Dialektisk adfærdsterapi (DBT) er en omfattende, modulær, kognitiv adfærdsterapi, der oprindeligt blev udviklet til behandling af kronisk selvmordstruede personer med komplekse kliniske præsentationer og er bedst kendt som en behandling for borderline personlighedsforstyrrelse. Meta-analyser har identificeret standard DBT som den mest undersøgte behandling, der er tilgængelig for borderline personlighedsforstyrrelse og selvmordsadfærd, og DBT anbefales i vid udstrækning som frontlinjebehandling for disse problemer i professionelle retningslinjer.1-4

Standard DBT leveres typisk som en 1-årig ambulant behandlingsmodalitet med 4 modaliteter (figur 1). Standard DBT er primært blevet evalueret som en behandling for personer med borderline personlighedsforstyrrelse. I denne indstilling mindsker den signifikant selvmordsrelaterede resultater (f.eks. selvmordsforsøg, ikke-suicidal selvskade, selvmordsideer), psykiatrisk indlæggelse, brug af akuttjenester, behandlingsafbrydelse, depression og stofbrug; den øger også social og global funktion.

DBT-færdighedstræning

DBT-færdighedstræning leveres typisk i et gruppeformat for at målrette forbedring af patientens evner. Specifikt er det primære fokus at lære patienterne et sæt adfærdsfærdigheder og styrke deres evne til at bruge disse færdigheder i deres hverdag (Figur 2).

I standard DBT tager det 24 uger at komme igennem hele færdighedsplanen, som ofte gentages for at skabe et 1-årigt behandlingsprogram. Detaljerede beskrivelser af færdighederne og strukturen af standard DBT-færdighedstræningsgrupper findes i den nyligt reviderede DBT-færdighedstræningsmanual og den ledsagende patientarbejdsbog.5,6

DBT antager, at mange af de problemer, som patienterne udviser, skyldes færdighedsmangler. Især den manglende evne til at bruge effektiv adfærd, når der er behov for det, er ofte et resultat af, at man ikke kender den dygtige adfærd eller ikke ved, hvornår eller hvordan den skal bruges. For eksempel antages det, at mangler i færdigheder inden for følelsesregulering er et centralt problem hos personer med borderline-personlighedsforstyrrelse, og disse mangler resulterer i maladaptiv adfærd for at regulere følelser (f.eks. selvmordsforsøg, ikke-selvmordsrelateret selvskade, stofbrug). I overensstemmelse med denne færdighedsunderskudsmodel har det vist sig, at brugen af DBT-færdigheder under standard DBT og DBT-færdighedstræning helt eller delvist medierer forbedringer i selvmordsadfærd, ikke-suicidal selvskade, depression, vredeskontrol, følelsesdysregulering og angst.

En nylig analyse evaluerede betydningen af færdighedstræningskomponenten i DBT. Interventioner, der omfattede færdighedstræning, viste sig at være mere effektive med hensyn til at reducere ikke-suicidal selvskade, depression og angst.7 Samlet set tyder disse resultater på, at DBT-færdigheder både er en forandringsmekanisme og en kritisk behandlingskomponent.

I klinisk praksis er DBT-færdighedstræning ofte blevet tilbudt som en selvstændig eller supplerende intervention i indstillinger, hvor et omfattende DBT-program ikke er gennemførligt eller hensigtsmæssigt. Indtil for nylig var der imidlertid kun lidt forskning til støtte for brugen af DBT-færdighedstræning adskilt fra standard DBT eller til at vejlede klinikere i, hvordan disse interventioner skal struktureres. DBT-færdighedstræningsinterventioner er nu blevet evalueret i 13 offentliggjorte og peer-reviewede randomiserede kliniske forsøg, der har varieret meget med hensyn til den kliniske målgruppe, behandlingens varighed, de specifikke færdigheder, der blev undervist i, graden af tilpasning af færdighederne og brugen af supplerende behandlingskomponenter. Følelsesregulering og mindfulness er de færdighedsmoduler, der oftest undervises i, mens interpersonel effektivitet er de færdighedsmoduler, der oftest udelades. Desuden omfattede mange undersøgelser kun en delmængde af færdigheder inden for et større modul (se DBT® Skills Training Manual,5 side 110 til 122, for detaljerede færdighedskurricula).

I disse undersøgelser har DBT-færdighedstræningsinterventioner forbedret en række forskellige tilstande. (Månedlige opdateringer om den seneste DBT-forskning kan findes på Linehan Instituttets websted: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Et spiseforstyrrelser. Fire forsøg har evalueret DBT-færdighedstræningsinterventioner til personer med spiseforstyrrelser, herunder binge eating disorder, kronisk binging og purging og subthreshold bulimia nervosa.8-11 Deltagere, der modtog DBT-færdighedstræning, havde større reduktioner i binge eating- eller binge/purge-adfærd end ventelistekontroller og deltagere i en aktiv terapigruppe. Desuden var DBT-færdighedstræning overlegen i forhold til aktiv og ikke-aktiv kontrolterapi med hensyn til at reducere andre typer af spise-relateret patologi, herunder vægtrelaterede bekymringer, trang til at spise, når man er vred, spisetilbageholdenhed, spisebekymringer, optagethed af mad og appetitbevidsthed.

Moedsforstyrrelser. Tre forsøg har undersøgt effektiviteten af DBT-færdighedstræning for personer med MDD eller bipolar I- eller II-forstyrrelse. Harley og kolleger12 fandt en signifikant større forbedring blandt patienter med behandlingsresistent depression på stabile antidepressive medicineringsregimer, som modtog DBT-færdighedstræning sammenlignet med dem på en venteliste. En anden undersøgelse sammenlignede DBT-færdighedstræning med antidepressiv medicinering i en gruppe af personer på 60 år og derover med MDD.13 Interventionerne var sammenligneligt effektive med hensyn til at reducere depression ved afslutningen af behandlingen (28 uger). Signifikante forskelle til fordel for DBT-færdighedstræning viste sig ved 6-måneders opfølgning med hensyn til klinikervurderede remissionsrater for depression. Et tredje forsøg sammenlignede DBT-færdighedstræning med en venteliste for personer med bipolar I- eller II-sygdom og fandt ikke-signifikante tendenser, der favoriserede DBT i forhold til at reducere depression og mani.14

Flere forsøg har også evalueret effekten af DBT-færdighedstræning på depressionens sværhedsgrad i stikprøver udvalgt på grund af andre primære problemer. Fire undersøgelser fandt, at DBT-færdighedstræning var bedre end aktiv og ikke-aktiv kontrolbehandling med hensyn til at reducere depression blandt personer med borderline-personlighedsforstyrrelse, subthreshold bulimia nervosa og misbrugshistorier fra barndommen.7,8,15,16 To forsøg fandt ikke forskelle mellem DBT-færdighedstræning og aktive behandlingskontroller med hensyn til at reducere depression blandt personer med høje niveauer af følelsesdysregulering og binge eating disorder.10,17

Angst. Ingen undersøgelser har evalueret DBT-færdighedstræningsinterventioner for primær angstlidelse. Flere undersøgelser har imidlertid fundet, at DBT-færdighedstræning var mere effektiv end aktive behandlingskontroller med hensyn til at reducere angstens alvorlighed blandt personer med borderline-personlighedsforstyrrelse, høje niveauer af følelsesdysregulering og en historie af misbrug i barndommen.15-17 Desuden fandt en komponentanalyse, at DBT-interventioner, der omfattede en færdighedstræningskomponent, var mere effektive end dem uden færdighedstræning med hensyn til at reducere angstens alvorlighed blandt selvmordstruede og selvskadende personer med borderline-personlighedsforstyrrelse.7

ADHD. To undersøgelser, der anvendte aktive behandlingskontroller, viste effektiviteten af DBT-færdighedstræning for opmærksomhedsvanskeligheder. I det tidligere forsøg førte DBT-færdighedstræning til en større reduktion af ADHD-symptomer end en semistruktureret diskussionsgruppe for personer, der opretholdt et stabilt medicinregime og gennemførte behandlingen.18 En nyere undersøgelse af universitetsstuderende sammenlignede færdighedstræning med håndbøger til selvstudium.19 Symptomer på uopmærksomhed blev signifikant reduceret i DBT-gruppen ved slutningen af opfølgningen; forbedringer af mindfulness og livskvalitet var tydelige ved afslutningen af behandlingen, og forbedringen af mindfulness var vedvarende gennem opfølgningsperioden.

Borderline personlighedsforstyrrelse. To forsøg har evalueret DBT-færdighedstræningsinterventioner blandt personer med borderline-personlighedsforstyrrelse. Soler og kolleger15 sammenlignede 3 måneder med en enkeltstående DBT-færdighedstræningsgruppe med standardgruppeterapi for personer med moderat til svær borderline-personlighedsforstyrrelse i 3 måneder med standardgruppeterapi. Resultaterne viste DBT-færdighedstræningens overlegenhed med hensyn til at reducere behandlingsafbrydelse, depression, angst, generelle psykiatriske symptomer, vrede, følelser af tomhed og følelsesmæssig ustabilitet. De 2 behandlinger adskilte sig ikke i deres effekt på global borderline personlighedsforstyrrelse sværhedsgrad, selvmordsforsøg, ikke-suicidal selvskade eller besøg på skadestue.

En nyere komponentanalyse sammenlignede effekten af 1 års standard DBT, DBT-gruppefærdighedstræning med individuel sagsbehandling og DBT individuel terapi med en aktivitetsgruppe for selvmordstruede og selvskadende kvinder med borderline personlighedsforstyrrelse.7 Alle 3 behandlinger resulterede i lignende forbedringer i selvmordsrelaterede resultater (forsøg, ideer, brug af krisetjenester på grund af selvmordstanker og grunde til at leve). De behandlingsbetingelser, der omfattede færdighedstræning (standard DBT og DBT-gruppefærdighedstræning plus sagsbehandling), var overlegne i forhold til DBT-individuel terapi med hensyn til at reducere ikke-suicidal selvskade, depression og angst. Der var ingen signifikante forskelle mellem standard DBT og DBT gruppe færdighedstræning plus sagsbehandling betingelser, selv om der var tendenser til fordel for standard DBT for fastholdelse af behandling og opfølgende års selvmordsforsøg og brug af krisetjenester.

Summary

Den tilgængelige forskning tyder på, at DBT færdighedstræning er en kritisk komponent og virkningsmekanisme i DBT og kan være effektiv som en stand-alone eller supplerende intervention for en række forskellige tilstande. Den stærkeste dokumentation findes for kort DBT færdighedstræning som en stand-alone intervention for binge eating disorder og bulimia nervosa. Desuden findes der moderat evidens for effektiviteten af kort DBT-færdighedstræning som en supplerende intervention til antidepressiv medicin til personer med MDD, samt som en selvstændig intervention for ADHD. To forsøg har vist lovende resultater for DBT-færdighedstræning til borderline personlighedsforstyrrelse, men resultaterne kræver replikering på grund af de bemærkelsesværdige forskelle mellem forsøgene i behandlingslængde, brugen af supplerende behandlingskomponenter og sygdommens sværhedsgrad.

Der er behov for yderligere forskning med større stikprøver og konsistente DBT-færdighedstræningsplaner for at kunne drage sikre konklusioner. Ikke desto mindre synes effektiviteten af DBT-færdighedstræning at være robust på trods af variationer i behandlingslængde og færdighedsindhold, hvilket tyder på, at en sådan træning i flere former sandsynligvis vil være nyttig for forskellige kliniske populationer.

Anerkendelse – Vi vil gerne anerkende dr. Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga og Kelly Koerner for deres arbejde med at udarbejde en liste over DBT-randomiserede kontrollerede forsøg hos Behavioral Tech, LLC.

Informationer:

Dr Harned er direktør for forskning og udvikling, og Dr Botanov er postdoktoral fellow hos Behavioral Tech LLC i Seattle, WA. Behavioral Tech LLC er en privat virksomhed, der tilbyder uddannelse og rådgivning inden for dialektisk adfærdsterapi. Dr. Harned oplyser, at hun modtager føderale tilskud til forskning i dialektisk adfærdsterapi.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Psykologiske terapier for mennesker med borderline personlighedsforstyrrelse. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behav Modif. 2008;32;32:77-108.

3. Klonsky ED. Borderline personlighedsforstyrrelse. Selskab for klinisk psykologi; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Tilgået 11. januar 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices (SAMHSA’s nationale register over evidensbaserede programmer og praksis). Interventionsoversigt: Dialektisk adfærdsterapi. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Tilgået den 13. januar 2016.

5. Linehan MM. DBT® Håndbog i færdighedstræning. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialektisk adfærdsterapi for høj selvmordsrisiko hos personer med borderline personlighedsforstyrrelse: et randomiseret klinisk forsøg og komponentanalyse. JAMA Psychiatry. 2015;72;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Appetitfokuseret dialektisk adfærdsterapi til behandling af binge eating med purging: et foreløbigt forsøg. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialektisk adfærdsterapi for bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialektisk adfærdsterapi til binge eating disorder. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Tilpasning af en gruppe til træning af færdighedstræning i dialektisk adfærdsterapi til behandling af behandlingsresistent depression. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialektisk adfærdsterapi til deprimerede ældre voksne: en randomiseret pilotundersøgelse. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. En randomiseret, kontrolleret pilotundersøgelse af dialektisk adfærdsterapeutiske færdigheder i en psykoedukativ gruppe for personer med bipolar lidelse. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialektisk adfærdsterapeutisk færdighedstræning sammenlignet med standardgruppeterapi i borderline-personlighedsforstyrrelse: et 3-måneders randomiseret kontrolleret klinisk forsøg. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Gruppeterapi for fængslede kvinder, der har oplevet interpersonel vold: en pilotundersøgelse. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialektisk adfærdsterapi færdigheder for transdiagnostisk følelsesdysregulering: et pilot randomiseret kontrolleret forsøg. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Reducerede ADHD-symptomer hos voksne med ADHD efter struktureret færdighedstræningsgruppe: resultater fra et randomiseret kontrolleret forsøg. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilot randomiseret kontrolleret forsøg med dialektisk adfærdsterapi gruppetræning af færdighedstræning for ADHD blandt universitetsstuderende. J Atten Disord. 2015;19:260-271.