Overvejelser om fremgangsmåde

Profylaktisk antibiotika er ikke nødvendig. I tilfælde af en septisk abort eller kendt bækkeninfektion bør et komplet forløb med bredspektret antibiotika gennemføres.

Preoperative undersøgelser er ikke nødvendige for selve indgrebet, men kan være det for anæstesien. Graviditet bør udelukkes. Tilstedeværelsen af medicinske komorbiditeter kan diktere præoperative laboratorie- eller billeddannelsesundersøgelser hos nogle patienter, f.eks. hos patienter med ustabil lunge- eller hjertesygdom eller alvorlige kroniske medicinske tilstande.

Indgrebet kan udføres på et kontor eller i en operationssal baseret på patientens kliniske præsentation, komfort, medicinske komorbiditeter og den formodede diagnose.

Adjunkterende foranstaltninger, såsom intraoperativ ultralyd eller hysteroskopi forud for dilatation og curettage, kan muliggøre en mere sikker og effektiv evaluering af endometriehulen, selv hos patienter med anatomisk abnormitet.

Undersøgelse

Der foretages en undersøgelse under anæstesi, inden dilatation og curettageproceduren påbegyndes. For at undersøgelsen kan udføres på passende vis, kan det være nødvendigt at tømme en stor udspilet blære. Ufuldstændig tømning af blæren eller reinstillation af steril væske via et Foley-kateter kan være nyttigt, hvis transabdominal ultralydsvejledning er planlagt.

En omhyggelig bestemmelse af uterus størrelse og flexion (forholdet mellem uterusfundus og cervix) og version (vinklen eller forholdet mellem cervix og uterusfundus) vil reducere risikoen for perforation af uterus. Adnexa bør også undersøges omhyggeligt, og en rektovaginal undersøgelse kan anvendes, hvis yderligere vurdering af cul-de-sac eller uterus sacral ligamenter er relevant.

Forberedelse og visualisering

Der påføres en aseptisk opløsning på vulva og vagina, og der anbringes passende sterile afdækninger.

Der kan anvendes et Graves-spekulum til visualisering af cervix. Alternativt kan der anvendes et vægtet spekulum med en eller flere vaginale retraktorer i de forreste og laterale vaginale fornici. Sidstnævnte arrangement eller et Graves-spekulum med en åben side kan foretrækkes, hvis der også er planlagt hysteroskopi.

Fjernelse af spekulum og retraktorer, efter at hysteroskopet er placeret i cervix og uterus, øger mobiliteten af hysteroskopet og kan forbedre visualiseringen af endometrialhulen.

Traktion

Cervix gribes normalt på den forreste læbe. Der anvendes ofte et tenaculum med en enkelt tand, men et tenaculum med dobbelt tand eller Bierer-tenaculum trænger mindre dybt ind i cervikalvævet og kan mindske risikoen for cervikal laceration. Alternative grebsinstrumenter omfatter ringpincet eller Allis-klemme.

Alternativt kan der tages fat i den bageste læbe, hvis der er en cervikal anatomisk abnormitet eller en tidligere cervikal laceration.

Traktion på cervix er kritisk under udførelse af en dilatation og curettage. Traktion mindsker vinklen mellem cervix og uterus op til 75 grader, hvilket reducerer den nødvendige kraft til at dilatere cervix og risikoen for perforation.

Endocervikal curettage

Hvis en endocervikal curettageprøve er nødvendig, bør den udtages, før der udføres cervikal dilatation eller endometrial sondering for at mindske histologisk kontaminering af denne prøve. Det mest almindelige instrument, der anvendes til denne prøveudtagning, er en Kevorkian-Younge-kurette.

En alternativ prøveudtagningsmetode, der anvendes på kontoret, hvis en patient ikke kan tåle en stiv curette, kan omfatte en cervikal børste, der indføres i endocervix gennem en kappe for at forhindre ektocervikal eller transformationszonekontaminering. En prøve, der er udtaget med denne anordning, bør sendes til patologisk undersøgelse og ikke til cytologi.

Den endocervikale prøve bør opnås ved at arbejde på en cirkumferentiel eller firekvadrant måde for at give en repræsentativ prøve af alle områder.

Endometriecancer stadieinddeles på baggrund af hysterektomi prøven. Derfor er endocervikal curettage ikke påkrævet til dette formål. Endocervikal curettage kan anvendes til at vurdere tilstedeværelsen af cervikal dysplasi. Hvis den udføres i forbindelse med en loopelektrokauterekscision eller konisering af cervix, bør den opnås, efter at excisionsprøven er fjernet.

Uteruslyd

En uteruslyd placeres, mens der anvendes trækkraft med tenaculumet. Dette hjælper med at få oplysninger om uterus størrelse og tilstedeværelsen af resterende version og fleksion. Lyden holdes let mellem tommelfingeren og første finger og placeres gennem cervix og ind i endometriet uden kraft. Den gennemsnitlige længde fra ydre os til fundus er 8-9 cm.

Hvis der er cervikal stenose, kan det være nødvendigt med en vis dilatation af cervix, før lyden kan placeres. Lodning af en gravid uterus anbefales ikke på grund af den øgede risiko for at perforere det bløde myometrium. Transabdominal ultralydsvejledning kan være til hjælp ved sondering, hvis der er mistanke om ændret anatomi eller stenose.

Cervikal dilatation

Hver dilatator gribes med første finger og tommelfinger, svarende til det greb, der anvendes ved uteruslyd. Den holdes i midten og føres ind i cervikale os lige forbi det indre cervikale os. Den bør ikke føres ind til uterusfundus, da dette kan traumatisere endometriet, og efterfølgende blødning kan begrænse visualiseringen, hvis der skal anvendes et hysteroskop. Indsættelse til fundus kan øge risikoen for uterusperforation.

Dilatationen bør fortsætte, indtil der er opnået en passende diameter for de instrumenter, der skal indsættes.

Cervikal modningsmidler, såsom laminaria eller misoprostol, kan øge dilatationens lethed og mindske den krævede kraft.

Skarp curettage

Curettage udføres på en organiseret måde, hvor hver placering foregår fra fundus til det indre cervikale os. Vævet fjernes med en curette gennem det ydre os og opsamles til patologisk undersøgelse.

Kurettagen udføres cirkumferentielt, idet der tages hensyn til det “uterusskrig”, der udvikles, når endometriehulen er ren. Uterusskriget er en grynet fornemmelse ved bevægelse af curetten.

Særlig forsigtighed udvises omkring de uterine cornua, hvor myometriet er tyndest. Andre uregelmæssigheder i hulrummet som f.eks. fibromer, et septum eller polypper eller endda tidligere ar fra uterusindsnit kan bemærkes ved taktil undersøgelse med curette. Hvis der anvendes et hysteroskop, før der foretages curettage, kan visualiseringen bemærke tilstedeværelsen af specifikke områder til individuel biopsi eller særlig opmærksomhed under curettagen. Fornemmelsen af abnormiteter, f.eks. submucøse fibromer, kan påvises taktielt ved brug af en curette.

En klassisk undersøgelse af grundigheden af endometriecurettage udført hos patienter, der forberedes til hysterektomi, viste, at mindre end 25 % af livmoderhulen blev prøvetaget hos 16 % af patienterne, mindre end 50 % af hulen blev prøvetaget hos 60 % af patienterne, og mindre end 75 % af hulen blev curetteret hos 84 % af patienterne. Disse statistikker repræsenterer en tilstrækkelig følsomhed til påvisning af ondartede eller præmaligne tilstande. Denne følsomhed kan også øges ved præoperativ billeddannelse med rettet biopsi eller intraoperativ hysteroskopi.

Indførelsen af en Randall-polyp-pincet kan hjælpe med at fjerne stilkede strukturer som polypper eller myomer eller fjerne dele af væv, der løsnes under curettagen.

Sugningskurettage

Sugningskurettage anvendes sjældent til diagnostisk dilatation og curettage. Det kan være indiceret, hvis patientens blødning er ekstremt kraftig, der visualiseres en stor mængde væv ved præoperativ billeddannelse, eller hvis der er mistanke om gestationel trophoblastisk sygdom. En sugecurette erstatter den skarpe curettage.

Der indføres en kanyle til den midterste del af endometrialhulen. Der anvendes sugning med et vakuumtryk på 50-60 mm Hg, og kanylen drejes 360 grader. Evakuering af uterus resulterer i en mindsket uterusstørrelse og den taktile fornemmelse af, at uterus griber fat i kanylen. Kanylen kan fjernes og sættes på plads ved uterusfundus. Når der ikke længere kan ses væv i sugeslangen, fjernes kanylen, og der foretages en skarp curettage. Der foretages en omkredsevaluering af endometriehulen, og curettagen er afsluttet, når der konstateres uterusgråd.

På operationsstuen skal der ved tilstedeværelse af gestationel trophoblastisk neoplasi, en stor uterus med tilbageholdt væv eller konceptionsprodukter eller blødning efter fødslen straks være oxytocin eller andre midler, der fremmer uteruskontraktiliteten, til rådighed og anvendes efter behov for at mindske blodtabet.

Fremtidige udviklinger

En fremtidig anvendelse af endometrialprøvetagning er som en ikke-invasiv metode til at opnå modne naturlige dræberceller og hæmatopoietiske stamceller.