I første del af denne todelte artikel udforsker Chris Mallac anatomien og funktionen af det lange hoved af biceps-senen, og de typer af skader, der opstår

Skader på det lange hoved af biceps-senen (LHBT) er rimelig almindelige skader hos kastende atleter og atleter i sportsgrene med gentagne hånd-over-hovedet-stillinger. Disse omfatter svømmere, tennisspillere, cross-fit-atleter og gymnaster. Skaderne kan være så enkle som en tendinitis eller tenosynovitis og strække sig til mere traumatiske skader som f.eks. fuldstændige rupturer.

LHBT’s anatomi og de tilsvarende strukturer er blevet ekstremt velundersøgt i løbet af det sidste århundrede. Man kan derfor forvente, at denne strukturs funktion og dens rolle i forbindelse med skulderskader er velforstået. Der er dog stadig gisninger om den nøjagtige anatomi og funktion af dette unikke anatomiske væv.

Relevant anatomi

LHBT er unik, da den både har en intraartikulær struktur, der har sit udspring inde i glenohumeralleddet og bliver ekstra-synovial, når den passerer gennem det forreste rotatorinterval for at komme ind i den bicipitale rille. Den proximale lange hovedsene er ca. 9 cm lang og 5 til 6 mm i diameter. Den artikulære del er flatter og lidt større end rillepartiet, som er rundt og mindre og har en skrå hældning på 30-40 grader. Senen løber derefter gennem den intertuberkulære rille og løber videre ned i den bicipitale rille, beskyttet af en synovialskede(1).

Med hensyn til dens anatomi og funktion kan LHBT sammenlignes med komponenterne i en båd:

1. “Ankeret” er senens proximale fastgørelse på tuberkel supraglenoideus og labrum (ca. 50 % har sit udspring på tuberkel og 50 % på labrum)(2).
2. “Pulleyen” er den senekomponent, der løber over humerushovedet og understøttes af de ligamenter, der skaber “biceps-refleks-pulley-systemet” (omtalt i næste afsnit).
3. “Gunwale” er dannet af humerusknoglens hårde kanter, som danner den bicipitale rille og huser senen og dens tilsvarende kappe, når den løber ned langs humerus for at slutte sig til bicepsmusklen.

Det “bicepsrefleksive remskivesystem”

Proximalt for den bicipitale rille stabiliseres senen af et “bicepsrefleksivt remskivesystem” (se figur 1). Det overlegne glenohumerale ligament (SGHL) og det koracohumerale ligament (CHL) er de strukturer, der omslutter senen, og som udgør remskivesystemet – hvor SGHL er den vigtigste stabilisator for LHBT(3).

Dertil kommer, at senen i den bicipitale rille stabiliseres af det transversale humeralligament, som er dannet af fiber fra subscapularis- og supraspinatus-senerne(4). Det transversale humeralligament er imidlertid ikke en significant stabilisator for “bicepspuljen” ved indgangen til rillen. Der er blevet udtrykt tvivl om eksistensen af det tværgående ligament som en særskilt enhed, og det er måske blot en fortsættelse af subscapularis’ indstik(4). Desuden krydser pectoralis major-senen også senen over senen i bicipitalrillen.

Figur 1: Anatomi af LHBT, der viser biceps reflekspuljesystemet

Interessant nok er der beskrevet en række proximale varianter af LHBT, og dette har ført til en vis forvirring blandt radiologer og kirurger, der udfører artroskopiske undersøgelser(2,5-8). Disse omfatter:

1. Kongenitalt fravær af senen.
2. En synovial ‘mesenteri’.
3. Afhængighed af supraspinatus-senen og fusion med rotatorcuffen(9).
4. Bifurcated origin tendons.
5. Ekstraartikulært segment.
6. Forekomst af en vincula (bånd af bindevæv).

LHBT er vaskulariseret af grene af arteria suprascapularis, arteria circumflex humeralis anterior og arteria brachialis deep(10). Blodforsyningen til senen er blevet beskrevet i to anatomiske zoner – traktionszonen og glidezonen(11). Der ses et karakteristisk vaskulært mønster på den superficiale overflade af senen inden for rillen (traktionszonen), men den dybe “glide”-overflade er avaskulær og består af fibrobrusk. Der er et konsistent hypovaskulært område 1 til 3 cm fra senens udspring, hvilket muligvis forklarer dette områdes modtagelighed for ruptur(11, 12).

Funktion af LHBT

Trods anatomiske, biomekaniske og elektromyografiske undersøgelser er der fortsat stor uenighed om LHBT’s funktion ved skulderen. Overordnet set har de primære funktioner, der tilskrives LHBT, været depression af humerushovedet, glenohumeral stabilisering og ekstern rotation af skulderen. For at opsummere er nedenfor nogle centrale undersøgelser, der har set på LHBT’s funktion:

1. Den lange bicepshoved er en svag abduktor af skulderen (kun 7 % til 10 % af den samlede virkning)(13).
2. Kontraktion af biceps, eller ekstern rotation af armen, giver stabilitet til humerushovedet og forhindrer overordnet migration af humerushovedet(14-16).
3. Elektromyografisk test viste ikke muskelaktivitet i biceps ved ekstern rotation, når albuen blev holdt immobiliseret. Dette kan indebære, at dens funktion er afhængig af albuens bevægelse(17-18).
4. I patienter med rotatormanchetrætheder blev der påvist øget bicepsaktivitet. Dette tyder på, at den kan virke kompenserende for at give skulderstabilitet i en skulder med manchetskade(16).
5. Løsning af det overlegne labrum og bicepsankeret medfører en øget anterior og inferior translation af humerushovedet på det glenohumerale led, med mere spænding overført til det inferiore glenohumerale ligament i spændestillingen ved kast(19, 20). Dette tyder på, at LHBT har en rolle i den forreste skulderstabilitet, når bicepsmusklen trækker sig sammen i forbindelse med kastbevægelsen.
6. I andre kastebaserede undersøgelser blev det vist, at i en ustabil skulder er bidraget til forreste stabilisering øget, med større elektromyografisk aktivitet af bicepsmusklen hos sådanne personer under kastbevægelsen(21-24).

I takt med at den menneskelige struktur har udviklet sig over tid, er scapula flyttet ind i et mere frontalt plan med en tilhørende torsion af humerus, hvilket reducerer LHB’s virkning i skulderen(25,26). På grund af torsionen gennem humerus er den bicipitale rille ikke længere centreret på humerushovedets plan, men ligger i en vinkel på ca. 30 grader i forhold til dette(27). Dette skaber et remskivesystem med humerus’ lesser tuberosity, og som følge heraf tvinges LHBT mod lesser tuberosity og rillens mediale væg i stedet for midt i rillen. Denne trillevirkning mellem den mediale væg og tuberositas lesser gør senen sårbar over for traumer. Faktisk mener man nu, at LHBT er en rudimentær struktur, der ikke længere er funktionelt nødvendig som følge af den ændrede struktur og orientering af scapula og humerus, der har ændret sig med tiden for at passe til moderne menneskelige funktioner(17, 18).

Patologi i LHBT

Smerter, der stammer fra LHBT, kan enten stamme fra den intraartikulære del på grund af inflammation, instabilitet og ruptur og/eller den ekstraartikulære del i bicipitalrillen, som kan være udsat for skader på grund af dens tætte tilknytning til seneskeden. Da den er både intraartikulær og ekstrasynovial, er der unikke kræfter på LHBT under bevægelse, og dette kan føre til særlige skademønstre.

Den intraartikulære, men ekstrasynoviale struktur sikrer, at den i det væsentlige er statisk i leddet. Den glider passivt på humerushovedet under abduktion eller rotation, og dette skaber intern forskydning på tværs af senen og knoglen(25). Desuden kan LHBT på grund af sin anatomiske placering i skulderen også være udsat for ekstraartikulært impingement i det subakromiale rum.

Sygdomme i biceps-senen kan klassificeres i degenerative, inflammatoriske, mekaniske/instabilitetsmæssige og traumatiske (ruptur). Forskellige patologier er dog normalt sameksisterende. Selv om der findes isoleret patologi i biceps, har den en høj association med rotatormanchettens revner (især supraspinatus) og er også forbundet med abnormiteter i glenoidlabrum. I denne artikel vil diskussionen fokusere på senelæsioner ved biceps pulley og i bicipitalrillen og deres sammenhæng med patologi i rotatormanchetten. Læsioner i det øverste glenoidfæste såsom SLAP-læsioner vil ikke blive diskuteret, da de er blevet diskuteret i tidligere udgaver af Sports Injury Bulletin (se nummer 135, 155 og 156).

Skademekanismer for skade

De typiske mekanismer for skade på pulley-systemet kan omfatte:(28-30)

1. Et fald på den strakte arm i kombination med fuld ekstern eller intern rotation.
2. Et fald bagud på hånden eller albuen.
3. En kraftigt stoppet overheadkastbevægelse.
4. Under kastehandlinger med aktiv kontraktion af biceps i indvendig rotation øges belastningen i biceps, mens albuen bremses i ekstension. Ved denne deceleration fremkaldes en maksimal kontraktion af LHB, hvilket kan forårsage rifter i rotatorintervalkapslen.
5. Repetitiv, kraftig indvendig rotation over det horisontale plan. Dette forårsager friktionsskader mellem pulley-systemet og subscapularis på den ene side og den anteriore overlegne glenoidekant på den anden side.

Rupturer i LHBT er mere almindeligt forbundet med kraftig biceps-kontraktion, mens man er i skulderens eksterne rotation, f.eks. ved tackling i fodbold. Den kombinerede træk- og torsionskraft kan overskride senens brudpunkt for trækbelastning, især hvis der er tale om en degenerativ sene.

Andre skader, der forårsager inflammation og efterfølgende langvarig degeneration, omfatter impingement af LHBT. Dette kan skyldes den tætte tilnærmelse af den bicipitale rille (og dermed LHBT) og det forreste aspekt af den acromianske procession, når armen er fuldt hævet over hovedet (se figur 2). Dette ville være en potentiel provokerende bevægelse hos overheadatleter, der gentagne gange bruger armene over hovedet, f.eks. svømmere, crossfit-atleter og tennisspillere.

Figur 2: Den potentielle impingement af bicipitalrillen på den acromianske proces

Skulderskader hos svømmere og crossfit-atleter

Skuldersmerter er det mest almindelige invaliderende syndrom, der rammer freestyle/butterfly-svømmere. McMaster har vist, at der findes en prævalens på 35 % af skuldersmerter hos konkurrencesvømmere(31). Becker har også foreslået, at kvindelige svømmere højst sandsynligt vil lide af skuldersmerter mindst tre gange i løbet af deres svømmekarriere(32). Den følgende diskussion er udformet for et typisk nordamerikansk svømmeprogram; diskussionen kan dog ekstrapoleres til enhver svømmepopulation, uanset bopælsland:

• I midten af ungdomsårene (da kropsvægten stiger, men muskelsystemet endnu ikke er fuldt udviklet) skaber masseforøgelsen og den deraf følgende stigning i modstanden i vandet en overbelastningssituation i skulderen.
• I slutningen af ungdomsårene (i de senere faser af gymnasiet) har kroppen nået maksimal kropsvægt. Den er dog stadig ikke muskulært stærk nok til at kunne modstå stressfaktorerne fra den hårdere træning.
• Den tredje periode er overgangen fra gymnasiet til college, hvor svømmetræningsmængden øges betragteligt. Førsteårs-svømmere er dog ofte bange for at rapportere de første begyndende skuldersmerter på grund af frygten for at komme bagud med deres svømmeprogram.

Mandlige svømmere har dog tendens til at have to højdepunkter for skuldersmerter:

• Efter den anden vækstspurt i ungdomsårene, hvor kropsvægten stiger, men muskelstyrken endnu ikke har indhentet stigningen i kropsvægt.
• Det andet peak-tidspunkt er i det første collegeår, hvor træningsbelastningen omkring decembertid pludselig øges over en kort periode.

“Swimmers shoulder”, som indebærer en subluxation af skulderen, der rammer det lange hoved af biceps og supraspinatus-senen, blev første gang beskrevet i 1978 af Kennedy og Hawkins(33). Udstrækningspositionen ved fangpunktet i fristil indebærer maksimal fleksion/abduktion af skulderen. På dette tidspunkt forsøger hånden at foretage en kraftig supination, mens armen trækkes aggressivt gennem vandet med albuebøjning. Disse bevægelser kræver begge en kraftig biceps-kontraktion. Mens dette sker, roterer armen kraftigt indvendigt, hvilket skaber en anterior forskydning af humerushovedet i glenoidhulrummet. Når skulderen skubber og ruller fremad, udsættes biceps-senen for en ekstra belastning.

Risikoen for impingement er størst her, og belastningen på biceps-senen og rotatormanchet-senerne er størst. Derfor udgør impingementsyndromer, der involverer slimsækken, supraspinatus-senen og biceps-senen, og tendinopatier på rotatormanchet-senerne en betydelig skadesrisiko.

Disse unikke kræfter på skulderen tilskrives som værende de skadelige kræfter på de bløde vævsstrukturer i og omkring skulderen. Svømmeren har ikke kun brug for tilstrækkelig fleksibilitet i skulderrotationen, men også for fleksibilitet i brysthvirvelsøjlen, for at udstrækningen kan finde sted. Desuden har skulderen brug for tilstrækkelig styrke i rotationskontrolmusklerne – rotatormanchetten – samt veltrænede scapulære stabilisatorer og mobilisatorer.

Cross-fit-atleter er af særlig interesse på grund af de unikke færdigheder, de har brug for for at udføre bestemte træningspas. Bevægelser som “handstand walks”, “handstand push ups”, “kipping chins” og “overhead snatch grip squats” kan alle være potentielt belastende stillinger (se figur 3). I en undersøgelsesbaseret undersøgelse af skulderskader i crossfit blev det konstateret, at gymnastikbaserede bevægelser og olympiske bevægelser syntes at være de mest provokerende belastninger på skulderen for atleterne(34).

Figur 3: Cross-fit atlet i en potentielt belastende position

Typer af skader på LHBT

*Biceps tendinopati

Tegnene tendinitis og tenosynovitis bruges almindeligvis til at beskrive irritation af senen og dens kappe i bicipitalrillen. Selv om forståelsen af degenerativ tendinose har gjort hurtige fremskridt på det seneste(35), har relativt lidt arbejde fokuseret på rotatormanchetten, og intet specifikt på LHBT. Derfor må ideer om tendinose og senepatologi ekstrapoleres fra andre mere veludforskede sener som f.eks. akillessenen og patella(35). Tenosynovitis, tendinose, delaminering, præruptur og ruptur repræsenterer sandsynligvis den naturlige historie for progressiv degeneration af biceps.

På grund af sin anatomi med en synovial kappe og en begrænset bane i bicipitalrillen er LHBT udsat for tendinitis/tenosynovitis(36). Smerter i og omkring seneskeden kan repræsentere en kronisk “stenoserende” degenerativ proces svarende til den patologi, der påvirker håndleddets første dorsale kompartment (kendt som deQuervains syndrom)(37).

Med hensyn til LHBT kan det være forårsaget af følgende:

• Attrition af senen og skeden i rillen på grund af abnormiteter såsom osteofytter under senen.
• Et komprimerende tværgående humeralligament.
• En lav og smal form af rillen, hvilket øger kompressionskraften over senen og skeden(36, 38).
• Patho-mekaniske fejl på grund af scapula dyskinesis (muskelubalanceproblemer i og omkring scapula og brysthvirvelsøjlen).

Det menes imidlertid, at primær tendonitis er en ualmindelig patologi, der kun forekommer i ca. 5 % af alle tilfælde af biceps tendinopati, og hvis det forekommer, er det mere sandsynligt hos yngre kastende atleter eller atleter i gentagne stillinger med hånden over hovedet(39). Det er mere sandsynligt, at den er til stede sammen med rotatorcuff-patologi. De fleste degenerative forandringer i LHBT er forbundet med patologi i rotatormanchetten(40, 41).

For at understøtte denne idé fandt Chen et al. i en undersøgelse af komplette rotatormanchettedannelser, at 76 % af manchettedannelserne havde associeret LHBT-patologi(42). Gill et al viste, at der i 85 % af delvise LHBT-revner var associeret manchetpatologi i 85 % af de delvise LHBT-revner(43). Efterhånden som degenerationen udvikler sig, kan senen fibrillere og derefter splittes, og der kan forekomme hypertrofi eller svækkelse. Dette kan beskrives som delaminering eller præruptur.

For at forklare sammenhængen mellem LHBT-skader og rotatormanchetskader blev der foreslået en patho-mekanisk model af Refior og Sowa(44). Denne foreslog, at en opadgående migration af humerushovedet på grund af rotatormanchetskade fører til gentagne træk, friktion og glenohumeral rotation. Der kan forekomme tryk- og forskydningskræfter på senen på bestemte, anatomisk snævre steder, hvilket resulterer i degenerative forandringer såsom fibrose, fortykkelse, kollagendisorganisation, arvæv og udvikling af adhæsioner.

*Bicepsinstabilitet

Den unikke anatomi af LHBT (med sit remskivesystem) er ansvarlig for senens stabilitet, når den løber fra det intraartikulære rum ind i bicipitalrillen. Pulleyen er dannet af fire strukturer (se anatomi ovenfor)(30)(30):

1. Det coracohumerale ligament (CHL).
2. Det overlegne glenohumerale ligament (SGHL).
3. Fibre fra subscapularissenen.
4. Supraspinatus-senen.

En skade på pulley-systemet kan være sekundær til en traumatisk hændelse, som beskadiger de understøttende ligamentstrukturer, eller til en degenerativ proces, der påvirker supraspinatus og/eller subscapularis (se boks 1) (28,45). I tilfælde af et revet remskivesystem bliver LHBT ustabilt. Når det bliver ustabilt, kan det forskubbe sig og subluxere eller dislocke fra bicipitalrillen.

Kasse 1: Fire typer af bicepspuljelæsioner som beskrevet af Habermayer et al (30)

	Type 1	Isoleret skade på SGHL.
Type 2	SGHL-læsion og supraspinatus senelæsion.
Type 3	SGHL-læsion og subscapularissene-læsion.
Type 4	Læsioner af alle strukturer.

*LHBT-subluksation

En subluksation af LHBT er et delvist og/eller forbigående tab af kontakt mellem senen og dens rille. Dette skaber smerte uden fornemmelse af låsning eller tab af funktion. En dislokation er et fuldstændigt og permanent tab af kontakt mellem senen og rillen. Ved en dislokation kan patienterne lide af en “pseudoparalyse” af skulderen på grund af den tilknyttede rotatorcuff-patologi(46).

*LHBT-dislokation

Dislokationer af LHBT kan inddeles i intraartikulære, intra-tendinøse og ekstraartikulære undertyper. Dislokation kan være forbundet med en rift af subscapularissenen eller (hvor subscapularis forbliver intakt), når LHBT dislocerer over eller under subscapularissenen(46, 47). En LHBT-dislokation med en intakt subscapularissene indebærer en beskadigelse af rotatorintervalvævet, herunder CHL og SGHL (48). Dislokationer af biceps-senen medial til lesser tuberosity er sædvanligvis ledsaget af revner eller svækkelse af den ligamentøse pulley(46). Det tværgående ligament, der ligger over den bicipitale rille, anses ikke for at være en afgørende stabiliserende struktur, medmindre den mediale CHL er revet over(49).

Supraspinatus-patologi er almindeligvis forbundet med LHBT-læsioner, og dette kan have betydning for LHBT’s stabilitet i rillen. Ved sin posteriore kant er supraspinatus den begrænsende faktor for LHBT’s bevægelse. Skader på supraspinatus og dermed puljens øverste kant kan føre til subluxation og i sidste ende dislokation af LHBT.

Dislokation kan også medføre en konturændring i bicepsmusklen som følge af afkortning af senens forløb. Dette er blevet omtalt som “timeglasbiceps”. Resultatet er, at senen bliver hypertrofisk – ofte i forbindelse med fremskreden sygdom i rotatormanchetten – og ikke er i stand til at glide ind i den bicipitale rille. Denne præsentation er mere almindelig end at senen bliver fixeret i den bicipitale rille af adhæsioner(25). Begge har den samme mekaniske virkning, nemlig at senen knækker sig ved elevation af skulderen, med indklemning af senen mellem humerushovedet og glenoidea. Dette fører til smerte og blokering af terminal elevation.

*LHBT-instabilitet

Instabilitet i LHBT er et almindeligt skadesmønster hos kastende atleter på grund af den høje prævalens af SLAP-læsioner, der findes hos atleter(50). Hos kasteatleter kan pulleyens kontakt med det posterosuperior labrum i den sene spændingsfase beskadige pulleyen(51). Bennett et al fandt, at der i 43 % af SLAP-reparationer var skader på pulley-systemet(52).

Den mere almindelige variant af LHBT-instabilitet er medial instabilitet som beskrevet ovenfor. Lateral instabilitet kan også forekomme, selv om dette er sjældent. Dette er hovedsageligt beskrevet i traumatisk sammenhæng efter anterior skulderdislokation og/eller frakturer af den større tuberositet(53,54). Posteriort og lateral instabilitet kan dog også forekomme i forbindelse med supraspinatusrevner. Dynamisk udforskning under artroskopi eller åben kirurgi viser, at ved supraspinatusrevner kan LHB rulle over den laterale kant af rillen, når armen er placeret i abduktion og intern rotation.

Senrupturer

Som andre senerupturer er LHBT-rupturer almindeligvis sekundære til en degenerativ proces, som kan skyldes seneinstabilitet og/eller impingementsyndromer, og de forekommer normalt i forbindelse med en rotatormanchetruptur. Den sædvanlige skadesmekanisme hos idrætsudøvere vil være en tvungen bicepskontraktion i en strækposition (f.eks. ved en rugbytackling), men det kan også ske ved uskadelige aktiviteter i dagligdagen.

Ruptur af LHBT vil normalt skabe en deformitet i bicepsmusklens kontur på grund af den distale migration af bicepsmusklens lange hoved, og dette kaldes almindeligvis et “Popeye-tegn”. I nogle tilfælde kan tilstedeværelsen af en vincula, adhæsion eller hypertrofi af senen imidlertid forhindre distal migration af senen og det efterfølgende “Popeye-tegn”(55). Sener, der dislockeres, bliver ofte indkapslet i fibroisk væv eller klæber til subscapularis før rupturen, og hypertrofiske sener kan blive fixeret i bicipitalrillen, hvilket giver en autotenodese. Hvis bruddet sker i senesubstansen i biciptalrillen (og den distale ende trækker sig tilbage og skaber “Popeye-tegnet”), kan den proximale ende eller stump forblive i leddet og forårsage smerte, da den komprimeres mellem humerushovedet og glenoid(56, 57).

Slutning

LHBT er en unik anatomisk struktur inden for skulderledskomplekset. Den har et komplekst samspil med skulderens ligamenter, som skaber “biceps-refleks-pulley-systemet”. Der er imidlertid blevet sat spørgsmålstegn ved dens funktionelle rolle i skulderens bevægelse og stabilitet. Nogle forfattere har foreslået, at den er en svag abduktor og ekstern rotator i skulderen, og at dens primære rolle er at være en glenohumeral stabilisator. Andre har afvist denne idé og hævder, at den er blevet en overflødig struktur i lighed med appendix. Den kan imidlertid blive beskadiget hos atleter, der dyrker sportsgrene, som kræver gentagne biceps-kontraktioner i sårbare stillinger eller på grund af komprimerende kræfter, mens skulderen konstant er hævet. Skaderne kan spænde fra simpel tendinitis og tenosynovitis til skader på “pulley-systemet” og endelig brud på LHBT. I anden del vil vi beskrive, hvordan LHBT-skader kan diagnosticeres og hvordan de behandles.

1. J of Bone Joint Surg. 2007; 89-B (8), 1001-1009
2. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76:951-4
3. Am J Sports Med 2000;28:28:28-31
4. Am J Sports Med 2006;34:72-7.
5. Unfall kirurg. 1987;90:319-29
6. Arthroscopy 2004;20:1081-3
7. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:e25-30
8. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:114S-17S
9. Rev Bras Ortop. 2016. 51(1); 96-99
10. Burkhead W. The biceps tendon. In: Rockwood CJ, ed. The shoulder. Philadelphia, Pennsylvania, USA: WB Saunders, 2004:1059-150
11. Orthopaedics 2006;29:149-52
12. Clinical Anatomy. 2010; 23(6), 683-692
13. Acta Anat (Basel). 1976; 96:270-84
14. Clin Orthop 1989;244:172-5
15. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72
16. J Bone Joint Surg Br 2000;82:416-19
17. Clin Orthop 1997;336:122-9
18. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:250-5
19. Am J Sports Med 1994;22:121-30
20. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1003-10
21. J Bone Joint Surg Br 1993;75:546-50
22. J Bone Joint Surg Am 1988;70:220-6
23. Arthroscopy 2001;17:864-8
24. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:122-9
25. J Bone Joint Surg 1948;30-A:263-73
26. Am J Phys Anthrop 1945;3:229-53
27. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:195-8
28. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:41-6
29. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:483-90
30. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:5-12
31. Clinical Sports Medicine. 1999. 18(2): 349-59
32. Journal of Swimming Research. 2011. Bind 18 https://www.swimmingcoach.org/journal/manuscript-becker.pdf
33. Am J of Sports Medicine. 1978. 6(6): 309-322
34. Sports Health. 2016. 8(6); 541-546
35. Br J Sports Med 2009;43:409-416
36. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:419-24
37. Open Access Journal of Sports Medicine 2015:6 63-70
38. Arthroscopy 2001;17:430-2
39. Clin Orthop Relat Res 1989;246:117-25
40. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50
41. Clin Orthop Relat Res 1982;163:107-12
42. J Trauma 2005;58:1189-93
43. Am J Sports Med 2007;35:1334-40
44. J of Should and Elb Surgery. 1995; 4(6), 436-440
45. Orthop 1987;215:132-8
46. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8
47. J Bone Joint Surg Br 1990;72:145
48. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:e20-2
49. Clin Orthop 1986;211:224-7
50. Int J Sports Phys Ther. 201; 8(5): 579-600
51. Arthroscopy 2004;20 (Suppl 2):80-3
52. Arthroscopy 2004;20:964-73
53. Orthopaedics 1985;8:468-9
54. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:557-8
55. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:162-6
56. Sports Med Arthrosc 2008;16:162-9
57. Habermeyer P, Walch G. Biceps-senen og rotator cuff-sygdom. In: Burkhead WZ Jr, ed. Rotator cuff disorders. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott/Williams & Wilkins, 1996:142