Abstract

Danshen var i stand til at reducere risikoen for patienter med koronar hjertesygdom (CHD), men mekanismen er stadig vidt ukendt. Biokemiske indeks (lipidprofil, markører for nyre- og leverfunktion og homocystein (Hcy)) er tæt forbundet med CHD-risiko. Vi havde til formål at undersøge, om medicinen reducerer CHD-risikoen ved at forbedre disse biokemiske indekser. Patienterne fik 10 Danshen-piller (27 mg/pille) i Dashen-gruppen, mens kontrolpatienterne fik placebo-piller, tre gange dagligt. Varigheden af opfølgningen var tre måneder. De biokemiske serumindeks blev målt, herunder lipidprofiler (LDL-kolesterol (LDL-C), HDL-C, totalkolesterol (TC), triglycerider (TG), apolipoprotein (Apo) A, ApoB, ApoE og lipoprotein (a) (Lp(a))); markører for leverfunktionen (gamma-glutamyltranspeptidase (GGT), total bilirubin (TBil), indirekte bilirubin (IBil) og direkte bilirubin (DBil)); markører for nyrefunktionen (urinsyre (UA)) og Hcy. Efter tre måneders opfølgning reducerede Danshen-behandlingen niveauerne af TG, TC, LDL-C, Lp(a), GGT, DBil, UA og Hcy (). Derimod øgede behandlingen niveauerne af HDL-C, ApoA, ApoB, ApoE, TBil og IBil (). Konklusion. Danshen kan reducere CHD-risikoen ved at forbedre de biokemiske indeks hos CHD-patienter.

1. Indledning

Koronar hjertesygdom (CHD) er den førende dødsårsag i verden . Antallet af CHD-patienter vil nå 82 millioner i 2020 . KOL kan stadig ikke helbredes, og den nuværende behandling forhindrer symptomudvikling og reducerer forekomsten af hjerteanfald. KOL-behandling omfatter hovedsagelig motionsbaseret hjerterehabilitering , ændring af kostmønstre (ophør af alkoholforbrug) og medicinering samt udskiftning af aortaklappen og koronararterie-bypassoperation . På grund af manglen på effektiv terapi er det derfor nødvendigt at finde nye behandlinger til forebyggelse af CHD-risiko.

Traditionel kinesisk medicin (TCM) har en lang historie og er blevet praktiseret i forbindelse med mange sygdomme. Det er en tilgang til at udforske ny medicin og mekanisme til CHD-behandling . Danshen (Salvia miltiorrhiza), en form for TCM, anvendes ofte i terapi for koronar hjertesygdom . Resultaterne af en række publikationer pegede på antioxidant-, antiinflammatoriske, beskyttende eller trombocythæmmende egenskaber ved Danshen og dets aktive forbindelser. En salvianolsyre B (SaB), en vigtig bioaktiv ingrediens i Danshen-roden, foreslås at være ansvarlig for dens antioxidante egenskaber . Andre aktive vandopløselige forbindelser, såsom protocatechuic aldehyd (PAl), 3,4-dihydroxyphenylmælkesyre (DLA) og SaB med peroxidafdræbende aktiviteter, kunne forhindre ekspression af adhæsionsmolekyler i vaskulært endotel og hæmme vaskulære skader, og komponenterne såsom tanshinon IIA og tanshinon IIB kan hæmme aktiviteten af NADPH-oxidase og aggregation af blodplader . Dette kan forklare brugen af medicinen til behandling af forskellige mikrocirkulationsforstyrrelser. Der blev også observeret antiinflammatoriske egenskaber ved hovedbestanddelene SaB, tanshinon IIA (Tansh) og protocatechuinsyre, der forhindrer ekspression af adhæsive molekyler, cytokiner, kemokiner og blodpladernes P-selectin . Desuden var Danshen i lav koncentration i stand til at beskytte humane endothelceller fra navlevenen (HUVEC) og forbedre deres funktioner . Dets hovedkomponenter, rosmarinsyre, lithosperminsyre, SaB, salvianolsyre C (SaC), D (SaD) og H/I (SaHI), har også et trombocythæmmende potentiale .

Det er velkendt, at ændringer i niveauerne af en række biokemiske parametre er direkte eller indirekte forbundet med risikoen for forekomsten af CHD. For det første er low-density lipoproteinkolesterol (LDL-C) en vigtig risikofaktor for CHD, og koncentrationen bør kontrolleres godt for at reducere forekomsten af CHD , mens koncentrationen af high density lipoproteinkolesterol (HDL-C) er stærkt og omvendt forbundet med CHD-risiko . Der blev også observeret en sammenhæng med forekomsten af denne sygdom med ændringer i niveauerne af totalkolesterol (TC) og triglycerider (TG) samt med ændringer i apolipoprotein A (ApoA), B (ApoB), E (ApoE) og lipoprotein (a) (Lp(a)) genernes ekspressionsprofil . Markører for leverfunktion såsom γ-glutamyltranspeptidase (GGT) , total bilirubin (TBil) , indirekte bilirubin (IBil) og direkte bilirubin (DBil) er også relateret til risikoen for KOL. Desuden kan serumniveauet af urinsyre, der er en af markørerne for nyrefunktionen , også afspejle sværhedsgraden af CHD . Desuden betragtes den høje koncentration af homocystein (Hcy)-koncentration som en risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme .

Flere kliniske forsøg viste også positive virkninger på området for ovennævnte parametre, herunder forbedring af lipidmønstrene hos hyperlipidæmiske patienter og beskyttende egenskaber hos patienter med lever- eller nyreskader . Vi antog, at Danshen kan være i stand til at reducere incidensen af CHD ved at forbedre disse biokemiske indeks (lipidprofil, markører for nyre- og leverfunktion og Hcy) hos CHD-patienter. Derfor blev der gennemført en placebokontrolleret, prospektiv og randomiseret undersøgelse for at undersøge lægemidlets virkninger på biokemiske indekser for CHD-patienter og udforske de mulige mekanismer for dets funktioner.

2. Metoder

2.1. Patienter

For undersøgelsen blev alle protokoller godkendt af den menneskelige etiske komité for det tilknyttede hospital på Changchun University of Traditional Chinese Medicine’s Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine. Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen . Alle patienter underskrev de informerede samtykkeerklæringer, før de blev indskrevet i denne undersøgelse. Fra marts 2011 til juni 2012 kom 432 CHD-patienter på vores hospital. I alt 126 patienter opfyldte følgende inklusionskriterier og blev overvejet til indskrivning i undersøgelsen.

2.2. Inklusionskriterier

Inklusionskriterier blev givet i henhold til retningslinjerne for behandling af patienter med myokardieinfarkt . Alle patienter skulle have et af følgende kliniske symptomer: (1) ustabil angina pectoris; (2) ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) og ikke-STEMI; (3) patienter, der gennemgår koronararterie bypass grafting (CABG) kirurgi; (4) patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI); patienter, der gennemgår koronararterie stent; (5) CHD bestemt ved angiografi.

2.3. Udelukkelseskriterier

Udelukkelseskriterier blev fastlagt i henhold til tidligere rapporter . Følgende udelukkelseskriterier blev anvendt: (1) graviditet og amning; (2) nyresvigt med et kreatininniveau > 3 mg/dL; (3) multipel myelom; (4) historie af overfølsomhed; (5) kardiogent shock eller venstre ventrikulær ejektionsfraktion < 40 %; (6) patienter under hjertetransplantation; (7) patienter under kardiel resynkroniseringsterapi (CRT); (8) med implantable defibrillatorer (ICD); (9) vanskelig kommunikation og andre årsager.

2.4. Grupper

Danshen-forbindelser blev ekstraheret ved hjælp af ethanol, og kvaliteten blev kontrolleret i henhold til den standard, der er udformet af Kinas statslige fødevare- og lægemiddeladministration (http://www.sda.gov.cn/WS01/CL1236/114286.html). Hovedindholdet i ethanolekstrakterne er tanshinon IIA, cryptotanshinon, tanshinon I , rosmarinsyre og salvianolsyre B . Danshen-pillerne var ekstrakter af S. miltiorrhiza og blev leveret som 27 mg/pille af Tianjin Tasly Group Co., Ltd (Tianjin, Kina). Danshen-piller består af 0,28 % tanshinon IIA, 0,21 % cryptotanshinon, 0,04 % tanshinon I, 1,2 % rosmarinsyre, 5,8 % salvianolsyre B og mest stivelse. Efter udvælgelse af inklusions- og eksklusionskriterier blev de endelige 126 patienter jævnt og tilfældigt fordelt i to grupper: Danshen-gruppe og kontrolgruppe. Hver person blev tildelt en gruppe ved hjælp af et elektronisk regneark med det angivne nummer. For at undgå blinding i denne undersøgelse blev der tilføjet en tre måneders indkøringsperiode. I denne periode blev alle patienter behandlet som sædvanligt. I mellemtiden blev ændringer i livsstilen og det daglige kalorieindtag frarådet for at holde de stabile resultater. KOL-patienter i begge grupper havde personlige besøg eller telefonisk kontakt hver uge. De biokemiske indekser blev holdt konstante mellem de to grupper efter 3 måneders indkøringsperiode og gik derefter ind i behandlingsperioden med Danshen.

Efter tre måneders indkøringsperiode fik patienterne 10 Danshen-piller/gang i Dashen-gruppen , mens kontrolpatienterne fik placebo-piller, tre gange dagligt. I mellemtiden modtager alle patienterne den normale behandling som i indkøringsperioden, og ændringerne af livsstil og det daglige kalorieindtag i maden blev frarådet. KOL-patienter i begge grupper havde personlige besøg eller telefonisk kontakt hver uge. Varigheden af opfølgningen var 3 måneder.

2,5. Måling af biokemiske indekser

Blodprøve blev udtaget fra antecubitalvenen hos hver patient på dagen for indskrivning, efter 3 måneders indkøringsperiode og 3 måneders indgivelse af Danshen eller placebo. Serum blev separeret fra perifert veneblod (4 mL) efter centrifugering ved 4°C ved 3000 rpm i 10 min. De biokemiske indeks blev målt, herunder lipidprofiler (LDL-C, TC, TG, HDL-C, ApoA, ApoB, ApoE og Lp(a)), markører for leverfunktion (GGT, TBil, IBil og DBil), markør for nyrefunktion (UA) og en risikofaktor for kardiovaskulær sygdom (Hcy).

Alle kits var kommercielt tilgængelige. Low density lipoproteinkolesterol (LDL-C) BioAssay ELISA-kit (human), kat. nr. 196116, var fra Beijing Huamei Scientific (Beijing, Kina). ELISA-sæt til højdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C), kat. nr. CSB-E08954h, var fra Cusabio Biotech Co., Ltd. (Wuhan, Kina). Human total kolesterol (TC) ELISA-kit, kat. nr. QY-E00062, var fra Qayee Bio-Technology Co., Ltd (Shanghai, Kina). Human TG (Triglycerid) ELISA-kit, kat. nr. E-EL-H5437, var fra Elabscience Biotechnology Co., Ltd (Beijing, Kina). Lipoprotein A (ApoA) human ELISA-kit, kat. nummer ab108878, Apolipoprotein B (ApoB) Human ELISA-kit, kat. nummer ab108807, og Apolipoprotein E (ApoE) Human ELISA-kit, kat. nummer ab108813, var fra Abcam Trading (Shanghai) Company, Ltd (Shanghai, Kina). ELISA-sæt til Lipoprotein (a), Lp(a), kat. nr. SEA842Hu, var fra Wuhan USCN Business Co., Ltd (Wuhan, Kina). Human gamma-glutamyltranspeptidase, GGT-ELISA-sæt, kat. nr. E1375h, var fra Everlight Biotech (Taipei, Taiwan). Total Bilirubin, Human, ELISA-kit, kat. nr. E01T0143, var fra ARP American Research Products, Inc (Waltham, MA, USA). Bilirubin (total og direkte) kolorimetrisk testkit, kat. nr. K553-100, var fra BioVision, Inc (Milpitas, CA, USA). Uric Acid Assay Kit, kat. nr. KA1651, var fra Anova Corporation (Taipei, Taiwan). Human Homocystein (HCY) ELISA Kit, kat. nr. var fra Flarebio Biotech (Wuhan, Kina).

Som i en indkøringsperiode blev alle disse ændringer frarådet i tre måneders behandlingsperiode for at undgå variationer i biokemiske indekser på grund af normal behandling, ændringer i den daglige kalorieindtagelse af fødevarer og livsstil for at undgå variationer i biokemiske indekser på grund af normal behandling. Efter tre måneders opfølgning blev de biokemiske serumindekser målt på alle tilgængelige data. Disse variabler omfatter stadig serumlipidprofiler (LDL-C, HDL-C, TC, TG, ApoA, ApoB, ApoE og Lp(a)); serummarkører for leverfunktion, GGT, TBil, IBil og DBil; serummarkører for nyrefunktion, UA, og CHD-risikofaktor, Hcy.

2,6. Statistisk analyse

I alt 126 patienter (63 i hver gruppe) gav 90 % effekt til at påvise forskellen mellem to grupper med et alfa-niveau fastsat til 0,05. Alle data blev præsenteret som middelværdier ± SD. Chi-squared test og -test blev anvendt. Variansanalyse blev anvendt til at sammenligne serumniveauerne af lipider ved baseline og efter 3 måneders behandlingsperiode i hver gruppe. (2-tailed) vil blive betragtet som statistisk signifikant. Analysen blev udført ved hjælp af SPSS version 20.0 (IBM corporation; Chicago, IL, USA).

3. Resultater

3.1. Baselinekarakterer af CHD-patienter

I alt 432 patienter deltog i vores hospital fra marts 2011 til juni 2012. Af disse patienter blev 306 CHD-patienter ekskluderet efter udvælgelse med inklusions- og eksklusionskriterier (figur 1). Før administration af Danshen blev der udført en 3-måneders indkøringsperiode for at sikre, at der ikke var nogen signifikant ændring i biokemiske indekser, selv om nogle af disse patienter stadig tager medicinen til CHD-behandling. Der blev således udvalgt 126 patienter, som blev tilfældigt fordelt på to grupper: Danshen-gruppen () og kontrolgruppen (). Efter endnu en 3-måneders opfølgning afsluttede 61 og 62 KOL-patienter undersøgelsen i henholdsvis Danshen- og kontrolgruppen.

Figur 1

Flowchart for denne undersøgelse. CHD, koronar hjertesygdom. Ændringerne for CHD normal terapi, livsstil og daglig fødekalorieindtagelse blev frarådet i tre måneders indkøringsperiode og tre måneders behandlingsperioder. Endelig afsluttede 61 og 62 CHD-patienter hele proceduren. Danshen-pillerne var ekstrakter af Salvia miltiorrhiza og blev leveret som 27 mg/pille af Tianjin Tasly Group Co., Ltd (Tianjin, Kina).

Der var ingen signifikant forskel for de kliniske og proceduremæssige karakteristika mellem Danshen- og kontrolgrupperne (Tabel 1) (), herunder alder, køn, risikoelement, klinisk præsentation, præprocedurelle laboratorieresultater og medicinering. Der var 26 (41,3 %) og 24 (38,1 %) mænd i henholdsvis Danshen- og kontrolgruppen. Alderen for alle CHD-patienter varierede fra 60,2 til 73,5 år. De fleste KOL-patienter havde ustabil angina pectoris med 37 tilfælde (58,7 %) i Danshen-gruppen og 34 tilfælde (54,0 %) i kontrolgruppen. Mere end halvdelen af patienterne var overvægtige i henhold til BMI-værdierne (overvægt = BMI på 25-29,9) i begge grupper . Hypertension var et tydeligt symptom med 48 tilfælde (76,2 %) i Danshen-gruppen og 50 tilfælde (79,4 %) i kontrolgruppen.

3.2. Biokemiske indekser ved baseline

De biokemiske serumindekser blev analyseret på alle tilgængelige data for primært at identificere disse variabler, der er forbundet med CHD-risiko. Disse variabler omfatter serumlipidprofiler (LDL-C, HDL-C, TC, TG, ApoA, ApoB, ApoE og Lp(a)); serummarkører for leverfunktion, GGT, TBil, IBil og DBil; serummarkører for nyrefunktion, UA og CHD-risikofaktor, og Hcy. Alle serum biokemiske indekser mellem Danshen- og kontrolgrupper var statistisk insignifikante () (Tabel 2).

3.3. Biokemiske indeks efter 3-måneders indkøringsperiode

For at undgå variationer i biokemiske indeks på grund af normal behandling, ændringerne i den daglige kalorieindtagelse af mad og livsstil, er det nødvendigt at tilføje tre måneders indkøringsperiode for at sikre sig mod variationerne. I mellemtiden blev alle disse ændringer frarådet. Efter tre måneders indkøringsperiode blev der målt serumbiokemiske indekser på alle tilgængelige data, som er forbundet med CHD-risiko. Disse variabler omfatter stadig serumlipidprofiler (LDL-C, HDL-C, TC, TG, ApoA, ApoB, ApoE og Lp(a)); serummarkører for leverfunktion, GGT, TBil, IBil og DBil; serummarkører for nyrefunktion, UA og CHD-risikofaktor, og Hcy. Resultaterne viste også, at der ikke var nogen signifikant statistisk forskel for disse serumbiokemiske indekser mellem Danshen- og kontrolgrupperne efter tre måneders indkøringsperiode (tabel 3) ().

3.4. Analyse af biokemiske indekser efter tre måneders indgift af Danshen

Efter tre måneders opfølgning udgik to personer fra Danshen-gruppen og en patient fra kontrolgruppen. Således afsluttede 61 og 62 patienter forsøget i henholdsvis Danshen- og kontrolgruppen (figur 1). Danshen-behandlingen reducerede niveauerne af TG, TC, LDL-C, Lp(a), GGT, DBil, UA og Hcy fra medianværdier (mg/dL) 114, 190, 113, 32, 3,3 (IU/dL), 0,4, 5,1 og 2,3 (Tabel 3) til medianværdier (mg/dL) 101, 155, 98, 8, 1,6 (IU/dL), 0,2, 4,5 og 14 (Tabel 4), henholdsvis (). I modsætning hertil øgede Danshen-behandlingen niveauerne af HDL-C, ApoA, ApoB, ApoE, TBil og IBil fra medianværdierne (mg/dL) 55, 98, 76, 7,0, 0,5 og 0,5 (tabel 3) til medianværdierne (mg/dL) 62, 119, 93, 8,7, 0,8 og 0,6 (tabel 4), henholdsvis (). I mellemtiden var der signifikante statistiske forskelle for disse biokemiske indeks mellem Danshen- og kontrolgrupper efter tre måneders opfølgning (tabel 4) (). Til sammenligning var der ingen signifikant statistisk forskel for disse biokemiske parametre i kontrolgrupperne mellem indkørings- og behandlingsperioderne (tabel 3 og 4) ().

4. Diskussion

Den TCM Danshen er længe blevet anset for at være effektiv til at “aktivere cirkulationen og sprede blodstasis” . I henhold til den klassiske teori i TCM er det blevet sagt, at “smerte vil blive lettet, når blokering er fjernet”. Begrebet antyder, at lav blodcirkulation vil gøre skade på menneskelige væv og organer. Således kan en sådan teori bruges til håndtering af CHD.

Vi vurderede den terapeutiske virkning af Danshen, som er forbundet med ændringer af lipidprofiler hos CHD-patienter. Flere markører af biokemiske indekser for CHD-patienter blev målt i serum. Resultaterne viste, at tilstedeværelsen af Danshen kan medføre en forbedring af flere undersøgte biokemiske indekser hos CHD-patienter. Niveauerne af TG, TC, LDL-C, Lp(a), GGT, DBil, AU og Hcy blev statistisk signifikant reduceret (, hhv.) (Tabel 3 og 4), mens niveauerne af HDL-C, ApoA, ApoB, ApoE, TBIL og IBil blev signifikant forhøjet (Tabel 3 og 4), (, hhv.). De fleste af disse resultater er i overensstemmelse med tidligere rapporter.

Danshen var i stand til at forbedre leverfunktionen ved at øge niveauet af total bilirubin og reducere niveauet af UA hos frivillige . Hcy er et biprodukt af methioninmetabolismen, og dets ubalance vil resultere i hyperhomocysteinæmi , som er ansvarlig for CHD-udvikling . S. miltiorrhiza ekstrakt hæmmede også uønskede negative virkninger for HUVECs . Alle disse resultater tyder på, at medicinen kan forbedre hjertefunktioner og er et potentielt lægemiddel i CHD-terapi.

Danshen har vist sig at undertrykke indtagelsen af low-density lipoprotein, øge udtrykket af intercellulært adhæsionsmolekyle og modulere nøglebegivenheder i åreforkalkning . Kombinationen af lægemidlet og Gegen kan forbedre forholdet mellem TG/HDL-C og LDL-C/HDL-C . De vigtigste sammensætninger i Danshen kan være gavnlige for forbedringen af lipidprofiler. Cryptotanshinon viste beskyttende virkninger på åreforkalkning hos ApoE-deficiente mus og kan forbedre situationen forårsaget af apolipoproteinmangel , som også var i stand til at hæmme ekspression af oxiderede adhæsionsmolekyler induceret af LDL . Tanshinon IIA viste scavenging-effekter på frie lipidradikaler i hjertets sarkoplasmatiske reticulum og hæmmede ekspressionen af oxideret low-density lipoproteinreceptor-1 . Ethanolekstrakt af S. miltiorrhiza øgede in vivo serumniveauet af HDL for at forhindre forekomsten af osteoporose . Lipidperoxidationsforebyggelse blev også observeret i tilfælde af dets aktive stof – rosmarinsyre . Alle disse sammensætninger kan være gavnlige for forbedringen af lipidprofiler hos CHD-patienter.

Incidensen af CHD varierer meget mellem forskellige undersøgelser. Bestemmelse af graden af korrelation mellem risikoprofilerne og forekomsten af faktorer hos CHD-patienter er ofte meget kompliceret, især hos patienter med samtidige sygdomme som hypertension , diabetes mellitus , nyresygdom og andre, hvilket gør sådanne resultater mere variable. Andre aktiviteter kan også gøre KOL værre, f.eks. oxidativt stress og produktion af proinflammatoriske cytokiner . Forebyggelse af disse ledsagende sygdomme og disse processer kan således forbedre det kliniske resultat for CHD-patienter. Endnu vigtigere er det, at progressionen af CHD ved Danshen synes at være afhængig af dens mange funktioner, og gavnlige virkninger blev påvist i flere undersøgelser. For eksempel har medicinen de vigtigste komponenter med antioxidante aktiviteter , som kan forhindre vaskulær skade . Det besidder antiinflammatoriske egenskaber , hæmmer aggregation af blodplader , forhindrer trombose , reducerer blodets viskositet og forbedrer myokardisk iskæmi . Alle disse resultater tyder på, at Danshen er overlegen i forhold til de fleste nuværende lægemidler med flere aktiviteter, som er gavnlige for at forbedre symptomerne på CHD. Her overvejer vi imidlertid kun, at Danshen forbedrer CHD-patienters lipidprofiler. Der skal gøres meget arbejde for bedre at forstå dets funktion til forbedring af sværhedsgraden af CHD.

Det skal understreges, at værdierne af de opnåede resultater selv med det kliniske forsøgs begrænsning kunne have en indvirkning; for eksempel (1) synes stikprøvestørrelsen kun at være lille med 126 udvalgte CHD-patienter, hvilket skyldes de strenge kriterier, der er givet i denne undersøgelse; (2) hele opfølgningsperioden er 6 måneder, mens perioden for administration af Danshen kun er tre måneder. I en så kort periode kan der ikke påvises en reduktion af hjertedød og hjertesvigt; (3) lægemidlets sikkerhed er ikke identificeret, selv om det er blevet anvendt klinisk i stor udstrækning i Kina. Vores resultater bør regnes som lovende, om end foreløbige. Der er behov for meget mere dokumentation for at støtte den kliniske anvendelse af Danshen til CHD-patienter.

5. Konklusion

Danshen var i stand til at forbedre biokemiske indekser hos CHD-patienter. I en præspecificeret eksplorativ analyse var der tegn på en reduktion i antallet af CHD-hændelser blandt patienter, der havde modtaget medicinbehandling. I øjeblikket er det det mest populære kinesiske urtemedicin og anvendes ofte enten alene eller i kombination med andre lægemidler, især til behandlinger af hjerte-kar-sygdomme. Resultaterne af vores undersøgelse afspejler den globale tendens af undersøgelser inden for Danshens rolle i udviklingen af terapi for CHD-patienter.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser vedrørende offentliggørelsen af denne artikel.

Akkreditering

Forfatterne takker Dr. Wang for hendes tekniske bistand under dataindsamlingen.