Facialnervens forhold til den kondylære proces: A Cadaveric Study with Implications with Implications for Open Reduction Internal Fixation
Abstract
Introduktion. Den mandibulære kondylus er det mest almindelige sted for mandibulære frakturer. Kirurgisk behandling af kondylære frakturer ved åben reduktion og intern fiksation (ORIF) kræver direkte visualisering af frakturen. Dette projekt havde til formål at undersøge det anatomiske forhold mellem tragus og ansigtsnerven og kondylærprocessen. Materialer og metoder. Der blev anvendt 12 friske hemicadavershoveder. Der blev anvendt en udvidet retromandibulær/præaurikulær tilgang, hvor incisionen var baseret parallelt med den posteriore kant af ramus. Der blev foretaget målinger fra tragus til ansigtsnerven og kondylærprocessen. Resultater. Den temporozygomatiske deling af ansigtsnerven blev mødt under hver tilgang, idet den krydsede underkæben ved kondylærhalsen. Den gennemsnitlige vævsdybde, der adskilte facialisnerven fra kondylærhalsen, var 5,5 mm (interval: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Den øverste del af ansigtsnerven krydsede i gennemsnit 2,31 cm (SD 0,10 cm) den bageste grænse af den kondylære procession anterior for tragus. Konklusioner. Denne undersøgelse tyder på, at den temporozygomatiske deling af ansigtsnerven vil blive mødt i de fleste tilgange til kondylærprocessen. Da visualiseringen af ansigtsnervens forhold til kondylus ofte er begrænset, bør erkendelsen af, at der i gennemsnit er 5,5 mm væv, der adskiller kondylærprocessen fra nerven, bidrage til at reducere forekomsten af ansigtsnerveskader under dette indgreb.
1. Indledning
Kondylærprocessen er blevet rapporteret som det mest almindelige sted for mandibulære frakturer og tegner sig for 29 % af alle mandibulære frakturer . Kirurgisk behandling af kondylære frakturer ved åben reduktion og intern fiksering (ORIF) kræver, at intern fiksering og anatomisk reduktion gennemføres under direkte visualisering af frakturen. En udfordring ved åben kirurgi ved frakturer i kondylære processer er at navigere i den anatomiske kompleksitet af de tilstødende vitale strukturer, specielt ansigtsnerven.
Flere forfattere har beskrevet ansigtsnervens placering i det præaurikulære område. På trods heraf er en af de mest almindelige komplikationer ved åben reduktion og intern fiksation af subkondylære frakturer fortsat facialisnerveparese og -paralyse.
Det er vores fornemmelse, at den nybegyndende kirurg kan drage fordel af et referencesystem, der gør det muligt at forudsige kritiske anatomiske strukturer. Dette system skal være baseret på anatomiske landemærker, der er (1) let identificerbare, (2) faste i position under indgrebet og (3) uafhængige af patientens position .
Dette projekt havde til formål at beskrive relevante anatomiske forhold for ansigtsnerven i den præaurikulære region og at relatere disse resultater til ORIF-procedurer i den subkondylære region. Specifikt beskriver vi nervens anatomiske forhold til den subkondylære underkæbe og til let palpable topografiske landemærker, såsom tragus. Vi mener, at disse forhold er særligt relevante for den mindre erfarne kirurg, der udfører ORIF for frakturer i kondylære processer.
2. Materialer og metoder
Der blev anvendt tolv hemicadavers hoveder. Der blev anvendt en udvidet præaurikulær/retromandibulær tilgang for at give en bred eksponering af ansigtsnerven og den subkondylære region. Incisionen var baseret parallelt med den posteriore kant af ramus. Når parotidevævet blev fundet, blev der foretaget stump dissektion til facialisnervens grene.
På grund af den lette palpation og faste placering under ORIF af den subkondylære region blev den posteriore apex af tragus og den laterale pol af kondylus anvendt som referencepunkter for målingerne.
Målingerne blev foretaget som følger (figur 1(a)):(1) Dybden af det væv, der adskiller ansigtsnerven fra den underliggende kondylærhals.(2) Tragus (posterior apex) til kondylus (lateral pol).(3)Tragus (posterior apex) til det punkt, hvor ansigtsnerven krydsede den bageste grænse af kondylærhalsen.(4)Tragus (posterior apex) til pes anserinus.Alle dissektioner blev udført af en af to forfattere (H. P. Barham eller A. M. Terella). Målingerne blev foretaget af en af forfatterne og verificeret uafhængigt af den anden.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Resultater
Den temporozygomatiske (øvre) division af ansigtsnerven blev mødt under hver af vores dissektioner til den subkondylære region. Denne deling af ansigtsnerven udgik konsekvent fra posterior og medial til kondylærhalsen og bevægede sig i et skråt plan. I alle tilfælde krydsede denne deling underkæben ved den kondylære hals. Den gennemsnitlige dybde fra ansigtsnerven til den underliggende kondylærhals var 5,5 mm (standardafvigelse: 1,2 mm).
Den gennemsnitlige afstand fra tragus (posterior apex) til kondylus (lateral pol) var 2,20 cm (standardafvigelse: 0,04 cm), fra tragus (posterior apex) til det punkt, hvor ansigtsnerven krydsede den posteriore grænse af kondylærhalsen, var den 2,31 cm (standardafvigelse: 0,04 cm).10 cm), og fra tragus til pes anserinus var den 2,25 cm (standardafvigelse: 0,10 cm) (Figur 1(b)).
4. Diskussion
En åben tilgang til behandling af kondylære frakturer er blevet stadig mere almindelig, og der er beskrevet flere kirurgiske snit, herunder præaurikulært, rhytidectomi, retromandibulært, submandibulært og postaurikulært snit. En potentiel og ødelæggende komplikation ved ORIF i denne region er ansigtslammelse eller paralyse. Den rapporterede forekomst af facialisparese varierer meget, med en rapporteret forekomst på 0 % ved anvendelse af en høj submandibulær tilgang til så højt som 30 % ved en retromandibulær tilgang (tabel 1). Vores resultater støtter de tidligere forfattere, der antyder, at den temporozygomatiske deling af facialisnerven har et intimt anatomisk forhold til kondylærprocessen. Vi forsøger at udvide dette arbejde ved at fremhæve den dybde af væv, der adskiller nerven fra den underliggende kondylærproces. Når man nærmer sig den kondylære region fra en retromandibulær tilgang eller en præaurikulær tilgang, er visualiseringen af forholdet mellem facialisnerven og kondylus begrænset, og der kræves ofte en moderat stærk retraktion for at opnå et passende synsfelt og arbejdsrum til osteosyntese. Selv om den temporozygomatiske (øvre) deling af facialisnerven ikke bør påtræffes ved submandibulær eller høj submandibulær tilgang, er nerven tilbagetrukket lateralt og let strækkes, når man forsøger at opnå et tilstrækkeligt arbejdsrum og optisk felt. I gennemsnit er der kun 5,5 mm væv, der adskiller kondylærprocessen fra nerven. Kirurgen skal være opmærksom på, at blind og aggressiv lateral eller overordnet retraktion af overliggende blødt væv i dette område let kan resultere i strækskader og neuropraxis. Forståelse af dette tætte forhold skulle kunne bidrage til at reducere forekomsten af ansigtsnerven under ORIF af kondylærregionen.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dertil kommer, at ansigtsnervens pes anserinus i gennemsnit var placeret ca. 2,25 cm anterior-inferior for tragus, mens ansigtsnerven krydsede den bageste grænse af underkæben i gennemsnit 2,31 cm anterior-inferior for tragus. Målingerne og forholdet mellem ansigtsnerven fra denne undersøgelse bør gøre det muligt at vurdere nervens position ved hjælp af tragus og den palperede bagkant af underkæben.
Det er vores opfattelse, at brugen af et palperbart landmærke er af størst nytte for den nybegynder kirurg, der har mindre erfaring i dette område. Teknikker og målinger til forudsigelse af nervens placering er kun skøn og kan ikke erstatte behovet for præcis anatomisk forståelse og forsigtig dissektion i kondylærregionen. Endvidere skal de fortolkes under hensyntagen til den iboende, veldokumenterede anatomiske variation af ansigtsnerven.
Flere undersøgelser har påvist effektiviteten af teknikker til lokalisering af ansigtsnerven, idet de Ru et al.s arbejde er det mest komplette og viser, at det bedste anatomiske landmærke til lokalisering af ansigtsnervenstammen er tympanomastoideusspalten (TMF), som regel inden for 3 mm fra dette landmærke . Disse resultater blev bekræftet af Pather og Osman. Pather og Osman bemærkede imidlertid, at TMF ikke var et ideelt landmærke, fordi den ofte lå bag sternocleidomastoideusmusklens robuste sene, hvilket krævede en kompleks dissektion . Disse teknikker er fremragende til at lokalisere nerven under dissektion, men bidrager ikke til at give et præoperativt skøn over nervens placering i kondylærregionen.
Begrænsninger ved denne undersøgelse omfatter dem, der er fælles for enhver anatomisk undersøgelse af kadavere. Væv, der opereres efter en traumatisk krænkelse, kan undergå forvrængning på grund af ødem eller disruption af blødt væv. Formentlig vil en hævelsesproces øge afstandene mellem strukturer, hvis den er ensartet fordelt, så den ændrer måske ikke kirurgens operationsstrategi væsentligt. Det erkendes endvidere, at selv en omhyggelig anatomisk dissektion kan føre til forvrængning af vævet i vores prøver og dermed påvirke målingerne. Endelig har vores begrænsede stikprøvestørrelse muliggjort beregning af standardafvigelser, men ikke en vurdering af anatomisk variation.
5. Konklusioner
Den temporozygomatiske (øvre) division af ansigtsnerven har et intimt forhold til kondylærprocessen. Det er afgørende for at forstå både nervens forløb og dybden af det væv, der adskiller den fra kondylærhalsen. Tilbagetrækning af blødt væv for at optimere det optiske felt kan let strække nerven, hvilket resulterer i neuropraxis. Forståelse af dette tætte forhold bør bidrage til at reducere forekomsten af ansigtsnerveskader under ORIF af den kondylære region.
Den nybegynder, der er mindre erfaren i den subkondylære region, kan desuden drage fordel af skøn over ansigtsnervens placering ved hjælp af let håndgribelige topografiske landmærker. Vi foreslår, at tragus og kondylens laterale pol kan tjene denne funktion.
Ethisk godkendelse
Denne undersøgelse er IRB-fri.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.