INDLEDNING

Hjertesvigt (HF) er et stort problem inden for folkesundheden.1 I den udviklede verden rammer denne sygdom ca. 2 % af den voksne befolkning, en prævalens, der stiger eksponentielt med alderen. Prævalensen er mindre end 1 % i befolkningen på under 50 år, men fordobles for hvert årti og overstiger 8 % hos personer på over 75 år.2 I Spanien skyldes det store antal patienter med HF hovedsageligt den gradvise aldring af befolkningen. I tidsrummet mellem folketællingen i 1991 og den 1. januar 2012 voksede den spanske befolkning på 65 år og derover fra 5 370 252 til 8 029 674 indbyggere, hvilket svarer til en stigning på 50 %. Desuden steg den forventede levetid fra 1991 til 2011 med mere end 2 år for personer i alderen 65-76 år og 1-2 år for personer i alderen 77-87 år.3,4 Selv om manglen på endelige empiriske beviser udelukker vished, kan det derimod antages, at fremskridt i behandlingen af iskæmisk hjertesygdom og forbedret blodtrykskontrol har formået at reducere dødeligheden, selv om de overlevende kan have venstre ventrikeldysfunktion og HF.5

De samlede konsekvenser af HF øges af den ugunstige prognose på mellemlang sigt, som svarer til prognosen for de mest udbredte neoplasmer.6,7 Dødeligheden som følge af HF har ændret sig lidt, selv om den synes at være faldet i undergruppen af patienter med HF med nedsat systolisk funktion, som har nydt godt af en forbedret prognose som følge af farmakologiske og ikke-farmakologiske interventioner i de seneste årtier.6

Dertil kommer, at HF fører til et enormt forbrug af sundhedsvæsenets ressourcer. Historisk set har HF været årsag til 3-5 % af hospitalsindlæggelserne i Spanien og er den hyppigst forekommende årsag til hospitalsindlæggelse hos patienter over 65 år.7,8 Det anslås, at 2 % af sundhedsudgifterne i den udviklede verden går til HF, og der har ikke vist sig nogen tydelig tendens til en reduktion i antallet af indlæggelser på grund af HF i de sidste 10 år. HF er imidlertid meget “følsom” over for pleje i samfundet. Flere sygdomsstyringsprogrammer til håndtering af HF uden for hospitalet, hvor sygeplejen spiller den ledende rolle, har vist sig at være effektive til at reducere indlæggelser.

Denne undersøgelse har til formål at gennemgå de mest relevante epidemiologiske aspekter af HF, der er rapporteret i de seneste 20 år i Spanien – en opgave, der udgør en ikke ubetydelig udfordring. Den største vanskelighed skyldes manglen på befolkningsdækkende undersøgelser og registre af høj kvalitet om HF. I Spanien stammer data om prævalensen af HF og de dermed forbundne hospitalsindlæggelses- og dødelighedsrater hovedsageligt fra regionale undersøgelser, og deres resultater og skøn kan ikke altid ekstrapoleres til den generelle befolkning. Desuden er de fleste undersøgelser af hospitalsbaserede populationer, hvilket indebærer en skævhed, fordi kun patienter med de mest alvorlige symptomer kommer på hospitalet. Faktisk er ca. 50 % af patienterne med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på under 30 % asymptomatiske eller har få symptomer.9 Som beskrevet nedenfor er problemet omvendt i de ambulante omgivelser, fordi begrænsningerne ved en klinisk diagnose af HF fører til en fejldiagnoserate på omkring 50 %.10

Incidens og prævalens af hjertesvigt i Spanien

Incidens defineres som antallet af nye tilfælde af en sygdom, der forekommer i en given befolkning i løbet af en bestemt periode. I Spanien findes der kun én undersøgelse af forekomsten af HF.11 Denne undersøgelse blev udført i befolkningen i Puerto Real, en provinsby i den sydvestlige del af landet, og analyserede befolkningen over 14 år (267 231 indbyggere), der var registreret i det spanske nationale sundhedsvæsen mellem 2000 og 2007. Diagnosen HF blev stillet på grundlag af de kliniske Framingham-kriterier. Incidensen var 2,96/1000 personer/år i 2000 og 3,90/1000 personer/år i 2007. Disse tal adskiller sig stort set ikke fra tallene fra Framingham-undersøgelsen, der blev gennemført i USA i 1980’erne, med en incidens på 4,7/1000 personer-årsværk blandt befolkningen over 45 år.12 Nyere europæiske undersøgelser, som f.eks. de undersøgelser, der blev gennemført i Rotterdam13 og Hillingdon14 , rapporterede, at incidensen af HF steg med alderen. I sidstnævnte undersøgelse var incidensen 1,4 (pr. 1000 årsværk) i alderen 50-59 år, 3,1 i alderen 60-64 år, 5,4 i alderen 65-69 år, 11,7 i alderen 70-74 år og 17,0 hos personer i alderen 75 år eller derover14 . Op til en alder af 75 år var forekomsten af HF højere hos mænd; efter 75 år var den ens hos begge køn, før den blev højere hos ældre kvinder (alder>85 år).

Prævalens af hjertesvigt

Prevalens kvantificerer andelen af personer i en given population med en bestemt sygdom på et bestemt tidspunkt eller i løbet af en bestemt periode. Prævalensundersøgelser er tværsnitsundersøgelser og kan være befolkningsbaserede eller regionsbaserede. Befolkningsbaserede undersøgelser kræver et repræsentativt nationalt register og betydelige investeringer, og derfor er det i praksis mere almindeligt at foretage regionsbaserede undersøgelser.

Der er kun gennemført 2 befolkningsbaserede undersøgelser af prævalensen af HF i Spanien: PRICE-undersøgelsen (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) og EPISERVE-undersøgelsen (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnosóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Data fra PRICE-undersøgelsen stammer fra 15 centre i 9 spanske selvstyrende samfund, som blev udvalgt uden forud fastsatte randomiseringskriterier (centrene opfyldte de krævede karakteristika og meldte sig frivilligt til at deltage). Ved hjælp af tilfældig stikprøveudtagning blev 2703 personer over 45 år inviteret til at deltage, og 66 % accepterede. En diagnose af HF blev mistænkt i den primære sundhedspleje (PC) ved hjælp af Framingham-kriterierne og blev bekræftet af kardiologer, hvis der var ekkokardiografiske fund af betydelige organiske eller funktionelle abnormiteter. Når disse kriterier blev anvendt, var prævalensen af HF 6,8 %, og den var ens for mænd og kvinder. Fordelt på alder var prævalensen af HF 1,3 % i alderen 45-54 år, 5,5 % i alderen 55-64 år, 8 % i alderen 65-75 år og 16,1 % i alderen >75 år.15

EPISERVE omfattede 507 forskere fra regioner i hele Spanien (undtagen La Rioja), som deltog i ambulante PC-, kardiologi- og internmedicinske klinikker. Der blev undersøgt ca. 2534 patienter (5 pr. forsker), og HF blev defineret ved hjælp af Framingham-kriterierne. Prævalensen var 4,7 %.16

Sammenlignende tal er fundet i andre regionale undersøgelser i Spanien. I Asturien var prævalensen i 2001 på 5 %17 , og i Zaragoza beskrev Gallego-Catalán et al. i 1994 en prævalens på 6,3 % hos patienter over 65 år: 4,5 % i alderen 65-74 år og 8,5 % i alderen >5 år.18 I disse to regionale undersøgelser var diagnosen af HF alene baseret på Framingham-kriterierne. Derfor ville de tal, der er rapporteret af PRICE, som anvendte mere præcise kriterier, forventes at være lavere end tallene i disse to regionale undersøgelser. Denne uoverensstemmelse kunne forklares med begrænsningerne i PRICE (skævhed i udvælgelsen af de deltagende centre og ingen data om 34 % af de udvalgte deltagere).

Andre regionale prævalensundersøgelser har været baseret på computerregistre, der kodificerer diagnoser ved hjælp af ICD-kriterier (International Classification of Disease). Prævalensdataene i disse registre er klart lavere: En undersøgelse udført i Lérida (offentliggjort i 2011) rapporterede en prævalens på 1 % hos patienter fra det spanske nationale sundhedsvæsen over 14 år19 , og en anden undersøgelse udført i Madrid i samme periode rapporterede en prævalens på 0.69 %.20

For at sætte disse tal i kontekst rapporterede en veldesignet undersøgelse i USA, der blev offentliggjort i 2003, en samlet HF-prævalens på 2,2 % med en betydelig stigning fra 0,7 % hos personer i alderen 45 til 54 år til 8,4 % hos personer over 75 år.21 I Europa blev to vigtige undersøgelser af HF-diagnosen i to vigtige undersøgelser baseret på summen af kliniske kriterier og ekkokardiografiske fund, som anbefalet i Clinical Practice Guidelines of the European Society of Cardiology.1 Den ene af disse undersøgelser, der blev udført i Glasgow, rapporterede en samlet prævalens på 1,5 %.8 Den anden, der blev udført i Rotterdam og omfattede befolkningen over 55 år (gennemsnit 74 år), rapporterede en prævalens på 1 % ved 55-65 år, 4 % ved 65-74 år, 9,7 % ved 75-84 år og 17,4 % ved 85 år eller derover.14

Samlet set er den prævalens af HF, der er rapporteret i spanske undersøgelser, højere (ca. 2 gange) end de prævalenstal, der er beskrevet i andre vestlige lande. Selv om nogle forfattere mener, at denne uoverensstemmelse kan afspejle en reel forskel og kan skyldes forskelle mellem de undersøgte populationer, mener vi, at det er mere sandsynligt, at tallene er forskellige på grund af de forskellige undersøgelsers metodologiske særpræg. Som tidligere nævnt har deltagelse i spanske befolkningsbaserede undersøgelser været baseret på praktiske overvejelser eller på frivillighed, hvilket tyder på en “positiv” udvælgelsesbias.

Andre epidemiologiske undersøgelser, især dem, der rapporterer lavere prævalenstal, anvendte registre med ICD-9- eller ICD-10-koder og var i det væsentlige baseret på Minimum Basic Data Set of Hospital Discharges, som har været obligatorisk i Spanien siden 1992. Validiteten af disse registre afhænger af en nøjagtig kodning. Flere forfattere har rapporteret om store interinstitutionelle variationer og manglende pålidelighed i de HF-diagnoser, der er registreret i administrative registre.22,23 Datahentning er naturligvis begrænset af kvaliteten af de lagrede data. Derfor bør enhver epidemiologisk undersøgelse af HF baseret på administrative registre validere datakvaliteten ved en uafhængig revision samt ved interobserver- og intraobserver-korrelationsundersøgelser af datakodning og -udtræk.

Vi afslutter denne gennemgang af undersøgelser af forekomsten og prævalensen af HF i Spanien med at understrege deres knaphed og forskellene mellem deres resultater og resultaterne fra nabolandene, hvilket til dels kan forklares med metodologiske mangler. Med Dr. Alonso-Pulpóns ord “the jury is still out” om spanske HF-undersøgelser.24 For at få pålidelige oplysninger om situationen i Spanien er der behov for passende udformede befolkningsbaserede undersøgelser, der anvender de nuværende diagnostiske HF-kriterier.

DEMOGRAFISKE OG KLINISKE KARAKTERISTIK FOR PATIENTER MED HJERTESvigt I SPANIEN

Trods uoverensstemmelserne i den rapporterede forekomst og prævalens af HF har denne sygdom helt klart en betydelig indvirkning på sundhedsvæsenet i Spanien. Derfor er forskning i årsagerne til HF og dens risikofaktorer, kliniske profil og tilknyttede komorbiditeter osv. vigtig for at planlægge passende forebyggelses- og behandlingsstrategier. På grund af de miljømæssige, ernæringsmæssige og kulturelle særpræg i et middelhavsland som Spanien kan risikofaktorerne og det kliniske forløb hos patienter med HF i dette land afvige fra patienterne i andre vestlige lande.25

Flere registre, hvoraf nogle har omfattende patientprøver, giver vigtige oplysninger om de kliniske karakteristika for patienter med HF i Spanien. Resultaterne fra de seneste 20 år fra de vigtigste registre er opsummeret i tabellen.

Analyse af disse data afslører, at der er to klart adskilte kliniske profiler, som i det spanske sundhedssystem er knyttet til de omgivelser, hvor patienterne behandles. Patienter, der følges op af kardiologiske tjenester – som systematisk registreres i BADAPIC-registret26 – er yngre, hovedsagelig mænd og har normalt nedsat systolisk funktion (to tredjedele af patienterne). I denne gruppe er den fremherskende ætiologi for hjertesygdommen iskæmisk, og symptomerne er mere alvorlige. I modsætning hertil er patienter med HF, der følges op i PC – registreret i CARDIOPRES27 , GALICAP28 og i undersøgelsen af Galindo Ortego et al.29 om patienter med HF i PC – ældre (gennemsnitsalder typisk >70 år) og har en større andel af kvinder. Patienterne har ofte en historie med forhøjet blodtryk, fedme og andre kardiovaskulære risikofaktorer og har et større antal komorbiditeter, f.eks. nyresvigt og atrieflimren. De fleste har bevaret systolisk funktion, selv om der ikke systematisk foretages ekkokardiografiske undersøgelser i PC. Den mest almindelige ætiologi for hjertesygdom var hypertensiv kardiopati, og generelt var symptomerne milde eller moderate.

To undersøgelser, EPISERVE30 og INCA31 , omfatter populationer, der behandles både i kardiologiske og i PC- og internmedicinske tjenester; disse patienter viser karakteristika midtvejs mellem de to tidligere beskrevne profiler.

Overordnet set ligner profilen af patienter, der behandles i PC, profilen i befolkningsbaserede undersøgelser, mens patienter, der behandles af kardiologer, mere ligner serier af patienter, der er indlagt på hospitalet, og patienter, der indgår i kliniske forsøg med HF.

Det er bemærkelsesværdigt, at BADAPIC-registeret over HF-patienter, der blev behandlet af kardiologer, har den højeste procentdel af patienter, der gennemgår ekkokardiografiske undersøgelser, selv om det er den ældste publikation. Denne praksis øger den diagnostiske pålidelighed og gør det lettere at identificere HF med bevaret eller nedsat systolisk funktion, hvilket er afgørende for valget af den korrekte terapeutiske tilgang. BADAPIC sammenlignede de grundlæggende karakteristika for patienter over 70 år med bevaret funktion med dem for patienter med systolisk dysfunktion. Gruppen med bevaret systolisk funktion omfattede flere kvinder (53 % vs. 34 %), og den hyppigste ætiologi var højt blodtryk (62 %). I gruppen med nedsat systolisk funktion var de hyppigst forekommende risikofaktorer derimod hyperlipidæmi og rygning, og den hyppigste årsag til HF var iskæmi (62 %). Et andet interessant sundhedsdata er antallet af indlæggelser i hver gruppe: 62 % af patienterne med nedsat systolisk funktion havde tidligere været indlagt på hospitalet sammenlignet med 40 % af patienterne med bevaret systolisk funktion (P

HOSPITAL ADMISSIONS FOR HEART FAILURE

Den naturlige historie af HF er afbrudt af dekompensationer, der normalt kræver hospitalsindlæggelse og har tendens til at følge et bimodalt mønster med hyppigere toppe efter diagnosen (30 % af genindlæggelserne i HF) og i sygdommens slutfase (50 % af genindlæggelserne).32 I Spanien, som i andre industrialiserede lande, er HF den hyppigste årsag til hospitalsindlæggelse hos personer over 65 år7 . En direkte konsekvens er den økonomiske byrde for det spanske nationale sundhedssystem. I 1997 rapporterede Antoñanzas et al.33 , at de samlede udgifter til sundhedspleje i forbindelse med HF i Spanien udgjorde 1,8 % til 3,1 % af det samlede offentlige sundhedsbudget, og at 73 % af disse udgifter svarede til hospitalsbehandling. Disse data er blevet bekræftet i undersøgelser andre steder i den udviklede verden.34

Undersøgelser af hospitalsindlæggelsesrater for hjertesvigt og deres begrænsninger

Mellem 1980 og 1993 steg antallet af indlæggelser for HF med 71%, og hospitalsindlæggelsesraten på grund af HF steg med 47% (fra 348/100 000 i 1980 til 511/100 000 i 1993). Denne stigning var i det væsentlige begrænset til patienter over 65 år, og et større antal kvinder blev indlagt på hospitalet. Som følge heraf var der i 1993 næsten 80 000 hospitalsindlæggelser på grund af HF i Spanien.7 Boix Martínez et al.35 viste efterfølgende, at antallet af udskrivninger på grund af HF steg fra 25 000 til 40 000 hos mænd og fra 30 000 til 45 000 hos kvinder på kun 3 år (fra 1997 til 1999). Regionale undersøgelser afspejlede også en stigende tendens til indlæggelser for HF: i Catalonien steg det absolutte antal udskrivninger for HF fra 1735 i 1989 til 6072 i 1994 – en relativ stigning på 250 %36 , mens det absolutte antal indlæggelser for HF hos patienter over 45 år i Andalusien steg fra 4345 (1848 mænd og 2497 kvinder) i 1990 til 10 153 (4488 mænd og 5665 kvinder) i 2000 – en relativ stigning på 230 %; denne stigning var mere udtalt hos patienter over 65 år37 .

Siden 2003 har Spaniens nationale statistiske institut indsamlet data om hospitalsindlæggelser med HF som hoveddiagnose. Fra 2003-2011 steg antallet af indlæggelser for HF hos patienter over 65 år med 26 %, samtidig med at befolkningen over 65 år voksede med 13 %.38 Med andre ord var stigningen i indlæggelser for HF i den ældre befolkning 2 gange større end befolkningsvæksten.

Selv om dataene om den gradvise stigning i indlæggelser for HF i Spanien i de sidste 30 år er konsistente, bør disse tal fortolkes med forsigtighed på grund af undersøgelsernes metodologiske særpræg.5,39 Indlæggelsesprocenter for HF er hentet fra hospitalsdatabaser som f.eks. minimum Basic Data Set. Selv om nøjagtigheden og kvaliteten af kodningssystemet er blevet forbedret, er der stadig betydelige begrænsninger. Rapporter om patienter med HF indeholder ofte andre diagnoser – f.eks. den faktor, der udløste episoden, basal kardiomyopati eller komorbiditeter – som kan forveksles med hoveddiagnosen, afhængigt af de kriterier, der anvendes af den person, der er ansvarlig for kodningen. Desuden har hvert hospital forskellige indlæggelseskriterier, og indlæggelser for HF er spredt mellem kardiologi, intern medicin, geriatri og akutmodtagelser, hvilket yderligere øger vanskelighederne med at standardisere udskrivningsdiagnoser. Ved et komplekst syndrom som HF kompliceres kodningen desuden af tvetydige kriterier for tildeling af koder. De klassiske ICD-9- og ICD-10-systemer, der anvendes i de fleste centre, har flere koder og beskrivelser for HF-diagnoser, og kodningen kan være genstand for fortolkning. Flere forfattere har påvist en bemærkelsesværdig interinstitutionel variabilitet og manglende pålidelighed i HF-diagnoser registreret i administrative registre.22,23 Alle disse faktorer påvirker naturligvis hentningen og udnyttelsen af resultaterne af Minimum Basic Data Set.5,24

Hospital Admissions for Heart Failure: En befolkningsbaseret undersøgelse foretaget i Catalonien af Frigola et al.25 anvendte data fra Minimum Basic Data Set til at vurdere hyppigheden af indlæggelser af patienter med HF, der blev fulgt i ambulante klinikker. I løbet af en 3-årig opfølgning krævede 9,5 % af patienterne indlæggelse på grund af kardiovaskulære årsager – færre end forventet.2,5 Dette resultat synes at afspejle en upræcis diagnose af HF i PC, når diagnosen, som i undersøgelsen af Frigola et al., ikke er baseret på objektive diagnostiske kriterier som f.eks. dem fra European Society of Cardiology.1,5,10 I modsætning hertil blev 37 % af de indlagte patienter (hvis HF-diagnose er mere pålidelig) genindlagt, hvilket bekræfter tendensen til, at indlæggelser klynges i de indledende og afsluttende stadier af HF, som Desai og Stevenson32 påpegede i 2012. De uafhængige prædiktorer for indlæggelse, som disse forfattere identificerede, var kronisk nyresygdom (odds ratio =1,82), iskæmisk hjertesygdom (OR=1,79), diabetes mellitus (OR=1,51) og kronisk obstruktiv lungesygdom (OR=1,39).25

Mange af de kliniske baselinekarakteristika for patienter, der er indlagt for dekompenseret HF, ligner naturligvis dem for ambulante patienter. Indlagte patienter er dog normalt ældre (70 % er ældre end 70 år) og har et større antal komorbiditeter (62 %) og en mere avanceret NYHA-funktionsklasse (New York Heart Association) end ambulante patienter (NYHA III-IV hos 60 % af patienterne).40

I EAHFE-undersøgelsen (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), som omfattede 944 patienter, der blev behandlet på skadestuerne på 10 spanske tertiære hospitaler, blev kønsforskelle i præsentationen og karakteristika for patienter med akut HF undersøgt. Kvinder var ældre (79,7 vs. 75,6 år hos mænd) og havde en højere prævalens af forhøjet blodtryk (83 % vs. 75 %), hjerteklapsygdom (23 % vs. 18 %) og demens (7,4 % vs. 2,5 %), mens mænd havde en større prævalens af iskæmisk hjertesygdom (27 % vs. 43 %), rygning (4,4 % vs. 19 %), kronisk obstruktiv lungesygdom (14 % vs. 29 %) og kronisk leversygdom (1,2 % vs. 4,3 %). Diastolisk dysfunktion var hyppigere hos kvinder (49 % vs. 28 %) og systolisk dysfunktion var hyppigere hos mænd (51 % vs. 72 %).41

Indlæggelser hos patienter med HF skyldes normalt dekompensationer. Formiga et al.42 identificerede infektioner (hovedsagelig respiratoriske hos 29 % af patienterne), arytmier (22 %), anæmi (16 %) og manglende overholdelse af behandlingen (12 %) som faktorer, der udløser dekompensationer.42 Det er bemærkelsesværdigt, at de fleste af disse faktorer kan forudses og kan korrigeres med passende patientopfølgning, hvilket kan forklare den succes, som ambulante HF-behandlingsenheder har med hensyn til at forebygge indlæggelser. De hyppigste symptomer hos patienter, der indlægges på grund af HF, var dyspnø (96 %), ødemer (53 %), brystsmerter (24 %) og oliguri (20 %).

Omkring 30 % af disse patienter udskrives fra skadestuerne snarere end fra andre tjenester.43 Omkring 38 % af indlæggelserne sker i kardiologiske tjenester, og 62 % sker i interne medicinske eller geriatriske tjenester. Som tidligere nævnt i forbindelse med ambulant behandling af HF er patienter, der behandles uden for kardiologiske tjenester, ældre (i gennemsnit 5 år), med en højere andel af kvinder og et større antal tilknyttede komorbiditeter – især demens, kronisk obstruktiv lungesygdom, slagtilfælde og perifer arteriesygdom.44

Den gennemsnitlige varighed af hospitalsopholdet for HF i de seneste undersøgelser er ca. 9 (5) dage.25 Prædiktorer for længere indlæggelse omfatter kvindelig køn og dårligere funktionsklasse ved klinisk præsentation.45

Dødelighed på hospitalet ved indlæggelser for hjertesvigt

Selv om episoder med dekompenseret HF betragtes som relativt godartede, er dødeligheden på hospitalet hos patienter, der indlægges for HF, større end dødeligheden blandt dem, der indlægges for enheder med et dårligere “ry” som f.eks. akutte koronarsyndromer. De specifikke tal afhænger naturligvis af karakteristika for den undersøgte stikprøve. Hermida et al.46 analyserede patienter, der blev indlagt for HF på internmedicinske afdelinger, og fandt, at 9,5 % døde under indlæggelsen; hos geriatriske patienter – som var ældre, havde et større antal komorbiditeter og dårligere funktionsklasse – rapporterede Formiga et al.47 , at 11 % døde. I sidstnævnte undersøgelse var de variabler, der uafhængigt var relateret til en øget risiko for død, et kreatininniveau på over 200 μmol/l, tilstedeværelsen af ødemer i de nedre lemmer og lav funktionsevne.

I en undersøgelse, der analyserede indlæggelser for HF på alle tjenester på Vall d’Hebron Hospital i 2002, var dødeligheden på hospitalet 6,4 %, hvilket steg til 46 %, når den samlede dødelighed fra indlæggelsen til 18 måneder efter udskrivelsen blev kvantificeret. I denne undersøgelse var alder over 75 år, dårligere funktionsklasse, biventrikulært svigt og komorbiditeter uafhængige prædiktorer for død efter 18 måneder.40 Andre forfattere rapporterer, at lavt blodtryk ved indlæggelsen er uafhængigt forbundet med højere dødelighed og en stigning i genindlæggelser sammenlignet med højere blodtryksværdier.48

HJERTSvigt som dødsårsag

I Den Europæiske Union er hjerte-kar-sygdomme den vigtigste dødsårsag,49 mens de i Spanien kommer på andenpladsen efter kræft.50 I Spanien er HF den fjerde årsag til kardiovaskulær død (efter iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom og andre hjertesygdomme) og er ansvarlig for 10 % af dødsfaldene af en kredsløbsårsag hos mænd og 16 % hos kvinder. Data fra Spaniens nationale statistiske institut50 viser, at HF var årsag til 3 % af dødsfaldene hos mænd og 10 % hos kvinder i 2010. Samlet set er HF-dødeligheden i Spanien faldet betydeligt i de sidste 10 år: i 2000 var den samlede dødelighed på 46/100 000 indbyggere (28 mænd og 56 kvinder) og faldt til 35/100 000 indbyggere (25 mænd og 45 kvinder) i 201050

Dette fald i HF-dødeligheden bør dog fortolkes med forsigtighed. I Spanien beregnes dødeligheden ud fra registerdata baseret på dødsattester. Siden 1974 (da regeringens lovpligtige krav til udfyldelse af døds- og kremeringsattester blev offentliggjort) skal dødsårsagen registreres i henhold til de officielle kategorier for kadaverklassifikation. Desværre er certificeringens gyldighed næppe blevet undersøgt51-54 , og derfor kan der være midlertidige forskelle i den diagnostiske kodning, som forhindrer passende sammenligninger. På samme måde kan fejl i dødsattesterne skyldes den daglige kliniske praksis. HF er et fælles resultat i mange kliniske enheder og kan derfor bruges til at opsummere alle de kliniske scenarier, der påvirker en patient. Dette synes mere sandsynligt hos ældre patienter med flere komorbiditeter. Desuden attesteres årsagen til HF (iskæmisk hjertesygdom, specifik kardiomyopati) undertiden som dødsårsag uden at anvende udtrykket “hjertesvigt”. Begge disse praksisser kan føre til henholdsvis over- og undervurdering af de reelle HF-rater.

Til støtte for gyldigheden af data, der afspejler reduceret HF-dødelighed, analyserede Laribi et al.55 i 2012 data fra 7 europæiske lande i løbet af de sidste 20 år.55 Denne analyse bekræfter, at den aldersjusterede HF-dødelighed har en tendens til at falde, med en gennemsnitlig reduktion på 40 % i løbet af opfølgningen. Spanien er sammen med Frankrig, Tyskland og Grækenland et af de lande, hvor denne reduktion har været mest markant. Denne undersøgelse støtter hypotesen om, at dette fald kan skyldes en radikal forbedring af den medicinske behandling af systolisk HF i de sidste 20 år gennem indførelsen af angiotensinkonverteringsenzymhæmmere, betablokkere, aldosteronreceptorantagonister og resynkroniseringsterapi. I USA rapporterer en nylig undersøgelse om den bemærkelsesværdige virkning af optimeret medicinsk behandling efter anbefalinger fra kliniske retningslinjer for klinisk praksis56 . I Den Europæiske Union tyder det kraftige fald i dødeligheden af iskæmisk hjertesygdom i de sidste 10 år (30 % mellem 2000 og 2009) imidlertid på, at der findes epidemiologiske årsager i hele befolkningen, som ligger uden for rammerne af direkte medicinsk intervention49 .

Undersøgelser af dødelighed ved hjertesvigt i Spanien

For at kunne fortolke offentliggjorte data korrekt er det vigtigt at skelne mellem populationer med HF, der er indskrevet i ambulatorier, og patientpopulationer, der følges op efter indlæggelse.

I serier af ambulante patienter med HF er dødeligheden lavere og varierer alt efter baselinekarakteristika. Således rapporterede BADAPIC en dødelighed på 6 % efter 13 (4) måneders opfølgning26 , et tal, der er lavere end i andre spanske og europæiske undersøgelser med længere opfølgning, som typisk rapporterer en dødelighed på 20 % til 30 %57 . Denne forskel kan være en konsekvens af BADAPIC-populationen, der som nævnt havde en lavere gennemsnitsalder (66 år) og færre komorbiditeter end de andre serier.

To nyere publikationer understreger det samme fænomen: Multicenterundersøgelsen MUSIC rapporterede 27 % mortalitet efter 44 måneders opfølgning,58 mens Pons et al.59 på Badalona-hospitalet rapporterede en højere mortalitet (37 % efter 36 måneder). I sidstnævnte undersøgelse havde patienterne en højere gennemsnitsalder (69 vs. 65 år), dårligere funktionsklasse og en højere procentdel af komorbiditeter (nyresvigt og diabetes mellitus) og iskæmisk HF.

MUSIC-undersøgelsen konstruerede en model til forudsigelse af risikoen for død. Denne model ligner den velkendte Seattle Heart Failure Risk Score og omfatter variabler som venstre atriumdiameter, venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mindre end 35 %, intraventrikulære konduktionsanomalier, analytiske værdier som hyponatriæmi, glomerulær filtrationshastighed, N-terminalt pro-brain natriuretisk peptid og troponin-positivitet. Denne model gør det muligt at estimere risikoen for dødelighed af alle årsager, hjertedødelighed, død som følge af pumpesvigt og pludselig død.

Dødelighed på hospitalet under indlæggelse for HF er allerede blevet diskuteret, men de prognostiske konsekvenser af indlæggelse for HF rækker langt ud over indlæggelsesperioden. Som nævnt var dødeligheden på hospitalet hos patienter indlagt på Vall d’Hebron Hospital40 på 6,4 %, men 18 måneder efter udskrivelsen var den kumulative dødelighed steget til 46 %.

Grigorian-Shamagian et al. undersøgte dødeligheden og dens årsager hos 1360 patienter indlagt for HF med en lang gennemsnitlig opfølgning (8 år).60 Dødeligheden efter 3,7 år var på 45 %. I 2005 rapporterede denne gruppe fra den nordvestlige by Santiago de Compostela, at overlevelsen efter 1 år efter indlæggelse for HF var blevet gradvist forbedret i løbet af de foregående 10 år hos patienter med venstre ventrikeldysfunktion, mens dødeligheden hos patienter med bevaret systolisk funktion var uændret61 . Dette resultat synes at bekræfte den “virkelige verdens” effektivitet af forskellige behandlinger, der reducerer dødeligheden af HF med systolisk dysfunktion i kliniske forsøg i de seneste årtier, samt fraværet af væsentlige fremskridt i behandlingen af diastolisk HF.6

Dødsårsager hos patienter med hjertesvigt

I flere af de tidligere nævnte undersøgelser er der analyseret dødsårsager. Pons et al.59 rapporterede, at 66 % af dødsfaldene havde en kardiovaskulær årsag, hovedsagelig progression af HF (32 % af det samlede antal dødsfald), efterfulgt af pludselig død, akut myokardieinfarkt og andre kardiovaskulære årsager.

Grigorian-Shamagian et al.61 undersøgte patienter, der blev indlagt for HF med en opfølgning på op til 8 år, og rapporterede, at dødsårsagerne var dekompenseret HF (39 %), pludselig død (16 %) og ikke-kardiovaskulære årsager (17 %), myokardieinfarkt (15 %) og vaskulær død (12 %). Ved sammenligning af disse dødsårsager med ventrikelfunktionen fandt disse forfattere ingen signifikante forskelle mellem patienter med bevaret funktion og patienter med nedsat funktion, selv om andelen af pludselige dødsfald havde en tendens til at være højere blandt patienter med nedsat venstre ventrikulær ejektionsfraktion (21 % vs. 16 %). De fandt dog forskelle i fordelingen af dødsårsagen ved 18 måneders opfølgning efter udskrivelsen. Derfor havde patienter med nedsat funktion en kumulativ risiko for død som følge af myokardieinfarkt på 50 % i den første måned efter udskrivelsen, mens patienter med bevaret funktion havde en lavere risiko indtil 8 måneder efter udskrivelsen. Sidstnævnte gruppe har en større sandsynlighed for død af ikke-kardiovaskulære årsager i de første 5 måneder efter udskrivelsen.

Pludselig død i forbindelse med HF er fortsat en stor udfordring for klinikere. Usikkerheden omkring fordelen ved automatisk defibrillatorimplantation skyldes den lave sandsynlighed for pludselig død, der er rapporteret (5,8 % i Pons et al.s undersøgelse og 9,1 % i MUSIC-undersøgelsen), og vanskeligheden ved præcist at stratificere risikoen for pludselig død. Derfor omfatter indikationen for automatisk defibrillatorimplantation i de nuværende retningslinjer symptomatiske patienter med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mindre end 35 %, hvis de har været under passende medicinsk behandling i 3 måneder. Beviserne er svagere for patienter med ikke-ischæmisk HF. De fleste af disse patienter får ikke udskrivelse af apparatet, og derfor er forskning i mere effektive metoder til at udvælge de patienter, der kunne have gavn af en implantabel cardioverter-defibrillator, fortsat en prioritet.

Den høje procentdel af dødsfald af ikke kardiovaskulære årsager (6,9 % i Grigorian-Shamagian et al., 5,4 % i MUSIC og 9,8 % i Pons et al.) afspejler den høje komorbiditet hos patienter med HF, der, som tidligere nævnt, bliver stadig ældre og mere skrøbelige. Dette indebærer et behov for en mere omfattende behandling af de enkelte patienter og en bedre koordinering mellem sundhedsvæsenets niveauer for at muliggøre tidlig påvisning af tilstande, der kan opstå i løbet af det kliniske forløb for patienter med HF.

KONKLUSIONER

Historisk set har der i Spanien været mangel på pålidelige landsdækkende, befolkningsbaserede undersøgelser, der muliggør en præcis måling af virkningerne af HF. Mens prævalensen af HF i andre europæiske lande og USA er ca. 2 %, rapporterer spanske undersøgelser tal på 5 % eller derover. Denne forskel afspejler sandsynligvis ikke virkeligheden og skyldes snarere metodologiske begrænsninger i undersøgelser i Spanien.

De kliniske karakteristika for patienter med HF udgør to typiske mønstre: et med bevaret systolisk funktion, der i højere grad er forbundet med kvinder i en fremskreden alder med en forhøjet blodtrykshistorie, som generelt følges op i PC; det andet med nedsat systolisk funktion, der i højere grad er forbundet med iskæmisk hjertesygdom hos midaldrende mænd, som oftere følges op i kardiologiske tjenester.

Tallet af indlæggelser for HF i Spanien er steget i de sidste 20 år, især hos personer over 65 år. Dødeligheden i forbindelse med indlæggelse for HF er høj, og forekomsten strækker sig over måneder eller år efter udskrivelsen.

I 2010 tegnede HF sig for 3 % af alle dødsfald hos mænd og 10 % af alle dødsfald hos kvinder. Dødeligheden i forbindelse med HF er gradvist faldet i de seneste år. Stigningen i antallet af indlæggelser og faldet i HF-dødeligheden kan delvist forklares med begrænsninger i de diagnostiske kodningssystemer. En anden faktor, der kunne have reduceret dødeligheden, er overholdelse af retningslinjerne for klinisk praksis.

På grund af de enorme sundheds- og samfundsmæssige omkostninger ved HF, og fordi forebyggelse af denne sygdom og begrænsning af dens følger er inden for rækkevidde, foreslår vi, at der oprettes en institution eller et center, som ved at trække på indsatsen fra sundhedsplanlæggere, epidemiologer og læger kan gøre det muligt for os at identificere virkeligheden i forbindelse med HF (og andre hjerte-kar-sygdomme) gennem landsdækkende undersøgelser og planlægge passende ressourcer, der kan reducere dens konsekvenser i vores samfund.

Interessekonflikter

Ingen anmeldt.