Balloon Catheter Brachytherapy

I et forsøg på at reducere den tekniske kompleksitet og graden af brysttraumer i forbindelse med interstitiel multi-kateter brachyterapi blev MammoSite brystbrachyterapi-applikatoren (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts) udviklet. MammoSite er en ballonkateteranordning, der indeholder et enkelt behandlingslumen til en HDR-efterladet Ir192-kilde. Applikatoren er designet til at tilnærme sig de dosisfordelinger, der opnås ved hjælp af multikateterimplantater, samtidig med at den forenkler indsættelse af kateteret, behandlingsplanlægning og behandlingsafgivelse. Apparatet blev oprindeligt undersøgt i et forsøg med flere institutioner, hvilket førte til klinisk godkendelse af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) i 2002.31 Siden indførelsen er mere end 40 000 kvinder til dato blevet behandlet med MammoSite, hvilket gør det til den mest udbredte form for APBI.

Dette apparat kan placeres på tidspunktet for lumpektomi (“åben teknik”), men i øjeblikket anbefales postoperativ placering ved hjælp af ultralyds- eller CT-vejledning (“lukket teknik”).32 Efter indsættelse pustes ballonen op med vand eller saltopløsning og 2- til 5 ml røntgenkontrast for at muliggøre evaluering af placeringen ved hjælp af CT med hensyn til tilstrækkeligheden af hudafstanden (optimalt ≥6 mm), ballonasymmetri (≤2 mm forskel i radius målt på hver side af det centrale lumen) og ballonoverfladens konformitet med lumpektomihulen (>90 %). Som ved multikateterbrachyterapi gives behandlingen generelt i 10 fraktioner på hver 3,4 Gy, der administreres to gange dagligt i 5 dage.

Publicerede kliniske erfaringer med MammoSite-enheden er opsummeret i Tabel 66-2. Den første prospektive, multi-institutionelle FDA-godkendelsesforsøgserfaring blev beskrevet af Keisch og medarbejdere.31-33 Kriterierne for at komme i betragtning omfattede patienter over 45 år med invasive duktale karcinomer mindre end 2 cm, negative resektionsmargener og ingen tegn på axillær sygdom. Treogfyrre patienter blev behandlet med succes. Efter en medianopfølgning på 5,5 år blev der ikke rapporteret om lokale recidiv (hverken i tumorbækkenet eller andre steder i brystet) eller regionale recidiv. Der blev opnået gode eller fremragende kosmetiske resultater hos 83,3 % af patienterne.

Det amerikanske Society of Breast Surgeons (ASBS) registerforsøg repræsenterer den største serie, der er offentliggjort til dato.34 Det omfattede 1440 patienter med brystkræft i tidligt stadie (87 % invasiv sygdom, 13 % duktal carcinoma in situ). Efter en medianopfølgning på 30,1 måneder udviklede 1,6 % af patienterne et ipsilateralt brysttumorrecidiv, hvilket svarer til en aktuarmæssig 2-årsrate på 1 %. Seks (0,4 %) patienter udviklede en axillær svigt. Der blev rapporteret gode til fremragende kosmetiske resultater hos mere end 93 % af patienterne. Der blev foretaget en subgruppeanalyse af de første 400 konsekutive tilfælde, der blev indskrevet. Med en medianopfølgning på 37,5 måneder var den 3-årige aktuarmæssige rate af ipsilaterale brysttumorrecidiv 2%.

Cuttino og kolleger analyserede en retrospektiv multi-institutionel erfaring af 483 patienter med en minimumopfølgning på 1 år i et forsøg på at identificere, hvilke behandlingsparametre der kan påvirke toksiciteten.32 Ved en medianopfølgning på 24 måneder var forekomsten af lokalt svigt 1,2%. De kosmetiske resultater var gode til fremragende hos 91 % af patienterne. Ved multivariat analyse var flere parametre forbundet med et bedre resultat. Hudafstand på 6 mm eller bredere, brug af en lukket hulrumsteknik, brug af profylaktisk antibiotika og brug af flere dwellpositioner under behandlingen var forbundet med en nedsat forekomst af akutte og sene toksiciteter.

Behandling med MammoSite tolereres generelt meget godt, men akutte virkninger kan omfatte strålingsdermatitis og infektion. Med korrekt indsættelsesteknik og hudpleje er forekomsten af infektion mindre end 5 %.32 Senere virkninger kan omfatte brysthyperpigmentering, fibrose og telangiektasier.35 Vedvarende eller symptomatisk seromdannelse er blevet rapporteret og synes at være mere almindelig efter intraoperativ ballonplacering. Generelt er andelen af symptomatiske eller klinisk signifikante seromer mindre end 10 % hos patienter med balloner placeret med den lukkede hulrumsteknik, sammenlignet med hele 46 % hos patienter, hos hvem anordningen blev placeret på tidspunktet for lumpectomi.34,36,37

I betragtning af den popularitet og relative enkelhed af behandlingsleveringen, der er forbundet med MammoSite, er der blevet udviklet andre kateteranordninger til levering af APBI. Disse omfatter Contura multilumen-strålingsballonen (SenoRx, Aliso Viejo, Californien), Strut-Adjusted Volume Implant (Cianna Medical, Aliso Viejo, Californien), ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, Californien) og Axxent Electronic Brachytherapy System (Xoft Inc, Fremont, Californien). Axxent-systemet anvender en 50 kV røntgenkilde, som menes at kunne tilnærme sig de dosisfordelinger, der opnås med standard afterloading-systemer, samtidig med at behovet for afskærmning mindskes betydeligt. Til dato er der meget begrænsede data, der beskriver brugen af disse nye anordninger.

Og selv om ballonkateteranordninger er enklere end interstitiel brachyterapi, er de mindre fleksible i deres evne til at skabe dosisfordelinger, der tilpasser sig excisionshullet. Desuden tilpasser disse anordninger sig muligvis ikke godt til formen af excisionshullet. Endelig kan nogle patienter have for lille afstand mellem hudoverfladen og ballonen til at opnå acceptable kosmetiske resultater. Af disse og andre grunde kan proceduren ikke gennemføres hos ca. 10 % af de patienter, hos hvem der forsøges en MammoSite-placering.38