7 – ORIGINAL ARTIKEL
GENITALIA, FEMALE

Fibrinklæb og syntesen af den vaginale hvælving ved abdominale hysterektomier hos hunkaniner1

Adesivo de fibrina e a síntese da cúpula vaginal após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas

Ari Gonçalves LimaI; Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, Assistant Professor, Department of Surgery, FURG, Rio Grande-RS, Brasilien
IIPhD, Affiliate Professor, Surgical Techniques and Experimental Surgery Division, Department of Surgery, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasilien
IIIPhD, Associate Professor, Head of Department of Surgery, FURG, Rio Grande-RS, Brasilien
IVDimittendstuderende, Santo Amaro University Medical School (UNISA), Sao Paulo-SP, Brasilien
VPhD, associeret professor, afdeling for kirurgiske teknikker og eksperimentel kirurgi, afdeling for kirurgi, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasilien

Korrespondance

ABSTRACT

OMSÆTNING: At undersøge effektiviteten af fibrinlim i sammenligning med polyglycolsyre sutur til at fremme lukningen af kaninens vaginal hvælving, efter abdominal hysterektomi.
METODE: Tyve voksne hunkaniner fra New Zealand blev underkastet abdominal hysterektomi og tilfældigt fordelt på polyglycolsyre sutur (G-PA / n=10) eller fibrinlim lukning af vaginal hvælving (G-FG / n=10). Ved hjælp af røntgenundersøgelse kunne man konstatere, om der var tale om en afbrydelse af vaginale suturer eller om fistler til urinblæren eller rektum. Videovaginoskopiundersøgelse gjorde det muligt at identificere tilstedeværelsen af celluliter, abscesdannelse, vævsgranulation eller granulomer. Vaginalmanchettens sprængningsprøvning gjorde det muligt at identificere luftbobler og optegnelser over brudtryk. Histologiske snit farvet med Picrosirius rødt gjorde det muligt at måle helingen af fibrøst væv.
RESULTATER: Ved videovaginoskopi blev der identificeret en signifikant forskel (Fisher Test p<0,3142) i granulationsvæv hos dyrene med G-PA (40 %) i forhold til G-FG (20 %). Bruttoinspektionen viste det samme forhold i forekomsten af granulationsvæv (Fisher-test p< 0,1749) med G-PA (50 %) og G-FB (20 %). Den viscerale adhæsion til såret i vaginalhvælvingen var statistisk signifikant (Fisher-test p< 0,1749) med G-PA (50 %) og G-FG (20 %). Brudtrykket (mm Hg) ved sprængningsprøven var ens (p<0,0421) hos dyrene med G-PA (61,5±19,3) og G-FG (72,5±21,9). Kollagenmatrixen af hvælvingssårheling var ens (p< 0,0231) mellem G-PA (31,63±15) og G-FG (23,2±13,2).
KONKLUSION: Lukning af vaginalhvælvet ved hjælp af fibrinlim er en sikker og pålidelig procedure efter abdominal hysterektomi i hunkanin-modellen.

Søgte ord: Hysterektomi. Fibrin vævsklæbemiddel. Vagina. Kaniner.

RESUMO

OMRÅDE: At undersøge virkningen af fibrinvævsklæb og sutur med polyglycolsyre tråd til at fremme lukning af vaginal kuppel hos hunkaniner efter abdominal hysterektomi.
METODER: Tyve voksne newzealandske hunkaniner gennemgik en abdominal hysterektomi og blev tildelt suturering af den vaginale kuppel med polyglycolsyre tråd (G-PA / n=10) eller fibrinlim (G-FG / n=10). Der blev foretaget en radiologisk undersøgelse for at identificere blære- eller rektal dehiscens eller fistler. Der blev foretaget videovaginoskopi for at identificere tilstedeværelsen af sekreter, abscesser, granulationsvæv eller granulom af fremmedlegemetypen. Der blev udført en vandforseglet sprængtrykstest in vitro for at identificere suturens gennemtrængelighed. Arvæv blev undersøgt ved farvning med picrosiriusrødt for at måle fibrotisk væv.
RESULTATER: Videovaginoskopi viste en signifikant forskel (Fisher’s test p<0,3142) i granulationsvæv i G-PA-gruppen (40 %) i forhold til G-FG-gruppen (20 %). Makroskopisk analyse viste det samme forhold til granulationsvæv (Fisher’s Test p< 0,1749) med G-PA (50 %) og G-FB (20 %). Visceral adhærens til den vaginale kuppel var statistisk signifikant (Fisher’s Test p< 0,1749) med G-PA (50 %) og G-FG (20 %). Sprængningstrykket (mmHg) var ens (p<0,0421) hos dyr i G-PA- (61,5±19,3) og G-FG- (72,5±21,9) grupperne. Den kollagene matrix i arvævet havde lignende resultater (p< 0,0231) mellem G-PA (31,63±15) og G-FG (23,2±13,2).
KONKLUSION: Lukning af vaginal kuppel ved hjælp af fibrinlim er en sikker og pålidelig procedure efter abdominal hysterektomi hos hunkaniner.

Deskriptorer: Hysterektomi. Adesivo Tecidual de Fibrina. Vagina. Coelhos.

Indledning

Hysterektomi er et bredt kirurgisk indgreb og udføres hos 20 til 30 % af kvinderne indtil det 6. livsårti. I USA foretages der hvert år ca. 600 000 hysterektomier1,2. I Brasilien rapporterede SUS (den offentlige sundhedstjeneste i Brasilien) om 65 569 hysterektomier3.

Men selv om dødeligheden er på ca. 3 %, kan den postoperative morbiditet nå op på 42,8 %4. Vaginal purulent5,6 eller hæmoragisk udflåd7,8, perineale smerter eller underlivssmerter9, urineringsklager10, dyspareunia eller postcoital spotting5,10 var hyppige symptomer. Disse symptomer var forbundet med problemer med vaginalmanchetten, herunder blødning9 , hæmatom7,11 , cellulitis9,12 , abscesdannelse9 , vævsgranulation9,13 , granulation9,13 , granulom9,13 eller viscerale adhæsioner til vaginalhvælvet14. Disse komplikationer kan være forbundet med teknikken (åben eller lukket vaginalmanchet) eller med typen af vaginalmanchettens sutur15.

Idealt set bør en passende kirurgisk behandling af vaginalmanchetten være teknisk enkel, minimere risikoen for infektion, dehiskens og blodtab og reducere hyppigheden af forsinkede komplikationer som f.eks. vævsgranulering16. Suturering af vaginalmanchetten var forbundet med granulationsvæv med almindelig catgut (26 %) eller chromisk catgut (40 %). Den manglende lukketeknik var forbundet med bækkenvisceraadhæsioner (47 %)17.

Fibrinlim er et aktuelt biologisk kirurgisk klæbemiddel, der anvendes i flere organer og væv, herunder i uterus og uterusrør18-21. Det anvendes som et sikkert og pålideligt materiale ved hæmostatiske og suturprocedurer. Som et humant plasmaderivat fremkalder fibrin en mild og forbigående inflammatorisk reaktion og absorberes fuldstændigt i løbet af et par dage. Vi antog, at fibrinlim kan opnå sine gavnlige virkninger på den inflammatoriske heling af vaginalhvælvingen ved at forringe dannelsen af granulationsvæv og med den fordel at forhindre yderligere granulomdannelse.

Så er formålet med denne undersøgelse at undersøge effektiviteten af fibrinlim i sammenligning med polyglycolsyre sutur til at fremme lukningen af kaninens vaginale hvælving, efter abdominal hysterektomi, og at verificere den inflammatoriske grad af respons.

Metoder

Undersøgelsesprotokollen (#971/00) blev godkendt af den institutionelle etiske komité på São Paulo Federal University, São Paulo, Brasilien. Alle procedurer var i overensstemmelse med reglerne i COBEA (den brasilianske komité for dyreforsøg) og retningslinjerne for pasning og brug af forsøgsdyr.

Dyr og grupper

Dyrene blev opstaldet og holdt i dyrefaciliteterne på Rio Grande Federal University (FURG – RS – Brasilien) i overensstemmelse med de relevante retningslinjer. Tyve hunkaniner, 8 måneder gamle, New Zealand albino-kaniner, vægtinterval fra 3,850 t0 4,500g blev tilfældigt fordelt i gruppe polyglycolsyre sutur (G-PA / n=10) og gruppe fibrinlim (G-FG / n=10).

Anæstetisk procedure

Alle kirurgiske procedurer blev udført under generel anæstesi som følgende standardprotokol. Efter seks timers faste for fast føde og fire timer for flydende føde fik dyrene en intramuskulær injektion (2 ml/Kg) af en anæstetisk opløsning af zolazepamklorid (125 mg) og tiletaminklorid (125 mg) i 5 ml destilleret vand (ZoletilTM, Virbac Lab. – São Paulo- Brasilien). Analgesien blev tilvejebragt ved intramuskulær injektion (0,05 mg/Kg) af fentanilcitrat (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brasilien). Lige efter den anæstesiske induktion blev der indgivet en enkelt intramuskulær dosis (200 mg/Kg) af natrium cephalotin (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo Brasilien).

Kirurgisk procedure for abdominal hysterektomi

Dyret blev fikseret i rygliggende stilling og under aseptiske forhold blev der foretaget en median laparotomi. Begge livmoderhornene blev klemt og trukket ud af bughulen for at blotlægge højre og venstre livmoderkar, som alle blev syet og fjernet. Vaginalhvælvingen blev nu klemt, og uterus blev reseceret ved et skalpelincision 0,5 mm væk fra den øverste kant af klemmen (figur 1).

I dyrene i gruppen suturering (G- PA) blev grænserne af de forreste og bageste lag af vaginalhvælvingen lukket med fem afbrudte suturer af polyglicolsyre 3.0 (figur 2).

I dyrene i gruppen fibrin (G- FG) fik grænserne af vaginalhvælvet en forsigtig spredning af 0,25 ml fibrinlim (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brasilien), der fremmer et let klæbelag mellem de forreste og bageste grænser af vaginalhvælvet. Efter syv minutter blev klemmen fjernet (figur 3). Den muskelaponevrotiske bugvæg blev lukket med afbrudt polyglycolisk 3,0-sutur og huden med en enkelt række nylon 4,0-sutur.

Seks ugers opfølgning

I observationsperioden blev det registreret forekomsten af feber, incisionsinfektion eller absces, flydende afføring eller affald af foderet eller drikkevandet. Hver femte dag blev vægten kontrolleret. Når der blev konstateret tegn på alvorlig lidelse, afbrød dyrlægen undersøgelsen, og dyrene blev sendt til aflivning.

Radiografisk undersøgelse

På den 45. dag blev dyrene under bedøvelse underkastet en radiografisk undersøgelse (SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – billedforstærker). En Foley-sonde (10Fr) blev indført i vaginalhulen, og ballonetten blev oppustet med 5 ml destilleret vand, og gennem den anden kanal blev der injiceret 5 ml radiopak opløsning med 0,65 mg megluminjodamin (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brasilien). Røntgenpladerne med en eksponering på 0,0016s gjorde det muligt at identificere vaginale suturer, der er blevet ødelagt, eller fistler til urinblæren eller endetarmen.

Videovaginoskopiundersøgelse

Videovaginoskopi blev udført umiddelbart efter røntgenundersøgelsen og ved hjælp af en optisk StorzTM 5mm/30o koblet til mikrokamera SamsungTM Digital Color CCs-212N, 300 watt Xenon StorzTM -kilde, billedoptagelse og overførsel af billeder via Telecan StorzTM til Sony Color MonitorTM. Vagina blev udvidet med 8 ml saltopløsning, og vaginalrummet blev undersøgt for at identificere tilstedeværelsen af celluliter, abscesdannelse, vævsgranulation eller granulom.

Prøver indsamlet og eutanasi

Et U-formet snit på bugvæggen gav en sikker adgang til bughulen og identifikation af eventuelle adhæsioner. Efter den abdominale bruttoinspektion blev hele vagina forsigtigt resected. Eutanasien blev udført ved intravenøs injektion af kaliumklorid (2 ml) indtil kardio-respirationsstop.

Vaginal cuff burst test

Den in vitro burst test blev udført ved indføring af en tovejs Foley 15Fr sonde, der blev bundet i det vaginale ostium ved den oppustede ballonet. Den anden sondevej blev tilsluttet til en Y-enhed. Den ene gren var forbundet til en 20 ml sprøjte (som blev brugt til at injicere luft), og den anden gren var forbundet til et manometer (Welch Allyn TycosTM – USA) for at måle det intravaginale tryk (mm Hg). Vaginen blev nedsænket i saltopløsning, og trykket blev gradvist øget ved hjælp af luftinjektion, indtil suturen i hvælvingen sprang, hvilket blev identificeret ved, at luftboblerne slap ud. Brudtrykket blev noteret.

Histologisk procedure

Den vaginaprøverne blev fikseret i 10 % formalinopløsning, indlejret i paraffinvoks, og der blev skåret 5 µm snit og farvet med Picrosirius rødt. Der blev foretaget tre tilfældige histologiske snit for alle grupper langs suturlinjen. Den histologiske vurdering blev foretaget af en uafhængig patolog, som ikke havde kendskab til de forsøgsgrupper, som prøverne stammede fra. Billederne blev optaget med et kamera med høj opløsning fra et CARL ZEISS AxilabTM optisk mikroskop. Softwareprogrammet Image Pro Plus version 4.5TM program (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA) blev anvendt til analyse af morfometri-data.

Statistisk analyse

Den statistiske metode repræsenterede de kvalitative variabler ved absolut (n), relativ (%) hyppighed og de kvantitative variabler ved middelværdi, standardafvigelse (sd) og median. Signifikansniveauet 0,05 (α < 5 %) blev vedtaget, og beskrivende niveauer (p) lavere end disse værdier blev betragtet som signifikante.

Resultater

Den kirurgiske proceduretid i G-PA var 22,8 (±3,4) minutter og 24,6(±4,4) minutter i G-FG. Det var ikke statistisk signifikant (Fisher test p<0,023).

Den radiografiske undersøgelse viste, at der slap radiopak opløsning ud i bughulen og dannede et begrænset rum (mindre end 0,5 ml) hos et dyr af G-PA. Denne forekomst på 10 % var ikke statistisk signifikant.

Videovaginoskopien påviste en signifikant forskel (Fisher Test p<0,3142) i granulationsvæv hos dyrene med G-PA (40 %) i forhold til G-FG (20 %). Bruttoinspektionen viste samme forhold i forekomsten af granulationsvæv (Fisher test p< 0,1749) hos G-PA (50%) og G-FB (20%).

Ingen abscesser, cellulitter eller fistler blev identificeret ved videovaginoskopi eller bruttoinspektion.

Forekomsten af viscerale adhæsioner til bugvægssåret var ens i de to grupper uden statistisk forskel (Fisher-test p<0,50) med G-PA (30%) og G-FG (20%). På den anden side var visceral adhæsion til vaginalhvælvingssåret statistisk signifikant (Fisher-test p<0,1749) med g-PA (50%) og G-FG (20%).

In vitro-sprængningstesten (figur 4) viste ingen statistiske forskelle (p<0,0421) hos dyrene med G-PA (61,5±19,3) og G-FG (72,5±21,9).

Kollagenmatrixen i hvælvingssårheling (figur 5) var ens (p< 0,0231) mellem G-PA (31,63±15) og G-FG (23,2±13,2).

Diskussion

En kort gennemgang i de sidste seks år i opmærksomhed på kirurgisk håndtering af vaginal vault efter total abdominal hysterektomi viste kun rapporter i mennesker5-15. Alle disse undersøgelser viser sammenhængen mellem de kirurgiske teknikker til lukning af hvælvingen og postoperative klager. Der blev ikke fundet nogen rapporter, hvor der blev anvendt en dyremodel.

Det vigtigste problem var relateret til to kirurgiske procedurer: åben eller lukning af den vaginale hvælving. Der blev diskuteret hyppigheder af vaginal udflåd5-8, hæmatomer7,11, seksuelle dysfunktioner5,10, viscerale adhæsioner14,16, feber og infektioner9, vaginal granulation9,13,14,16 og forskellige forslag til forbedringer af de kirurgiske teknikker. De forskellige patientprøver og suturmaterialer som de korrelerede procedurer virker som en begrænsende faktor for at nå til enighed.

Vi har hermed foreslået en dyremodel, der har til formål at fremme en standardmodel, som gør det muligt at foretage en rationel og kontrolleret undersøgelse af de mange involverede variabler. I første omgang blev der afprøvet en sammenligning af to lukningsprocedurer.

Den totale abdominale hysterektomi med vaginal lukning af hvælvingen er hyppigere rapporteret end den åbne hvælvingsteknik15,17 , sandsynligvis på grund af den længere operationstid ved den åbne procedure. Denne længere operationstid for den åbne hvælvingsteknik skyldes behovet for både peritoneal afdækning og hæmostatiske suturer omkring den vaginale manchet. I den foreliggende undersøgelse blev peritoneum ikke sutureret i begge grupper, og der blev ikke konstateret nogen signifikante forskelle (Fisher-test p<0,023) på operationstiden med sutur eller klæbemiddel, selv om fibrinlim krævede ca. syv minutter for den samlede polymerisering. De hæmostatiske og klæbende egenskaber ved fibrin gjorde det muligt at forhindre det hæmoragiske tab og samtidig fremme lukningen af hvælvingskanterne.

I den lukkede hvælvingsprocedure er bækkenvæskeansamlingen sandsynligvis resultatet af en blanding af blod, lymfatisk og serøs væske og nekrotisk affald, der samler sig omkring den vaginale hvælving15,22. Den organiske reaktion på suturmaterialet og den iskæmi, der fremkaldes af fortsat eller afbrudt sutur, bør være ansvarlig for den største andel af nekroseaffald. Kirurgisk klæbemiddel som fibrinlim kunne således være en effektiv metode til at fremme lukning af hvælvingen med mindre nekrose samtidig med, at det fremmer hæmostasien. Resultaterne af videovaginoskopi og bruttoinspektion bekræftede, at der var mindre granulationsvæv og mindre inflammatorisk reaktion hos dyrene med fibrinlimlukning.

Indsamlingsprocenten blev rapporteret som et interval fra 34 til 66 % for den lukkede operation og 40 % for den åbne cuff-procedure, og infektionsprocenten var høj ved den åbne procedure23,24. Fraværet af abscesser, celluliter eller fistler i begge grupper bekræftede, at dyremodellen og den kirurgiske teknik var hensigtsmæssig. Kun ét dyr fra suturgruppen viste en fistel med en lille samling af røntgenopløsning på højre side af vaginalhvælvingen.

Den viscerale adhæsion til det abdominale sår var ens for begge grupper, men adhæsionerne til vaginalhvælvingen var signifikant høje i suturgruppen. Fibrin er et biologisk derivat og forbundet med en mindre inflammatorisk reaktion på alle andre væv, hvor blev anvendt. Dette skulle være den vigtigste rolle i den mindre dannelse af adhæsioner.

Som tidligere nævnt er der i de sidste seks år ikke blevet rapporteret om en dyremodel for lukning af livmoderhvælvet. Den dyremodel, der beskrives her, syntes gennemførlig og relevant for yderligere undersøgelser. I det mindste tyder disse resultater på, at fibrin var effektivt til at fremme en lukning af den vaginale hvælving med mindre forekomst af vaginalt udflåd, mindre granulationsvæv og med samme modstandskraft som en afbrudt polyglycolsyre sutur. Proceduren kunne betragtes som en eksperimentel procedure til yderligere forskning i lukning af kvinders livmoderhvælving, primært ved vaginal hysterektomi.

Konklusion

Den vaginale hvælvingslukning ved hjælp af fibrinlim er en sikker og pålidelig procedure efter abdominal hysterektomi i hunkanin-modellen.

1. Kovac SR, Barthan S, Lister M, Tucker L, Bishop M, Das A. Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: application in a resident clinic population. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1521-7.

2. Davies A, Hart R, Magos A, Hadad E, Morris R. Hysterektomi: kirurgisk vej og komplikationer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(2):148-51.

3. Ministério da Saúde. Procedimentos hospitalares do SUS. Tilgængelig i http://www.datasus.gov.br/cgi/sih/pimap.htm (adgang i juni/25/2008).

4. McDonald TW. Hysterektomi: indikationer, typer og alternativer. In: Copeland LJ. Textbook of gynecology. 5ed. Philadelphia: Saunders; 1993. s.779-801.

5. Krogh RA, Rasmussen KL. Vaginal vault væskeansamling efter hysterektomi: hyppighed og klinisk betydning. Ugeskr Laeger. 2006;168(19):1867-70.

6. Janschek EC, Hohlagschwandtner M, Nather A, Schindl M, Joura EA. En undersøgelse af manglende lukning af peritoneum ved vaginal hysterektomi. Arch Gynecol Obstet. 2003;267(4):213-6.

7. Morris EP, El-Toukhy T, Toozs-Hobson P, Hefni MA. Forfining af den kirurgiske teknik til forebyggelse af hæmatomer i hvælvingen efter vaginal hysterektomi. J Obstet Gynaecol. 2001;21(4):379-82.

8. Malinowski A, Molas J, Maciolek-Blewniewska G, Cieslak J. Ændringen af den kirurgiske teknik til incision og lukning af skeden under vaginal hysterektomi på forekomsten af hæmatomer i skeden. Ginekol Pol. 2006;77(2):117-25.

9. Shen CC, Hsu TY, Huang FJ, Roan CJ, Weng HH, Chang HW, Chang SY. Sammenligning af lukning af et og to lag vaginalmanchet og åben vaginalmanchet under laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi. J Am Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(4):474-80.

10. Tunuguntla HS, Gousse AE. Kvindelig seksuel dysfunktion efter vaginal kirurgi: en gennemgang. J Urol. 2006;175(2):439-46.

11. Miskry T, Magos A. Mass closure: en ny teknik til lukning af den vaginale hvælving ved vaginal hysterektomi. BJOG. 2001;108(12):1295-7.

12. Watrowski R, Friebe Z. Contemporary views on perioperative complications and adhaesion formation after vaginal hysterectomy, in relation to peritoneal closure vs. non-closure in combination with open vs. closed vaginal cuff. Ginekol Pol. 2006;77(12):973-9.

13. Tannirandorn Y, Tuchinda K. Vaginal vault granulationer efter total abdominal hysterektomi ved anvendelse af polyglactin til lukning af vault. J Med Assoc Thai. 2001;84(5):693-6.

14. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesionsrelateret tarmobstruktion efter hysterektomi for godartede tilstande. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1162-6.

15. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z, Condrea A, Degani S, Ohel G. Prospektiv randomiseret sammenligning mellem en åben og en lukket vaginal manchet ved abdominal hysterektomi. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(1):29-32.

16 Shen CC, Lu HM, Lu HM, Chang HY. Karakteristika og håndtering af skader på tyktarmen ved laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(1):35-9.

17. Manyonda IT, Welch CR, Macwiney NA. Indflydelse af suturmateriale på vaginal vault granulation efter abdominal hysterektomi. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:608-12.

18. Dunn CG, Goa KC. Fibrin sealant: en gennemgang af dets anvendelse i kirurgi og endoskopi. Drugs. 1999;98:863-86.

19. Rivoire HC, Fagundes DJ, Taha MO, Novo NF, Juliano Y. Esterilizazação tubária com adesivo cirúrgico sintético: estudo experimental. Rev Col Bras Cir. 2003;30:337-43.

20. Bigolin S, Fagundes DJ, Rivoire HC, Fagundes ATN, Simões R, Simões MJ. Hysteroskopisk sterilisation med okklusion af uterusrøret hos får ved hjælp af n-butyl-2-cyanoacrylat-klæbende plaster. Acta Cir Bras. 2007;22(5):401-6.

21. Rivoire HC, Fagundes DJ. Kirurgiske klæbemidler og sterilisation af æggeledere: en eksperimentel undersøgelse. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34:218-27.

22. Toglia MR, Pearlman MD. Bækkenvæskeansamlinger efter hysterektomi og deres relation til febril morbiditet. Obstet Gynecol. 1994;83:766-70.

23. Slavotinek J, Berman L, Berman L, Burch D, Keefe B. Forekomsten og betydningen af akutte bækkenvæskeansamlinger efter hysterektomi. Clin Radiol. 1995;50:322-6.

24. Haines CJ, Shan YO, Hung TW, Chung TK, Leung DH. Sonografisk vurdering af den vaginale hvælving efter hysterektomi. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74:220-3.

Korrespondance:
Henri Chaplin Rivoire
Rua Barão de Cotegipe, 682
96200290 Rio Grande – RS Brasilien
Telefon:
Telefon: (55 53)3232-6322
[email protected]

Received: 11. august 2008
Review: 14. oktober 2008
Optagelse: godkendt: 18. november 2008
Interessekonflikter: ingen
Finansiel kilde: Sådan citeres denne artikel
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Fibrinklæb og syntesen af vaginalhvælvingen på hunkaniner ved abdominale hysterektomier. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Feb;24(1). Tilgængelig fra URL: http://www.scielo.br/acb
1 Forskning udført ved Surgical Technique Division, Department of Surgery, Rio Grande Federal University (FURG) og Surgery and Experimentation Pos-Graduate Program, Operative Technique and Experimental Surgery Division, Department of Surgery, Federal University of São Paulo (UNIFESP), Brasilien.