Hvornår skal du intubere en patient?

Det kan være svært at beslutte, hvornår en patient skal intuberes. Der er nogle tilfælde, hvor indikationen for intubation er meget klar, f.eks. skal en komatøs patient intuberes med det samme.

Der er andre tilfælde, hvor intubation kan undgås. F.eks. hos patienter, der er vågne og kan beskytte deres luftveje, f.eks. patienter med KOL eller hjerteinsufficiens (med lungeødem), kan ikke-invasiv positiv trykventilation (NIPPV) anvendes for at undgå behovet for intubation.

Patienter, der har mindst én af følgende 5 indikationer, bør intuberes.

1. Udygtig til at opretholde luftvejsgennemgangen.
2. Udygtig til at beskytte luftvejene mod aspiration.
3. Undgået at ventilere
4. Undgået at iltætte
5. At forvente et forværret forløb, der i sidste ende vil føre til respirationssvigt

5 spørgsmål, der hjælper dig med at beslutte, hvornår du skal intubere en patient

Svaret “ja” på et af følgende 5 spørgsmål betyder, at der er behov for at intubere behovet for at intubere patienten.

“En patient, der kan phonere klart og besvare spørgsmål på passende vis, demonstrerer luftvejsgennemgang, tilstrækkelig ventilation, stemmebåndsfunktion og cerebral perfusion med iltet blod. Den grad af årvågenhed, der er nødvendig for at opretholde luftvejstonen, er den samme, der er nødvendig for at opretholde raske beskyttelsesreflekser for at forhindre aspiration af orale og gastriske væsker. Aspiration af maveindhold kan forårsage pneumonitis og resultere i forlænget mekanisk ventilation ” UTD

Den evne til at fonate (producere talelyd; vokalisere.) og fornemme og sluge sekret er et mere pålideligt tegn på patientens evne til at beskytte luftvejene end gag-refleksen.
Patienter, der har sekret, der samler sig og er ude af stand til at synke, bør intuberes.

“Grundlæggende luftvejsmanøvrer, såsom repositionering af patientens hoved med et kæbe-træk eller hage-løft, eller placering af OPA og NPA kan omgå slapt, redundant væv i de øvre luftveje og give en uhindret passage til larynxindgangen og trachea. Generelt har patienter, der har brug for en OPA og tolererer placeringen af den, brug for intubation for at beskytte luftvejene.” UTD

Kliniske kriterier for vurdering af iltning: “Klinisk opfører hypoxiske patienter sig rastløst og uroligt, og med alvorlig hypoxæmi kan de virke cyanotiske. Efterhånden som hypoxi forværres, opstår der forvirring, somnolens og obtundation. Patienterne er ofte takykarde ved let til moderat hypoxi, men udviser dyb bradykardi eller agonale, ikke-perfuserende rytmer ved kritisk lav iltmætningsgrad.” UTD

Gag-refleksen og beslutningen om at intubere

Brug ikke gag-refleksen til at afgøre, hvornår der skal intuberes. Den forudsiger ikke på pålidelig vis behovet for intubation eller patientens evne til at beskytte sine luftveje. “Gag-mekanismen bidrager ikke til lukning af larynx og beskyttelse af luftvejene, og et betydeligt segment af den normale voksne befolkning mangler en gag-refleks.” Uptodate.com

* * * Vent ikke for længe med at intubere. Hvis du gør det, kan du gå glip af muligheden for en relativt sikker intubation og vente med at gøre det, når patienten er ved at kollapse. F.eks. skal du ikke vente med intubationen, indtil patienten med anafylaksi udvikler stridor, eller vente på forværring af hæshed hos patienten med røginhalation.

Faktorer, der skal tages i betragtning, når man beslutter, om man skal intubere vanskelige tilfælde, omfatter “patientens respiratoriske status, den patologiske proces og sandsynligheden for forværring, patientens alder og komorbiditeter, behovet for overførsel til en anden facilitet og tilgængelige ressourcer.”

Forlad dig ikke på ABG i den akutte situation til at afgøre behovet for øjeblikkelig intubering.