Referenceintervaller

Referenceintervaller for de samme metoder eller instrumenter kan variere mellem laboratorier og geografiske områder af følgende årsager:

1. Operationsbetingelserne er forskellige.
2. Kriterierne for udvælgelse af sunde forsøgspersoner er forskellige.
3. Patientpopulationerne er forskellige.
4. Geografiske områder har forskellige temperaturer, højder, barometertryk, luftfugtighed og tidszoner.
5. Personforberedelse og prøveudtagning kan være forskellige.

På grund af disse forskelle bør referenceintervaller fastlægges lokalt, hver gang en ny test indføres eller en eksisterende metode ændres. NCCLS anbefaler, at der testes mindst 120 patientprøver for at etablere et statistisk signifikant referenceinterval. Andre eksperter anbefaler mindst 200 prøver for at sikre stabile nedre og øvre referencegrænser.

Det kan være nødvendigt at opdele referenceintervaller i opdelingsgrupper. F.eks. bør hæmoglobinreferenceintervaller fastsættes efter køn og alder, mens kortisolintervaller bør underopdeles efter tidspunktet på dagen. Hver delingsgruppe bør indeholde 120 prøver.

Det kan også være nødvendigt at kontrollere præanalytiske faktorer for at sikre, at der udledes nøjagtige referenceintervaller. Nogle af de faktorer, der skal tages i betragtning, er: tidspunktet for indsamling, mad-, vand- og alkoholforbrug i de seneste 24 timer, venepunktursted, tourniquettid og type af opsamlingsrør. Prøver, der skal anvendes til bestemmelse af referenceintervaller, bør indsamles og behandles på samme måde som rutinemæssigt laboratoriearbejde.

Der kan anvendes to fremgangsmåder, parametrisk og ikke-parametrisk, ved analyse af referenceintervaldata. Den parametriske fremgangsmåde indebærer beregning af middelværdien og standardafvigelsen for at bestemme det interval af værdier, der falder inden for 95 % konfidensintervallet. Før denne metode kan anvendes, skal populationens fordeling undersøges for at sikre, at der er tale om en gaussisk (klokkeformet) fordeling. Hvis populationens fordeling er skæv, er parametrisk statistik ikke gyldig. Populationsfordelingen kan visualiseres ved at tegne et frekvenshistogram i et regneark, f.eks. i Excel. Da denne øvelse er meget tidskrævende, vælges ofte den ikke-parametriske metode.

Den ikke-parametriske metode indebærer, at de værdier, der falder på 2,5 og 97,5 percentilerne af populationen, fastlægges som den nedre og øvre referencegrænse. Det første skridt er at indtaste analyteværdierne i et regneark og sortere dem i stigende orden efter størrelsesorden. Antallet af værdier i datasættet multipliceres derefter med 0,025 og 0,975 for at få percentilrækkefølgen for henholdsvis den øvre og den nedre referencegrænse. Hvis datasættet f.eks. bestod af 120 prøver, ville de 2,5 og 97,5 percentilranger blive beregnet ved at multiplicere;

120 x 0,025 = 3

120 x 0,975 = 117

Den nedre referencegrænse ville være det tredje tal fra begyndelsen (øverst) af den sorterede liste, og den øvre referencegrænse ville være det tredje tal fra bunden (slutningen). Referenceområdet ville være de centrale 95% af dataene, som falder mellem den 3. og 117. værdi.

Outliers kan have en væsentlig virkning på beregningen af referenceintervaller ved denne metode og bør fjernes. Outliers er datapunkter, der ligger uden for hovedparten af populationen. Selv om der findes computerprogrammer og formler til at identificere outliers, er ingen af dem mere effektive end en visuel undersøgelse af dataene. Outliers er resultater, der afviger fra gennemsnittet med mere end 3 SD eller afviger fra andre resultater med mere end 30 %.

Konsensus-referenceintervaller

Referenceintervaller for nogle analytter bestemmes ved konsensus mellem medicinske eksperter på grundlag af resultaterne af kliniske resultatundersøgelser. American Diabetes Association har f.eks. udviklet konsensusværdier for glukose og hæmoglobin A1c. Andre eksempler på konsensus-referenceintervaller er opsummeret i følgende tabel.

Når konsensus referenceintervaller er tilgængelige, rapporterer de kliniske laboratorier disse værdier i stedet for at fastlægge deres eget referenceinterval.

Verifikation af et referenceinterval

Verifikation af et referenceinterval er noget andet end at fastlægge et referenceinterval. For en FDA-godkendt testmetode kan det kliniske laboratorium vedtage det af producenten angivne referenceinterval, hvis dets patientpopulation giver lignende resultater som dem, der er offentliggjort i producentens indlægsseddel.

I alt 40 prøver, 20 fra raske mænd og 20 fra raske kvinder, bør testes, og resultaterne bør sammenlignes med det offentliggjorte referenceinterval. Resultaterne skal være jævnt fordelt i hele det offentliggjorte referenceområde og ikke samlet i den ene ende. Hvis 95 % af resultaterne falder inden for det offentliggjorte referenceområde, kan det accepteres til brug. Hvis producentens referenceinterval ikke kan valideres, skal laboratoriet etablere sit eget referenceinterval.

Verifikation af referenceintervallet er også nyttig, når det er for vanskeligt at indsamle et stort antal prøver til at etablere et nyt referenceinterval. I denne situation er det tilladt at afgøre, om det er fabrikantens angivne referenceområde, dit eksisterende referenceområde eller et referenceområde, der er fastsat af et andet laboratorium i nærheden, som anvender samme instrument og reagenser, der er anvendeligt.