktationsadenomer fremstå mistænkelige på ultralyd med uregelmæssige konturer og posterior akustisk skygge.3 Laktationsadenomer kræver vævsprøvetagning eller tæt overvågning med vævsprøvetagning foretrukket, når billeddannelsen er atypisk; der er dog en lille risiko for mælkefistel efter kernebiopsi.

Mens det er vanskeligt at skelne mellem de forskellige benigne fibroepithellæsioner på billeddannelse, kan det også være en udfordring at skelne mellem fibroadenomer og maligne masserne. Ultralydsstræk af BRCA-associerede brystkræftformer kan ligne en benign masse, f.eks. et fibroadenom. BRCA-associeret brystkræft kan fremstå som en rund, afgrænset, hypoekkoisk og homogen masse med øget gennemtræk (Figur 10A-B).15 Kendskab til patientens personlige og familiemæssige historie og BRCA-status, hvis den er testet, er afgørende for at bestemme håndteringen af en masse på mammografi, ultralyd eller MRT. Det, der kan ligne et klassisk fibroadenom hos en patient med gennemsnitlig risiko, kan være en brystkræft hos en BRCA-positiv eller anden højrisikopatient (Figur 10C-F). Det er således lettere at foretage biopsi end periodisk opfølgning med billeddannelse for benigne eller sandsynligvis benigne masser hos højrisikopatienter på grund af deres øgede livstidsrisiko for at udvikle brystkræft.

MRI, som er en af de vigtigste screeningsmetoder i den BRCA-positive befolkning på grund af dens følsomhed, kan ikke pålideligt skelne benigne enheder fra malignitet. F.eks. kan fibroadenomer have et dynamisk kontrastforstærkningsmønster, der tyder på malignitet i op til en tredjedel af tilfældene.7 Desuden efterligner mucinøst karcinom, som typisk er T2 hyperintensivt, ofte en sandsynligvis benign læsion.7 Kræft af høj grad kan have omskrevne marginer, et typisk benignt træk, på grund af hurtige cellevæksthastigheder, der giver minimal tid til de reaktive parenkymforandringer, der bidrager til udseendet af en morfologisk malign, spiculeret masse.

Brystspecifik gamma-billeddannelse (BSGI) og dens forgænger scintimammografi er andre modaliteter, der primært anvendes som supplerende screeningsredskaber hos kvinder med høj risiko. Når BSGI anvendes sammen med mammografi til screening for brystkræft hos kvinder med øget risiko og med tætte bryster, forbedrer BSGI signifikant sensitiviteten og den positive prædiktive værdi. BSGI øger også antallet af påviste brystkræftformer, da det har vist sig at kunne påvise mammografisk okkult brystkræft.16 BSGI anvender radiotracerstoffet Tc-99m sestamibi til at identificere fysiologiske forskelle mellem malignt og normalt brystvæv.16 Focalt øget radiotraceroptagelse er kendetegnende for malignitet på BSGI (figur 11). Fibroadenomer kan imidlertid udgøre et diagnostisk dilemma. Mens de generelt er “kolde” på BSGI (figur 12), kan fibroadenomer og andre godartede brystsygdomme forekomme “varme” med øget radiotraceroptagelse i forhold til baggrunden (figur 13), svarende til andre funktionelle modaliteter, såsom MRI og CEDM. Faktisk betragtes fibroadenomer, fibrocystisk sygdom og inflammatoriske læsioner som velkendte årsager til falsk-positiv Tc-99m sestamibi-optagelse. I disse tilfælde kan dobbeltfasebilleddannelse i BSGI hjælpe med at skelne mellem benigne og maligne læsioner baseret på den antagelse, at Tc-99m sestamibi-optagelse fra kræftceller kan fortsætte på forsinkede billeder sammenlignet med benigne tilstande17 . En nyere undersøgelse viste, at i 11 falsk positive tilfælde viste 9 patienter tracerudvaskning en time efter tracerinjektion, hvilket understøtter denne opfattelse.17

Behandlingsmuligheder for fibroadenom

Hvis der er klassiske træk ved fibroadenom, kan læsionen følges ved billeddannelse hver 6. måned i 2 år (eller efter 6, 12 og 24 måneder) uden kernebiopsi. Der er en voksende mængde dokumentation, der viser, at periodisk billedovervågning er en sikker behandlingsmulighed for sandsynlige fibroadenomer. En undersøgelse om langtidsopfølgning udført af Gordon et al. rapporterede, at fibroadenomer kan følges sikkert med volumenvækstrater på op til 16 % om måneden for patienter < 50 år og op til 13 % om måneden hos dem > 50 år.18 Denne undersøgelse fastslog, at den acceptable gennemsnitlige ændring i størrelse for alle aldre svarede til en stigning på 20 % i alle 3 dimensioner i en 6-måneders periode.18 Hvis der observeres > 20% vækst i opfølgningsperioden, bør der foretages biopsi.

Valg af biopsi af et sandsynligt fibroadenom er praksis- og patientspecifikt. Patientens personlige historie, familiehistorie og alder tages i betragtning sammen med billeddannende træk ved massen, når der træffes beslutning om biopsi. Hvis der er andre billeddannende træk end de klassiske træk, eller hvis den kliniske præsentation giver anledning til bekymring for malignitet eller en phyllodes-tumor (hurtig vækst, ny præsentation efter overgangsalderen osv.), anbefales en biopsi. Fibroadenomer med epithelafvigelser fundet ved kernebiopsi kræver kirurgisk excision, selv om forekomst af malignitet i eller ved siden af et fibroadenom, der er biopsibevist, er sjældent.19 Fibroadenomer uden epithelafvigelser diagnosticeret ved kernebiopsi kræver ingen specifik opfølgning og kan lades i fred, hvis de er asymptomatiske. For symptomatiske patienter, der ønsker en endelig behandling af et fibroadenom, omfatter mulighederne kirurgisk excision eller minimalt invasive teknikker, såsom ablative procedurer og vakuumassisteret kernebiopsi. Generelt sendes kvinder med fibroadenomer, der måler > 3 cm, til kirurgisk konsultation.

Kirurgisk ekscision

Kirurgisk ekscision er den mest anvendte strategi til definitiv behandling af et fibroadenom. Ca. 500.000 fibroadenomer behandles hvert år ved kirurgisk excision.20 Kirurgi er den bedste løsning for en symptomatisk kvinde, og en konsultation bør overvejes. Kæmpe fibroadenomer, også kendt som juvenile fibroadenomer, kræver kirurgisk excision på grund af tilknyttede komplikationer, herunder brystforvrængning, potentiale for psykologisk skade og hurtig forstørrelse, der kan forårsage venøs overbelastning, kirtelforvrængning, tryknekrose og ulceration.20 Mens kirurgi giver mulighed for fuldstændig resektion, er der risici forbundet med generel anæstesi samt et større potentiale for dårlige kosmetiske resultater, der kræver en yderligere rekonstruktiv kirurgi. I betragtning af fibroadenomers ikke-maligne karakter bør et vigtigt behandlingsmål være kosmesis. En undersøgelse foretaget af Cochrane et al. viste, at de bedste kosmetiske resultater og den højeste patienttilfredshed blev opnået, når < 10 % af brystvolumen blev fjernet.21 Man har forsøgt at anvende minimalt invasive kirurgiske teknikker som f.eks. endoskopisk lumpektomi for at forbedre kosmeset. Ved denne procedure foretages 3 små snit i midten af aksillærlinien, der indsættes en trokar i tumorområdet, og der insuffleres kuldioxidgas i brystvæggen for at lette adgangen til tumoren. Tumoren dissekeres derefter og udtages, enten intakt eller i stykker afhængigt af den oprindelige størrelse, med en prøveudtagningspose.20 Endoskopisk fjernelse ved denne extramammære tilgang er blevet foreslået som den bedste mulighed for benigne brysttumorer, såsom fibroadenomer, i betragtning af patientpopulationens unge alder og de fremragende kosmetiske resultater.22 Ikke desto mindre er åben excision stadig mere almindelig. Der gøres også en indsats for at forbedre kosmoset ved åben brystbevarende kirurgi ved at lave snit i circumareolarregionen eller i inframammary crease.20

Minimalt invasive teknikker

Ud over de minimalt invasive kirurgiske tilgange er der også blevet anvendt minimalt invasive kontorbaserede procedurer til behandling af fibroadenom. Kontorbaserede teknikker, der udføres under lokalbedøvelse, mangler de risici, der er forbundet med generel anæstesi, og er relativt smertefri sammenlignet med åben kirurgi. De lover også bedre kosmetiske resultater med lidt eller intet vævstab under perkutane ablative teknikker. Kontorbaserede procedurer er også mere omkostningseffektive. Kirurgiske teknikker har dog den fordel, at de giver mulighed for yderligere patologisk analyse efter fjernelse.

Vakuumassisteret brystbiopsi – Små (< 2 til 3 cm) fibroadenomer kan fjernes under billedstyring ved hjælp af et vakuumassisteret apparat, svarende til det, der anvendes til vakuumassisteret kernenålsbiopsi. Der udtages flere prøver med nålen, indtil massen synes helt fjernet. Komplet excision er ikke garanteret, og der kan opstå blødninger og hæmatomer på grund af de mange prøver, der kræves til fjernelse, især når fibroadenomer er > 2 cm. Hæmatomdannelse forekommer med en rate på 0 % til 13 %.20 Fjernelse af læsionen varierer fra 22 % til 98 % afhængigt af kvaliteten af billeddannelsesteknikken, nålens tykkelse og læsionens oprindelige størrelse.20 Denne teknik anvendes ikke til maligne læsioner på grund af risikoen for ufuldstændig fjernelse. På trods af ufuldstændig fjernelse og den deraf følgende risiko for recidiv rapporterer patienterne stor tilfredshed med proceduren og foretrækker den frem for kirurgisk excision.2 American Society of Breast Surgeons (ASBrS) støtter ultralydsstyret perkutan excision af fibroadenomer i deres erklæring fra 2008 som en sikker, effektiv og veltolereret procedure med minimale omkostninger, lav morbiditet og ønskværdige kosmetiske resultater.

Perkutan ultralydsstyret kryoablation-Perkutan kryoablation er en FDA-godkendt ikke-kirurgisk mulighed for patienter, der ønsker en definitiv, minimalt invasiv behandling af et fibroadenom. Kryoablation er også godkendt af ASBrS i deres erklæring fra 2008 som en sikker og effektiv behandling af fibroadenom. Der foretages en omhyggelig udvælgelse af patienter ved hjælp af ASBrS-kriterierne for kryoablation af fibroadenom, herunder behovet for synlighed ved ultralyd, definitiv histologisk bekræftelse med kernebiopsi og en størrelse < 4 cm. Selv om det er en velaccepteret behandlingsmulighed i det medicinske samfund, er kryoablation ikke meget udbredt, da mange forsikringsselskaber kategoriserer den som forsøgsbehandling.

Kryoablationssystemer anvender en kølegas under tryk inde i en afskærmet sonde til at fryse det tilstødende væv. Rigtige gasser ændrer temperatur i forhold til trykket, når de tvinges gennem en ventil, og varmeudveksling med omgivelserne forhindres. Dette princip er kendt som Joule-Thomson-effekten eller throttling-processen og er grundlaget for kryoablationssystemer. Temperaturændringens størrelse og retning afhænger af en gasses Joule-Thomson-koefficient, som angiver hastigheden af temperaturændringen i forhold til trykket. Nitrogen- eller argongas anvendes oftest i kryoablationssystemer på grund af deres gunstige koefficienter.

Under proceduren føres en 9- eller 10-gauge kryoablationssonde ind i midten af brysttumoren under sonografisk vejledning i realtid efter indgivelse af lokalbedøvelse. Højtryksgas presses gennem det midterste kammer i sonden med to kamre. Ved spidsen af sonden kommer gassen ind i ekspansionskammeret, hvor trykket falder og gassen afkøles. Den kolde gas absorberer varmeenergi fra det omgivende væv via ledning, hvilket sænker vævstemperaturen og fryser det tilstødende væv, hvorved der dannes en “iskugle” (figur 14). Vævetemperaturen er koldest i nærheden af sonden og når op på -140 °C til -160 °C, og den stiger med stigende afstand fra sonden. Den synlige kant af iskuglen repræsenterer 0 °C isotermen, som ikke er dødelig for vævet. Den dødelige isoterm er ikke synlig. Den er typisk placeret mindst 5 mm centralt i forhold til den ydre kant, med letale temperaturer på -20 °C til -40 °C afhængigt af vævstypen.23 For effektiv behandling skal den letale zone dække hele mållæsionen med en ablationsmargin på mindst 5 mm. Diameteren af “iskuglen” bestemmes af gasstrømmen, og længden af “iskuglen” bestemmes af længden af den uisolerede sonde. Om nødvendigt kan der anvendes flere sonder for at øge den dødelige zone. Der skal tages forholdsregler for at sikre, at “iskuglen” ikke strækker sig til at omfatte andre strukturer. I et forsøg med kryoablation af brystkræft blev det krævet, at massen var > 5 mm dyb til huden og brystvorten.24 I praksis findes der imidlertid ingen officielle kriterier, der definerer en acceptabel afstand til andre strukturer. Teknikker, såsom indsprøjtning af saltvand for at skabe en buffer mellem massen/behandlingsområdet og huden, kan være med til at forhindre utilsigtet skade.

Kryoablationsproceduren består af en fryse-tø-fryse-fryse-cyklus og kan tage op til 25 minutter afhængigt af tumorstørrelsen. Denne cyklus ødelægger tumorceller gennem direkte celleskader og -død, vaskulær skade og iskæmi og indirekte immunologiske mekanismer.25 Under nedfrysningen dannes der intracellulær, ekstracellulær og intravaskulær is. Intracellulær is forårsager poredannelse i cellevæggen. Ekstracellulær is mindsker det ekstracellulære frie vand og øger den ekstracellulære osmolaritet. Som følge heraf forlader vand det intracellulære rum og forårsager celleskrumpning og dehydrering.

Ved optøning smelter ekstracellulær is før intracellulær is, hvilket medfører øget frit ekstracellulært vand. Endothelskader forårsaget af intravaskulær is øger den vaskulære permeabilitet og bidrager til øget ekstracellulært vand og nedsat ekstracellulær osmolaritet. Osmotiske gradienter tvinger vand ind i cellerne under optøning, hvilket får cellerne til at svulme op og sprænges, hvilket fører til celleskader og celledød.25 Den forsinkede immunrespons fører derefter til absorption af det beskadigede væv, og det tager op til et år, før fibroadenomet og behandlingszonen ikke længere kan spores. Der kræves ingen rutinemæssig opfølgende billeddannelse for patienter efter kryoablation af fibroadenom. Patienterne følges klinisk med fokus på fibroadenomets og behandlingszonens palpabilitet.

Flere undersøgelser har vurderet resultaterne af kryoablation for fibroadenomer. F.eks. fandt Littrup et al. at 89 % af alle fibroadenomer, uafhængigt af den oprindelige størrelse, var ikke-palpable efter 12 måneder.26 Kaufman et al. fandt i 2004, at 75 % af alle fibroadenomer var ikke-palpable efter et år med en patienttilfredshed på 92 %.27 I 2005 påviste Kaufman et al, at 84 % af tidligere palpable fibroadenomer og 94 % af fibroadenomer ≤ 2 cm var ikke-palpable ved en gennemsnitlig opfølgningstid på 2,6 år med en patienttilfredshedsprocent på 97 %.28 De viste også en median volumenreduktion på 99 % af behandlingszonen ved ultralyd i dette opfølgningsinterval.28 Hahn et al viste, at det gennemsnitlige volumen af ablationszonen var reduceret med 75 % efter et år med en patienttilfredshedsrate på 96 %.29 En anden undersøgelse af Golatta et al vurderede resultaterne af kryoablation af fibroadenomer < 3 cm og fandt, at 93 % var ikke-palpable efter et år med en patienttilfredshedsrate på 97 %.30 De rapporterede bivirkninger i disse undersøgelser var mindre, herunder lokale hudforandringer, induration, hæmatom og fortsatte brystsmerter.31, 32

Radiofrekvensablation (RFA)-RFA anvender en højfrekvent elektrisk vekselstrøm, der administreres via en sonde centreret i mållæsionen, i lighed med kryoablation. Den elektriske strøm opvarmer vandmolekyler i det tilstødende væv og forårsager koagulation. Vandmolekyler er mere udbredt i neoplastisk væv sammenlignet med sundt omkringliggende væv.32 Desuden er neoplastiske kar unormale og mere modtagelige for de koagulerende virkninger sammenlignet med sunde kar i forhold til sundt karvæv. Disse karakteristika medfører tilsammen en foretrukken ablation af unormalt væv. Ved RFA kræves der en vævsmargin på 1 cm omkring læsionen, hvilket begrænser brugen af RFA til læsioner nær huden, brystvæggen eller brystimplantater.32 Det meste litteratur vedrørende RFA er centreret omkring brystkarcinom, og mange anser det for at være den mest lovende ablationsmodalitet til brystkræft med gode langtidsresultater.33 Undersøgelser, der undersøger RFA til fibroadenom, er begrænsede.32 Små undersøgelser har dog vist succes. Teh et al rapporterede om RFA-behandling af 2 patienter med fibroadenom, som begge havde fuldstændig klinisk og teknisk succes ved 6 måneders opfølgning.34 Der er behov for yderligere undersøgelser for bedre at afgrænse RFA’s rolle i behandlingen af fibroadenom.

Laserablation-I laserablation indsættes en tynd fiber perkutant under enten ultralyds- eller MRI-vejledning. Via fiberen afgives lav effekt laserlysenergi, som opvarmer det omgivende væv. Tumornekrosen afhænger af eksponeringstiden og vævstemperaturen.31 Vævetemperaturerne kan følges ved MR-termometri eller med interne temperaturmonitorer.32 Nekrosenes område og form er vanskelig at forudsige på grund af biologisk variabilitet, forkullning af fiberspidsen og ændrede optiske og termiske egenskaber af vævet under laserfotokoagulationen.31 Kun få undersøgelser har anvendt denne teknik til behandling af fibroadenomer. Selv om denne teknik kan prale af hurtige behandlingstider og succesrater, der er sammenlignelige med kryoablation af fibroadenomer i de få gennemførte undersøgelser, var der hyppigere komplikationer, navnlig hudbrud og smerter.31 Som følge heraf er den ikke udbredt i klinisk praksis.

High-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU)-Dette er en relativt ny, fuldstændig ikke-invasiv ablativ teknik, hvor en ultralydsstråle, der genereres af en piezoelektrisk transducer, fokuseres på målvævet under enten MRI-vejledning (MRgFUS) eller ultralydsvejledning.31,32 Ultralydsstrålen forplanter sig gennem vævet som en højenergitrykbølge, der opvarmer målvævet til 60-95 °C og forårsager proteinnaturering og koagulativ nekrose uden at påvirke det omkringliggende sunde væv.31 Denne teknik har vist sig at være en succes i behandling af brystkræft, og der er kliniske fase II-forsøg i gang.32 HIFU er også ved at blive undersøgt som behandling af fibroadenom. Hynynynen et al. behandlede 11 fibroadenomer med MRgFUS og havde en teknisk succes på 72 %, defineret som delvis eller fuldstændig nonenhancement på opfølgende MRI.35 En yderligere undersøgelse af Kovatcheva et al. viste en volumenreduktion på 72,5 % ved en 12-måneders opfølgning.36 Andre undersøgelser er i gang, og der er behov for yderligere patientopfølgning. Selv om det er lovende, er der behov for mere forskning i anvendelsen af denne teknik til fibroadenom.

Konklusion

Fibroadenomer er almindelige brystmasser, især hos kvinder under 30 år. De billeddannende træk ved fibroadenom overlapper med flere andre godartede og ondartede brystmasser. Som sådan udgør fibroadenomer en stor del af brystbiopsierne. Cosmesis er en central bekymring ved behandling af fibroadenomer i betragtning af deres benignitet og patientpopulation. Åben kirurgisk excision er fortsat det mest almindelige behandlingsvalg. Imidlertid er flere minimalt invasive teknikker, især ultralydsvejledt perkutan kryoablation, blevet anvendt til effektiv behandling af fibroadenom med forbedrede kosmetiske resultater samt andre fordele, herunder omkostningseffektivitet, manglende risiko for generel anæstesi og øget patientkomfort.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
3. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
4. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologisk evaluering af brystlidelser i forbindelse med graviditet og amning. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
5. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
6. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
7. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Dagens tilfælde af billeddannelse af brysterne. Radiographics 1998;18:243-245.
8. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiering af phyllodes brysttumorer fra fibroadenomer på MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
9. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Langtidsrisiko for brystkræft hos kvinder med fibroadenom. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm19940707073310103.
10. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Komplekse fibroadenomer og brystkræftrisiko: En Mayo Clinic benign brystsygdomskohorteundersøgelse. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
11. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primær behandling af cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
12. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma versus phyllodes tumor: skelnefaktorer hos patienter diagnosticeret med fibroepitheliale læsioner efter en kernenålsbiopsi. diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
13. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
14. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. Den beskrivende epidemiologi af maligne cystosarcoma phyllodes-tumorer i brystet. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
15. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubulære adenomer i brystet: billeddiagnostiske fund med histologisk korrelation. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
16. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-associerede brystkarcinomer fremstår ofte med benigne sonografiske træk. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
17. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Brystspecifik billeddannelse til påvisning af mammografisk okkult brystkræft hos kvinder med øget risiko. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
18. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Diagnostisk ydeevne af brystspecifik gamma-billeddannelse (BSGI) for brystkræft: nytten af dobbeltfasebilleddannelse med 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
19. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
20. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
22. Lakoma A, Kim ES. Minimalt invasiv kirurgisk behandling af godartede brystlæsioner. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
23. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
24. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoskopisk extirpation af benigne brysttumorer ved hjælp af en extramammær tilgang. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
25. Maria T, Georgiades C. Percutaneous cryoablation for renal cell carcinoma. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
26. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancers in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Paper præsenteret ved RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, November 30, 2016; Chicago IL.
27. Erinjeri JP, Clark TW. Kryoablation: virkningsmekanisme og udstyr. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
28. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Kryoterapi til behandling af fibroadenomer i brystet. Radiology 234(1),63-72.
29. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablationsbehandling af godartede brystlæsioner med 12 måneders opfølgning. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
30. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Kontorbaseret kryoablation af fibroadenomer i brystet med langtidsopfølgning. Breast J 2005;11(5):344-350.
31. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultralydsvejledt kryoablation af fibroadenomer. Ultraschall Med (Stuttgart, Tyskland: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Tilgået 6. november 2018.
32. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultralydsvejledt kryoablation af fibroadenom i brystet: et pilotforsøg. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
33. Peek MCL, Ahmed M, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
34. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Perkutan billedstyret ablation af brysttumorer: en oversigt. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
35. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Langtidsresultater for brystkræftpatienter, der er behandlet med radiofrekvensablation. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
36. Teh HS, Tan S M. Radiofrekvensablation – en ny tilgang til perkutan udryddelse af godartede brystknuder. Breast J 2010;16(3):334-336.
37. Hynynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR-billeddannelsesstyret fokuseret ultralydskirurgi af fibroadenomer i brystet: en gennemførlighedsundersøgelse. Radiology 2001;219(1):176-185.
38. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Tilbage til toppen