Hans læge fortalte ham, at han havde et inguinalt brok.

Det var ikke livstruende.

Som almindelig kirurg kunne han nemt ordne det.

“Det er rutine,” sagde kirurgen.

“Jeg har lavet tusindvis af dem.”

“Du kommer ind og ud samme dag.”

Men det var det ikke.

Den unge mand stolede på sin læge.

Han kunne lide ham.

Han havde ingen grund til at være uenig med ham.

Selv om det inguinale brok ikke var livstruende, følte han, at han lige så godt kunne ordne problemet.

Det lød simpelt nok.

Lægen havde i hvert fald masser af erfaring.

Der så ikke ud til at være nogen risiko ved operationen.

Han vidste, at han var i gode hænder.

Han var i gode kirurgiske hænder.

Faktisk set var kirurgen fantastisk.

Der var ingen komplikationer.

Der var ikke noget reelt blodtab.

Oprationen gik godt.

Bortset…

Da de forsøgte at vække ham efter denne “simple” brokoperation.

Det kunne de ikke.

Han var groggy.

Han var søvnig.

Han ville ikke svare på narkoselægens spørgsmål.

Efter en operation stiller anæstesilægen rutinemæssigt patienten en række spørgsmål for at sikre sig, at han er orienteret i forhold til ‘person’, ‘sted’ og ‘tid’.

“Hey Mr. Jones, ved du, hvor du er?”

“Ved du, hvilken måned og dato det er?”

Efter en operation skal narkoselægen vende bedøvelsen for at vække patienten.

Bortset fra i dette tilfælde vågnede patienten ikke.

Han kunne ikke vækkes.

Det er et problem.

Lægen gav ham et par doser medicin mere for at forsøge at vende bedøvelsen.

Der var kun ringe effekt.

Det var ikke godt.

Den unge mand blev overført til opvågningsstuen.

Medens han var der, besluttede narkoselægen, at det ville være en god idé at beholde patienten natten over.

“Lad os beholde denne patient natten over og holde øje med ham,” siger anæstesiologen.

“Vi holder øje med ham, da dette var dagens sidste tilfælde, og vi kan alligevel ikke udskrive ham i hans tilstand.”

I stedet for at sende ham til en etage med kontinuerlig elektronisk overvågning af vitale tegn blev han sendt et andet sted hen.

Han blev sendt til en medicinsk etage for at blive overvåget.

Hospitalets idé om at overvåge denne overbedøvede patient var at placere ham i et rum uden overvågningsudstyr.

På denne uovervågede etage tjekkede sygeplejerskerne kun patienterne hver fjerde time.

Og det gjorde de.

Da han blev bragt ind, blev hans livstegn kontrolleret.

Han var i live.

Han sov.

Han trak vejret helt fint.

Han var ikke på nogen vejrtrækningsmaskine.

Han var ikke på livshjælp… i hvert fald ikke endnu.

Da en sygeplejerske kom tilbage for at se til denne patient i de tidlige morgentimer, fandt hun ham blå og trak ikke vejret.

CPR blev straks påbegyndt.

Nødlægerne og sygeplejerskerne brugte 30 minutter på at køre en kode for at genoplive ham.

Det lykkedes dem at få hans hjerte til at slå igen.

Men der var et problem.

Et stort et.

Han var ikke ved bevidsthed.

Han kunne ikke trække vejret selv.

Han var nødt til at blive intuberet.

Han var nødt til at blive sat på livsunderstøttende maskiner for at holde ham i live.

Han kom aldrig til bevidsthed igen.

Selv om de fik hans hjerte til at slå igen, havde hans hjerne pådraget sig massive permanente skader.

Han havde været uden ilt i lang tid.

Med medicinsk terminologi kaldes en nedsat mængde ilt for hypoxi.

En total mangel på ilt kaldes anoxi.

Der var ingen tvivl om, at denne unge mand led af både hypoxi og anoxi.

Det er derfor, at han fik så omfattende hjerneskader.

Disse alvorlige hjerneskader førte til, at alle hans organer lukkede ned.

Medicinsk er dette kendt som ‘multi-system organsvigt’.

Lægerne på intensivafdelingen sagde, at han var ‘hjernedød’.

Det betød, at maskinerne mekanisk trak vejret for ham og holdt ham ‘i live’.

Hvis maskinerne blev slukket, ville han dø.

Han havde ingen hjerneaktivitet.

Hans hjerne led et enormt ilttab.

Denne ‘rutineoperation’ burde have været rutine.

Kirurgen gjorde alt rigtigt.

Hernioperationen var en total succes.

Problemet var, at narkoselægen overmedicinerede patienten.

Problemet var, at hospitalet undlod at overvåge denne stærkt bedøvede patient.

De undlod også at erkende, at patienten ikke trak vejret, hvilket førte til hans hjerneskade, respirationssvigt og hjertestop.

Hospitalpersonalets undladelse af at erkende, at patienten havde hjertestop og respirationssvigt, var en klar overtrædelse af den grundlæggende standard for medicinsk behandling.

Denne skødesløshed var direkte ansvarlig for denne patients alt for tidlige død.