Clear Cell Fibrous Papule
En fibrous papule er en almindelig godartet læsion, som normalt forekommer hos voksne i ansigtet, især på den nederste del af næsen. Den viser sig typisk som en lille (2-5 mm), asymptomatisk, kødfarvet, kuppelformet læsion, der er fast og ikke øm. Der er beskrevet flere histopatologiske varianter af fibrøse papler, herunder klarcellede, granulære, epithelioide, hypercellede, pleomorfiske, pigmenterede og inflammatoriske papler.1 Klarcellede fibrøse papler er yderst sjældne. Ved mikroskopisk undersøgelse kan epidermis være normal eller udvise en vis grad af hyperkeratose og parakeratose, erosion, ulceration eller skorpe. Basallaget kan vise en forøgelse af melanin. Dermis er udvidet med en proliferation af klare celler, der er anbragt i lag, klynger eller som enkeltceller (figur 1). De klare celler varierer i størrelse og form. Kerner er små og runde uden pleomorfisme, hyperkromasier eller mitoser. Kerner kan være centralt placeret eller excentrisk forskudt af en stor intracytoplasmatisk vacuole (figur 2). Nogle klare celler kan udvise fint vakuoliseret cytoplasma med kerneudskæring. Det omgivende stroma består normalt af sklerotisk kollagen og udvidede blodkar (figur 3). Ekstravaserede røde blodlegemer kan være til stede fokusalt. Der kan findes pletvise lymfocytære infiltrater i stromaet i periferien af læsionen. Periodic acid-Schiff- og mucicarminfarvning af de klare celler er negativ. Ved immunohistokemi er de klare celler diffust positive for vimentin og negative for cytokeratin AE1/AE3, epithelmembranantigen, carcinoembryonalt antigen og HMB-45 (human melanoma black 45).2,3 De klare celler er ofte positive for CD68, faktor XIIIa og NKI/C3 (anti-CD63), men kan også være negative. S-100-proteinet er ofte negativt, men kan være fokalt positivt.
Figur 1. Proliferation af klare celler af varierende størrelse i en fibrøs papel med klare celler med fokal epidermal erosion og ektatiske kar (H&E, original forstørrelse ×20).
Figur 2. Celler med klart vakuoleret cytoplasma og bløde, excentrisk forskudte kerner i en fibrøs papel med klare celler (H&E, original forstørrelse ×200).
Figur 3. Rigeligt fibrøst stroma, der adskiller klare celler i grupper og enkelte enheder i en fibrøs papel med klare celler (H&E, original forstørrelse ×40).
Differentialdiagnosen for fibrøse papler med klare celler er bred, men omfatter rimeligvis balloncelle-nævus, klarcelle-hidradenom og kutan metastase af klarcellet (konventionelt) nyrecellekarcinom (ccRCC). Balloncelle malignt melanom betragtes ikke stærkt i differentialdiagnosen, fordi det normalt udviser invasiv vækst, cytologisk atypi og mitoser, som alle ikke er karakteristiske morfologiske træk ved clear cell fibrous papules.
En balloncelle nevus kan være vanskelig at skelne fra en clear cell fibrous papule på rutinemæssig hæmatoxylin- og eosinfarvning (Figur 4); kerner i en balloncelle nevus har imidlertid tendens til at være mere afrundede og centralt placeret. Eventuelle junctional nesting eller reder af konventionelle nevusceller i dermis er også med til at skelne en balloncellenevus fra en klarcellet fibrøs papel. Diffust positiv immunfarvning for S-100-protein er også tegn på en balloncellenevus.
Figure 4. Klare celler med rundere og mere centralt placerede kerner i en balloncellenevus. Bemærk de tilstødende melanocytter (H&E, original forstørrelse ×40).
Clear cell hidradenoma består overvejende af celler med klart cytoplasma og små mørke kerner, der kan efterligne en klarcellet fibrøs papule (Figur 5), men viser ofte en anden population af celler med mere vesikulære kerner og mørkt eosinofilt cytoplasma. Cystiske rum indeholdende hyalinmateriale og foci af squamoidforandringer er almindelige, sammen med lejlighedsvise tubulære lumina, der kan være fremtrædende eller uanseelige. Endvidere viser tumorcellerne i klarcelle-hidradenom positiv immunfarvning for epitelmarkører (f.eks. cytokeratin AE1/AE3, CAM5.2).
Figur 5. Dobbelt population af celler (klare og mørke) af klart cellehydradenom (H&E, original forstørrelse ×100).
Kutan metastase af ccRCC er sjælden og præsenterer sig normalt klinisk som en større læsion end en fibrøs papel med klare celler. Cellerne i ccRCC har moderat til rigeligt klart cytoplasma og kerner med varierende grader af pleomorfi (Figur 6). Periodisk syre-Schiff-farvning viser intracytoplasmatisk glykogen. Stromaet er rigeligt vaskulært, og der observeres ofte ekstravaserede blodceller. På immunohistokemi farves tumorcellerne i ccRCC positivt for cytokeratin AE1/AE3, CAM5.2, epithelmembranantigen, CD10 og vimentin.
Figur 6. Klare celler og et vaskulært netværk af klarcellet (konventionelt) nyrecellecarcinom (H&E, original forstørrelse ×100).