Vedligeholdelsesbehandling med stemningsstabilisatorer er den mest kritiske fase i behandlingen af bipolar lidelse, men den fase med den mindst tilgængelige dokumentation om risici og fordele ved medicinering. FDA’s nylige godkendelse af olanzapin til bipolar vedligeholdelsesbehandling rejser spørgsmålet om, hvorvidt atypiske antipsykotika virkelig er stemningsstabiliserende midler. Denne artikel forsøger at besvare dette spørgsmål ved:

• at beskrive den “ideelle” stemningsstabilisator
• at diskutere atypicals’ fordele i forhold til konventionelle antipsykotika hos bipolære patienter
• at sammenligne virkningsdata for de seks tilgængelige atypicals
• at anbefale strategier til at forebygge og behandle atypicals’ potentielt alvorlige bivirkninger under langtidsbehandling.

Hvad er en “stemningsstabilisator”?

Succesfuld vedligeholdelsesbehandling med stemningsstabilisatorer mindsker den tid, patienterne er syge og handicappede. Selv om de seneste retningslinjer for praksis1 fra American Psychiatric Association (APA) er noget forældede efter kun 2 år, støtter de seneste retningslinjer for anvendelse af stemningsstabilisatorer til patienter med bipolære I- og bipolære II-sygdomme.

Tabel 1

Mål for bipolar vedligeholdelsesbehandling

• Forebygge manisk eller depressivt tilbagefald
• Reducere subthreshold symptomer
• Reducere selvmordsrisiko
• Reducere cyklingsfrekvens
• Reducere humør instabilitet
• Forbedre funktionsevne

Adapteret fra American Psychiatric Association practice guidelines for treatment patients with bipolar disorder (reference 1)

Målene for vedligeholdelsesbehandling er anført i tabel 1. Den ideelle stemningsstabilisator ville virke i vedligeholdelsesbehandling og i alle bipolære faser og behandlingsstadier – fra behandling af akut depression, mani, hypomani og blandede tilstande til forebyggelse af unormale humørforhøjelser og depressioner. Det ville ikke fremskynde depression eller mani, hurtig cyklisme eller cyklusacceleration.

Med andre ord ville den bedste “stemningsstabilisator” virke i alle fire behandlingsroller i forbindelse med bipolar lidelse: behandling af høj- og lavtliggende perioder og forebyggelse af høj- og lavtliggende perioder. Der findes ikke en sådan stemningsstabilisator, selv om lithium måske kommer tættest på idealet.2

De fleste amerikanske psykiatere anvender kombinationsbehandlinger til bipolar lidelse, især når de behandler akutte maniske tilstande. Den mest almindelige kombination er en “kendt” stemningsstabilisator – såsom lithium eller divalproex – plus et antipsykotisk middel til hurtig kontrol af manien.

Når manien aftager, forsøger klinikere ofte at fjerne det antipsykotiske middel i håb om at opretholde stemningsstabilitet og euthymi med stemningsstabilisatoren alene. Dette var især tilfældet, før atypiske antipsykotika blev godkendt, i betragtning af risikoen for tardive dyskinesier (TD) i forbindelse med langtidsbrug af konventionelle antipsykotika.

Der er desværre ofte tale om tilbagefald af patienter med denne strategi, så psykiatere kan lade deres bipolære patienter være på atypiske antipsykotika under langtidsvedligeholdelse. Men hvor gode er atypiske midler som stemningsstabilisatorer? Måske endnu vigtigere, hvor sikker er langtidsbrug af atypiske midler hos bipolære patienter?

Antipsykotika som stemningsstabilisatorer

På APA’s retningslinjer for praksis fra 2002 diskuteres effektivitetsdata for brug af lithium, divalproex eller valproat, lamotrigin, carbamazepin og elektrokonvulsiv terapi til bipolar vedligeholdelsesbehandling. To sætninger om brug af antipsykotiske lægemidler bemærker:

• en placebokontrolleret undersøgelse af et konventionelt antipsykotikum, der ikke viser nogen effekt
• en del data, der støtter clozapin som profylaktisk bipolar behandling.1

En gennemgang fra 1998 af fem åbne forsøg3 berører konventionelle depotantipsykotikas værdi med hensyn til at reducere manisk eller affektiv sygdom. Forfatterne advarede imidlertid:

• der findes ingen kontrollerede forsøg
• vedvarende antipsykotisk behandling kan være forbundet med øget risiko for tardive bevægelsesforstyrrelser
• konventionelle midler kan forværre depressive symptomer hos nogle patienter.

Anvendelse af konventionelle antipsykotika på lang sigt ved bipolar lidelse er ikke tilrådeligt, med mulig undtagelse af depotpræparater hos ikke-adhæsive patienter med alvorlig sygdom. Langtidsvirkende injicerbare atypiske lægemidler – såsom det for nylig godkendte IM-risperidon – kan fortrænge enhver brug af konventionelle antipsykotika hos bipolære patienter.

Atypiske antipsykotika har flere fordele i forhold til konventionelle midler:

• betydeligt reduceret risiko for TD og ekstrapyramidale symptomer (EPS)
• mangel på serumprolaktinforhøjelse (undtagen med risperidon)
• forbedret kognition
• muligvis nedsat selvmordstanke, især med clozapin.4

Tabel 2

Tips til håndtering af atypicals’ potentielt alvorlige side-bivirkningsrisici

Vægtøgning/fedme
Bedømmelse	Forebyggelse	Behandling
Evaluer comorbide tilstande såsom spiseforstyrrelser eller stofmisbrug misbrug Optag ernærings- og motionsanamnese	Kontroller vægt og taljeomkreds ved baseline og ved hvert besøg Beregn body mass index ved hvert besøg Foreskrive sund kost og motion	Patientuddannelse, omhyggelig overvågning og forebyggelse er de mest effektive behandlinger Medicinbehandling ved vedvarende vægtøgning eller tidlig hurtig vægtøgning (>7% i de første 6 måneder). Midler med potentiel gavn omfatter topiramat, sibutramin, metformin, zonisamid, og orlistat (se tabel 3)
Glukosekontrol/type 2-diabetes
Bedømmelse	Forebyggelse	Behandling
Indhent anamnese for glukoseintolerance eller diabetes Spørg om familieanamnese for diabetes, fedme, hypertension, hjertesygdomme	Kontroller baselinevægt og plasmaglukose Opnå fastende plasmaglukose hver 3. måned det første år, derefter årligt Foreskrive sund kost og motion	Primær forebyggelse gennem omhyggelig overvågning er mest effektiv Sæt atypisk antipsykotikum ud af produktion; Brug en anden stemningsstabilisator, medmindre atypiske er det eneste effektive lægemiddel til den pågældende patient Orale hypoglykæmiske midler (metformin, andre)
Hyperlipidæmi
Bedømmelse	Forebyggelse	Forebyggelse	Behandling
Indhent anamnese for hyperlipidæmi eller kardiovaskulær sygdom Spørg om familieanamnese for hyperlipidæmi	Kontroller fastende lipidprofil, herunder triglycerider ved baseline og hver 3. måned i det første år Foreskrive sund kost og motion	Overvåg kosten, motion, vægt, lipider regelmæssigt Opnyt atypisk antipsykotikum eller brug anden stemningsstabilisator (som beskrevet ovenfor) Orale antilipemika (simvastatin, andre)