Når en hospitalsmedarbejder møder en indlagt patient med feber af ukendt oprindelse (FUO), bør hans første skridt være det samme som ved enhver anden mystisk patient: Se efter ledetråde fra anamnesen og andre symptomer, sagde Jennifer Hanrahan, DO, lektor i medicin ved Case Western Reserve University i Cleveland, under en session på Hospital Medicine 2014 i Las Vegas i marts.

Feber fra en infektion viser sig ofte med nattesved og vægttab, selv om patienten har appetit. Disse symptomer ses normalt ikke hos en patient, hvis feber har en reumatologisk årsag; i stedet er det mere sandsynligt, at han eller hun præsenterer sig med arthralgias, myalgias og træthed. Kræftpatienter med feber kan i mellemtiden have nattesved og vægttab, men er også mere tilbøjelige til at have smerter og mangel på appetit, sagde hun.

“Disse enkle sondringer og et par andre tommelfingerregler kan føre dig langt hen ad vejen til FUO-diagnosen,” sagde Dr. Hanrahan.

Klassisk FUO

Der findes 4 typer FUO, sagde Dr. Hanrahan: klassisk, sundhedsrelateret, HIV-relateret og immundeficient.

Klassisk FUO indebærer en temperatur højere end 38°C ved mindst 3 lejligheder i løbet af mindst 2 uger eller i mere end 3 dage på hospitalet. Det er normalt forårsaget af en infektion, neoplasme, bindevævssygdom eller en blandet eller ukendt kilde, sagde hun.

Det er interessant, at årsagen til klassisk FUO har tendens til at variere efter alder, idet infektion er kilden i ca. 50 % af tilfældene hos patienter under 65 år. Op til 30% af patienterne under 50 år vil have feber, hvis årsag aldrig bliver opdaget, tilføjede hun.

Hvis en patient er mindst 65 år gammel, falder oddsene for, at feberen stammer fra en infektion, til under 25 %, sagde Dr. Hanrahan. I denne aldersgruppe er temporal arteritis årsagen i 30 % af tilfældene og neoplasme i 12 % af tilfældene. Omkring 8 % af disse patienter har feber, som ikke bliver diagnosticeret.

“Hos ældre patienter skal man altid overveje arteritis temporalis”, sagde hun. “Det er den hyppigst oversete diagnose i denne aldersgruppe.”

For alle aldersgrupper omfatter de almindelige infektiøse årsager til klassisk FUO subakut endokarditis, intraabdominal eller bækkenabsces, tuberkulose, tyfus og Epstein-Barr-virus. Mere ualmindelige infektiøse årsager er toxoplasmose, histoplasmose, brucellose, trikinose og Whipples sygdom, sagde hun.

Patienterne kan også have infektioner relateret til rejser, såsom leishmaniasis eller Q-feber, eller kunne have genetiske sygdomme såsom TNF-receptor-associeret periodisk syndrom (TRAPS), som er mere almindelig i Irland, bemærkede Dr. Hanrahan.

Falmindelige inflammatoriske/autoimmune årsager til feber er Stills sygdom hos voksne, systemisk lupus erythematosus og polyarteritis nodosa. De kræftformer, der præsenterer sig som FUO, er normalt lymfom, nyrecellekræft, leukæmi, tyktarmskræft, hepatom eller tumorer i centralnervesystemet, der er placeret i den forreste hypothalamus, sagde hun.

Andre FUO-årsager

Sundhedsplejeassocierede FUO’er adskiller sig ved en feber, der ikke er til stede ved indlæggelsen, men som, når den er til stede, fortsætter i mindst 3 dage over 38°C. Diagnosen stilles ofte via journalgennemgang og anamnese, som ser “væsentligt anderledes ud end ved klassisk FUO”, sagde Dr. Hanrahan. Nylige procedurer, apparater, lægemidler eller venøs tromboembolisme bør overvejes som årsager.

HIV-relateret FUO er kendetegnet ved, naturligvis, en bekræftet HIV-infektion og en feber af mere end 3 ugers varighed i et ambulant miljø eller af mere end 3 dages varighed i et indlagt miljø. CD4-celletallet er mest nyttigt til at bestemme den sandsynlige årsag, som ofte er infektion, malignitet, lægemiddelfeber eller immunrekonstitutionsinflammatorisk syndrom (IRIS), sagde hun.

FUO hos en immunsupprimeret patient er også kendetegnet ved feber på mere end 38°C i 3 dage, samt ved negative kulturer efter 48 timer. Årsagen er oftest infektion, selv om ætiologien kun er fastslået i omkring halvdelen af tilfældene, sagde Dr. Hanrahan.

“Infektioner hos disse patienter kan være livstruende, og tempoet i behandlingen er hurtigere end ved andre typer af FUO,” sagde Dr. Hanrahan. “Dette er den ene type patient med FUO, hvor brug af empiriske antibiotika kan være nødvendigt.”

Post-operativ og lægemiddelrelateret feber

På hospitalet forekommer feber oftest hos patienter på intensivafdelingen, efter kirurgiske indgreb og hos patienter med neurologiske problemer, med tidligere transfusioner eller med underliggende malignitet eller immundefekt, sagde Dr. Hanrahan.

Postoperativ feber kan opstå som følge af operationstraumaet, medicinering, blodpropper, transfusioner og naturligvis infektioner, bemærkede hun. Andre årsager kan omfatte myokardieinfarkt, pancreatitis, alkoholafvænning eller en underliggende sygdom som HIV. “Husk, at den ikke forudsiger, om det er en viral eller bakteriel infektion,” sagde Dr. Hanrahan.

Drugfeber er meget almindelig hos hospitalsindlagte patienter, men er vanskelig at diagnosticere. “Det er en udelukkelsesdiagnose,” sagde hun. Ledetråde omfatter, at patienten ser mindre syg ud, end man ville forvente, har en feber på omkring 38,9 °C til 40 °C og har relativ bradykardi, når feberen er højere end 38,9 °C. I 5-10 % af tilfældene har patienten et makulopapuløst udslæt, som, når det er til stede, gør lægemiddelfeber til den indlysende diagnose, sagde Dr. Hanrahan.

Fælles lægemidler, der kan udløse feber, er antibiotika, især beta-lactamer og sulfonamider; sovemedicin; medicin mod kramper; afføringsmidler; diuretika; antihypertensiva; antidepressiva; antiarytmika; og NSAID’er. Hvis der ikke er udslæt, vil feberen normalt forsvinde inden for 72 timer efter ophør med medicinen. Hvis der er et udslæt, kan det forlænge feberen ud over 3 dage efter medicineringen, sagde hun.

Laboratoriefund, der indikerer, at feber stammer fra medicinering, omfatter et forhøjet antal hvide blodlegemer med venstre forskydning; let forhøjede leverfunktionstestresultater; meget høj erytrocytsedimentationshastighed (ESR); og lav grad af eosinofili, tilføjede hun.

Diagnosticering

Diagnosticering af feber af ukendt oprindelse er pr. definition vanskelig. “Dine bedste værktøjer er anamnese, anamnese, anamnese, omhyggelig journalgennemgang, anamnese, fysisk undersøgelse og anamnese,” sagde Dr. Hanrahan.

Historieoptagelse bør omfatte spørgsmål om den aktuelle sygdom samt patientens og hans eller hendes families medicinske historie, herunder HIV og seksuelt overførte infektioner; spørge om rejser, medicinering og eksponering for kæledyr og dyr; spørge om hobbyer og beskæftigelse; og spørge om tidligere operationer og invasive procedurer, sagde hun.

Initiale diagnostiske tests kan omfatte en komplet blodtælling med differentiel; leverfunktionstest; grundlæggende metabolisk panel; urinanalyse; ESR/C-reaktivt protein og ferritin; røntgen af brystet og/eller CT-scanning; blodkulturer; CT af mave og bækken; og HIV-serologi, sagde hun.

“Du bør udføre tests baseret på abnormiteter ved fysisk undersøgelse eller spor i patientens historie,” sagde Dr. Hanrahan. “Hvis den indledende historie, undersøgelse og grundlæggende workup ikke giver en diagnose, skal du stille flere spørgsmål.”

Svarene på disse spørgsmål kan sammen med den indledende evaluering og gennemgang af laboratoriefundene pege på et behov for endnu flere undersøgelser. Test på dette tidspunkt omfatter ofte transthorakalt/transøsofagealt ekkokardiogram, serologiske test for infektioner og/eller serologi for autoimmune sygdomme, sagde hun.

“Denne mængde af test kan gå langt. Mange årsager til feber vil blive diagnosticeret uden invasive tests , ved at gense historien og laboratorieafvigelser,” sagde Dr. Hanrahan. “Du skal ikke bare smide alt på væggen med det samme for at se, hvad der hænger fast.”

Husk også, at hvis en patient er klinisk stabil, og der ikke er fundet nogen årsag til feberen efter omhyggelig gennemgang, er det passende at udskrive ham eller hende til observation i det ambulante miljø, tilføjede hun.

“Generelt gælder det, at jo længere feberen varer uden en diagnose, jo mindre sandsynligt er det, at der vil blive stillet en diagnose”, sagde hun.