Af Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: En analyse af tre store prospektive databaser viste, at den reviderede 2017 American College of Cardiology/American Heart Association-definition af isoleret diastolisk hypertension som > 80 mmHg i stedet for den tidligere definition af > 90 mmHg resulterede i en 5% højere prævalens af diastolisk hypertension. Dette var ikke signifikant forbundet med udfaldet af kardiovaskulær sygdom.

KILDE: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of isolated diastolic hypertension as defined by the 2017 ACC/AHA blood pressure guideline with incident cardiovascular outcomes. JAMA 2020;323;323:329-338.

I 2017 omdefinerede American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hypertensionsretningslinjerne i 2017 diastolisk hypertension (DH) som > 80 mmHg baseret på ekspertudtalelser, ikke forsøg. McEvoy et al. søgte at fastslå prævalensen af DH under disse reviderede retningslinjer og at vurdere sammenhængen mellem DH, der er defineret på denne måde, og resultaterne af kardiovaskulær sygdom (CVD).

For at nå disse mål analyserede de tværsnitsdata fra National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) databasen fra 2013-2016 undersøgelsen af amerikanske voksne og longitudinelle data fra Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) studiets anden undersøgelse i 1990-1992 med opfølgning frem til 2017. De longitudinale resultater blev valideret i NHANES fra 1988-1994, NHANES 1999-2014 og Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II-kohorten fra grunddataene fra 1989. I NHANES og ARIC blev blodtrykket (BP) målt efter fem minutters siddende arbejde, og gennemsnittet af to til tre målinger blev anvendt. I ARIC blev der også målt højfølsomt troponin og NT-proBNP. De på forhånd specificerede resultater for kardiovaskulær sygdom (CVD) i ARIC var aterosklerotisk CVD (AS), hjertesvigt (HF) og kronisk nyresygdom (CKD). ASCVD var en sammensætning af myokardieinfarkt, iskæmisk slagtilfælde eller CVD-død. Der blev udført følsomhedsanalyser for alder, systolisk BP og antihypertensiv behandling.

Efter udelukkelse af patienter med manglende data og alder < 20 år var 9 590 NHANES-patienter tilgængelige, hvoraf DH var til stede hos 1,3 % efter JNC 7-kriterierne (> 90 mmHg) og 6,5 % efter ACC/AHA-kriterierne fra 2017. Kun få blev anbefalet til lægemiddelbehandling efter begge definitioner (henholdsvis 1,6 % og 2,2 %). Blandt de > 14 000 ARIC-patienter i alderen 46-69 år opfyldte 2 % efter udelukkelse af dem med systolisk hypertension JNC 7-kriterierne for DH og 11 % ACC/AHA-kriterierne, efter at have udelukket dem med systolisk hypertension. Personer med isoleret DH var oftere yngre, mænd, sorte, overvægtige eller havde lipidabnormaliteter. I løbet af en medianopfølgning på 25 år var der sammenlignet med normalt blodtryk ingen statistisk signifikante sammenhænge mellem DH og det sammensatte resultat af ASCVD, HF eller CKD (hazard ratio , 1,03; 95 % konfidensinterval , 0,93-1,15) eller nogen af de individuelle endepunkter. Følsomhedsanalyser ændrede ikke resultaterne. I NHANES-valideringskohorten var DH ikke forbundet med død på grund af alle årsager eller CVD-død (HRs, henholdsvis 0,92 og 1,17). Lignende resultater blev set i CLUE-valideringskohorten (HR, 1,02 for begge endepunkter). I ARIC var der heller ikke nogen signifikante sammenhænge mellem DH og hjertets biomarkører (troponin, BNP). Forfatterne konkluderede, at i denne analyse af flere populationer af amerikanske voksne var isoleret DH ved ACC/AHA-definitionen fra 2017 mere udbredt end ved JNC 7-definitionen, men at den ikke var signifikant forbundet med CVD-udfald.

KOMMENTAR

ACC/AHA-retningslinjerne fra 2017 for behandling af hypertension skabte en del kontroverser om den strengere definition af systolisk hypertension til > 130 mmHg. Sådanne målinger drejede sig hovedsageligt om ældre personer, hos hvem systolisk BP naturligt har en tendens til at stige med alderen, og hos patienter med tilstande som koronararteriesygdom, hvor højere tryk kan være nødvendige for at perfundere myokardiet. I den anden ende af spektret findes personer med isoleret DH, som oftere har tendens til at være unge mænd. Den nye definition af DH har øget prævalensen af den flere gange i forhold til den tidligere JNC 7-definition. Denne beslutning var i vid udstrækning baseret på ældre epidemiologiske data, der viste en øget risiko for at udvikle CVD ved et diastolisk blodtryk > 75 mmHg, og på ekspertudtalelser. Dette havde psykologiske, sociale og økonomiske konsekvenser, så det er ikke et trivielt spørgsmål.

Denne analyse af NHANES- og ARIC-data påviste imidlertid ikke en stigning i CVD-hændelser eller dødelighed. Måske endnu vigtigere var der ikke noget signal om subkliniske organskader, hvilket fremgik af ingen signifikante ændringer i troponin og BNP. Tidligere undersøgelser har vist en sammenhæng med DH og udviklingen af senere systolisk hypertension, hvilket ikke blev analyseret i denne undersøgelse. På trods af denne mulighed er der ingen indikation for lægemiddelbehandling af isoleret DH. Dette råd er i overensstemmelse med HOT-undersøgelsen (Hypertension Optimal Treatment), som ikke viste nogen fordel ved at reducere det diastoliske BP fra 90 til 80 mmHg. Periodisk overvågning for systolisk hypertension synes rimelig.

Der var nogle begrænsninger i McEvoy et al’s arbejde. Selv om der blev foretaget flere følsomhedsanalyser og sammenligninger med andre databaser, er der altid mulighed for resterende forvirring. Desuden blev den laveste alder for deltagelse i ARIC skåret fra ved 48 år, så disse resultater gælder muligvis ikke for yngre personer. Alligevel var resultaterne i overensstemmelse med NHANES-dataene, hvor den laveste alder var 20 år, og CLUE, hvor medianalderen var 42 år.

Dertil kommer, at de anvendte undersøgelser omfattede patienter i antihypertensiv behandling. Hos sådanne patienter ville enhver intervention være en optrapning af behandlingen for at sænke det diastoliske blodtryk yderligere. Følsomhedsanalyser for at justere for denne faktor ændrede ikke resultaterne. Endelig skulle deltagerne i ARIC-undersøgelsen selv identificere sig som enten sorte eller hvide, så resultaterne gælder muligvis ikke for andre racemæssige eller etniske grupper. På den anden side omfattede NHANES alle etniciteter i forhold til den amerikanske befolkning, og resultaterne var de samme i denne population.

På trods af alle disse potentielle svagheder var dette en stor undersøgelse af tre befolkningskohorter, der alle viste de samme resultater. Isoleret DH synes ikke at være en patologisk enhed, men kan alligevel repræsentere omkring en fjerdedel af de voksne i USA, der er blevet anbefalet til BP-behandling siden indførelsen af ACC/AHA-retningslinjerne for 2017. Det er på tide at genoverveje den diastoliske komponent i kontroversen om disse nye retningslinjer.