ORIGINAL ARTIKEL

Rationale for fjernelse af Hickman-kateter hos patienter, der gennemgår hæmatopoietisk stamcelletransplantation*

Motivation for fjernelse af Hickman-kateter hos patienter, der gennemgår hæmatopoietisk stamcelletransplantation*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Fakultet, afdeling for almen og specialiseret sygepleje, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IIIHæmatologisk specialist, laboratoriespecialist, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IVAdjungeret professor, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brasilien
VMD. Koordinator for knoglemarvstransplantationsenheden, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien; fuldmægtig, Institut for intern medicin, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien

Korresponderende forfatter

ABSTRACT

OBJEKTIVER: At identificere begrundelse for fjernelse af det første Hickman-kateter, der er implanteret hos patienter, der gennemgår allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, de mikroorganismer, der er involveret i forekomsten af infektion, og længden af den tid, kateteret var in situ.
METHODER: Der blev gennemført en retrospektiv tværsnitsundersøgelse. Prøven bestod af 57 transplantationsmodtagere. For at foretage journalgennemgang blev der udviklet et instrument, der indeholdt variabler vedrørende patientidentifikation, tidspunkt for brug af kateteret, årsag til fjernelse og isolerede mikroorganismer.
RESULTATER: Blandt årsagerne til fjernelse af kateteret var hyppig infektion (49 %) den mest almindelige; mikroorganismen Stenotrophomonas maltophilia (25 %) var den hyppigst isolerede.
KONKLUSIONER: På grund af den høje forekomst af infektiøse komplikationer, der fører til fjernelse af Hickman-katetre, er det vigtigt at standardisere kateterpleje for sundhedspersonalet, patienterne og deres plejere.

Nøgleord: Knoglemarvstransplantation; Hæmatopoietisk stamcelletransplantation; Central venekateterisation; Sygepleje

SUMMARY

Objekt: At identificere årsagerne til fjernelse af det første implanterede Hickman-kateter hos patienter, der gennemgår allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, de mikroorganismer, der er involveret i forekomsten af infektion, og den tid, kateteret forblev på stedet.
METODE: Retrospektiv tværsnitsundersøgelse. Stikprøven bestod af 57 journaler fra transplanterede patienter. For at indhente dataene blev der udviklet et instrument, der indeholdt variabler vedrørende patientidentifikation, opholdstid for kateteret, årsag til fjernelse og isoleret mikroorganisme.
RESULTATER: Blandt årsagerne til fjernelse af kateteret var infektion den hyppigste (49 %). Stenotrophomonas maltophilia (25 %) var den hyppigst identificerede mikroorganisme.
KONKLUSIONER: I betragtning af den høje forekomst af infektiøse komplikationer, der fører til fjernelse af Hickman-katetretet, er det nødvendigt med et plejemønster i forbindelse med dette kateter, både for sundhedspersonalet og for patienten og plejeren.

Deskriptorer: Knoglemarvstransplantation; hæmatopoietisk stamcelletransplantation; central venekateterisering; sygepleje

INDLEDNING

I dag er hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) indiceret til at genoprette hæmatopoiese eller behandle maligne sygdomme ved hjælp af intravenøs stamcelleinfusion(1).

Selv om denne behandlingsform repræsenterer en mulighed for at øge patientens overlevelsestid eller endda for at helbrede sygdommen, anses den for at være en risikabel procedure på grund af komplikationer, hvis hyppighed afhænger af transplantationstypen, patientens alder og kliniske tilstand(2).

HSCT kan være allogen, når transplantatdonoren er en slægtning eller ej, autolog, når donoren er patienten selv, eller syngen, når donoren er en enægget tvillingesøskende. Det understreges, at allogen HSCT indebærer en større infektionsrisiko som følge af langvarig neutropeni som følge af høje doser kemoterapi og/eller helkropsstrålebehandling, brug af immunosuppressorer for at undgå afstødning af transplantatet og graft-versus-host-sygdom(1).

Uafhængigt af hvilken type HSCT der er indiceret – autolog, allogen eller syngen – får patienterne implanteret et kateter til indlæggelse, som regel et Hickman-kateter, før konditioneringskuren påbegyndes. Denne anordning er en tilpasning af et enkeltlumenskateter(3) , der anvendes til langvarig parenteral ernæringsinfusion, hvis kaliber og antal lumen blev forøget som reaktion på de terapeutiske behov hos patienter, der er underkastet HSCT(4).

Det er indiceret, fordi det dispenserer fra perkutan punktering, tillader overvågning af det centrale venetryk, samtidig infusion af store væskemængder, blodopsamling til laboratorieundersøgelser, foruden at garantere stamcelleinfusion uden at kompromittere transplantatet(5).

Trods forskellige fordele kan der beskrives nogle post-implantatkomplikationer for denne anordning, såsom infektion, okklusion, emboli og trombose, blandt andre(6). Det er observeret, at ca. 30 % af disse komplikationer kan resultere i tidlig fjernelse af kateteret(7). Desuden er det kendt, at Hickman-kateterrelateret infektion kan forværre tilstanden hos patienter, der underkastes HSCT(5). Det fremhæves, at når denne anordning fjernes tidligt, dvs. før knoglemarvstransplantation, kan det være nødvendigt med et nyt kateter.

Det er yderst relevant for sygeplejersker, der er ansvarlige for den daglige håndtering af Hickman-katetre, at kende til de vigtigste årsager, der fører til tilbagetrækning af denne anordning, så de kan planlægge og iværksætte foranstaltninger for at sikre dens opholdstid og minimere patientens risici.

Det var derfor målet med denne undersøgelse at identificere årsagerne til at trække det første Hickman-kateter, der er implanteret hos allogene HSCT-patienter, tilbage, og i tilfælde af infektion at identificere de involverede mikroorganismer og kateterets opholdstid på stedet.

METODER

Der blev gennemført en retrospektiv tværsnitsundersøgelse på en specialiseret allogen HSCT-enhed på et almindeligt offentligt hospital i det indre af staten São Paulo med de standardkrav, som det ensartede sundhedssystem (SUS) foreslår for registrering af HSCT-tjenester.

Undersøgelsesprøven omfattede journalerne for allogene HSCT-patienter, som opfyldte følgende inklusionskriterier: alder 18 år eller derover, som blev underkastet allogen HSCT for første gang mellem 2003 og 2007, og hvis Hickman-kateter blev implanteret under aseptiske forhold på det kirurgiske center. Fem filer med ufuldstændige eller ulæselige oplysninger blev ekskluderet.

Mellem januar 2003 og december 2007 blev 62 patienter indgivet til allogen HSCT, hvoraf 57 opfyldte inklusionskriterierne.

Godkendelse til undersøgelsen blev indhentet fra undersøgelseshospitalets Institutional Review Board (protokol nr. 3797/2007). Til indsamling af data blev der ved at konsultere patientjournalerne anvendt et instrument efter validering af tre HSCT-ekspertsygeplejersker med variabler vedrørende patientidentifikation, opholdstid for kateteret, årsag til kateterudtagning (infektion på udgangsstedet, tunnelinfektion, kateterrelateret blodstrømsinfektion, vedvarende feber uden infektionsfokus, dårlig positionering, afslutning af behandlingen, uheldskatetertrækning og død) og isoleret mikroorganisme i tilfælde af kateterrelateret infektion.

Databasen blev struktureret og analyseret ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 10.0 til Windows. Deskriptiv dataanalyse blev udført ved hjælp af absolutte og relative frekvenser, central tendens (gennemsnit og median) og spredningsmål (standardafvigelse, minimum og maksimum).

RESULTATER

Som det fremgår af tabel 1, var der en overvægt af mænd (63 %). Gennemsnitsalderen var 36 år (SD ± 12,36). Den hyppigste baselinepatologi (30 %) var akut myeloid leukæmi (AML).

Den korteste kateteropholdstid var 1 dag og den længste 203 dage. De fleste tilbagetrækninger (76 %) af det første Hickman-kateter skete inden for 60 dage efter implantation, med en gennemsnitlig opholdstid på 45,16 dage.

Den hyppigste årsag til tilbagetrækning var kateterrelateret infektion (49 %), 7 % var relateret til infektion ved udgangsstedet, 14 % til tunnelinfektion og 28 % til blodstrømsinfektion.

Af de mikroorganismer, der blev identificeret gennem bloddyrkning hos patienter, hvis Hickman-kateter blev fjernet på grund af kateterrelateret blodstrømsinfektion (BSI), blev det verificeret, at 100 % var gramnegative bakterier, med Stenotrophomonas maltophilia (25 %) som den hyppigste (Tabel 2). Alle BSI-tilfælde blev diagnosticeret inden for 90 dage efter HSCT.

DISCUSSION

Nu er akut myeloid leukæmi (AML) en basissygdom, som er mere indiceret til allogen HSCT hos voksne. Denne behandling er den mest effektive til at bekæmpe denne sygdom(8). Disse data er i overensstemmelse med resultaterne af nærværende undersøgelse, hvor hovedindikationen for allogen HSCT var AML, hvis kateterrelaterede BSI-rate er højere end hos patienter med solide tumorer, da det centrale venekateter hos disse patienter indebærer et behov for et større antal katetermanipulationer(9).

I den foreliggende undersøgelse var infektion den vigtigste årsag til fjernelse af kateteret, hvilket også er blevet påvist i andre undersøgelser, der involverer onkohæmatologiske patienter eller ej(7,10-13).

Allogen HSCT, hvis terapeutiske procedure involverer høje kemoterapidoser, skiller sig ud blandt de faktorer, der bidrager til Hickman-kateterrelaterede infektionshyppigheder(11). Desuden er manipulation af anordningen udpeget som en vigtig risikofaktor for udvikling af kateterrelateret infektion, hovedsagelig hos patienter med tunnelformede centrale venekatetre, som Hickman-kateteret(12). Det skal understreges, at infektioner, der opstår på et sent tidspunkt efter kateterindsættelsen, ikke udelukkende kan være forbundet med operationen. I stedet bør der også tages hensyn til kateterets vedligeholdelse og håndtering af det multiprofessionelle team(11-12). Dette afslører vigtigheden af at uddanne de personer, der håndterer kateteret, både på hospitalet og i hjemmet, samt behovet for omhyggelig pleje, der involverer Hickman-kateteret, for at forebygge infektioner.

En litteraturgennemgang om kateterrelateret sygepleje hos patienter, der er underlagt HSCT, viste infektionsbekæmpelsesstrategier, såsom: brug af katetre, der er infunderet med antimikrobielle stoffer, intraluminale perviousness-protokoller for at reducere dannelsen af blodpropper og biofilm og brug af aseptiske teknikker til håndtering(13).

Andre undersøgelser(12-13) vurderede forekomsten af Hickman-kateterrelateret infektion (CRI) hos patienter, der blev udsat for høje kemoterapidoser og allogen HSCT, og identificerede CRI-rater på 9,7 % og 3,1 %, hvis episoder var ansvarlige for at reducere kateterets opholdstid. Forfatterne fremhævede vigtigheden af en fornuftig pleje af Hickman-kateterets vedligeholdelse og manipulation med henblik på infektionskontrol og forebyggelse. Vigtigheden af teamtræning gennem permanente uddannelsesprogrammer bør fremhæves.

Og selv om der sættes spørgsmålstegn ved effektiviteten af uddannelse af fagfolk i kateterpleje som forebyggende metode(14), kan man ikke undvære investeringer i vedtagelsen af forebyggende foranstaltninger, der bidrager til at reducere CVC-infektionsraten. I den forstand bekræfter undersøgelser, at sygeplejeinterventioner til infektionsforebyggelse hos kræftpatienter ikke er en konstant blandt professionel praksis(13,15) og forsvarer, at uddannelsesbaseret intervention blandt forskellige faggrupper, der er involveret i patientpleje, med succes kan sættes i praksis for at reducere infektionsrater(15).

I en integrativ litteraturgennemgang om Hickman-kateter i HSCT blev der medtaget en specifik kategori om manipulation, håndtering, infektionsforebyggelse og -kontrol i forbindelse med Hickman-kateter hos patienter, der blev underkastet HSCT. De fleste (n=7) af de analyserede undersøgelser havde til formål at reducere antallet af manipulationer eller lumenåbninger til det eksterne miljø, idet de udpegede træning af sundhedsteamet i manipulation af kateteret som en effektiv infektionsforebyggende foranstaltning(5).

Med hensyn til den gennemsnitlige opholdstid for Hickman-kateteret er der i litteraturen(6) observeret en gennemsnitlig opholdstid in situ på 371 dage, eksklusive komplikationer. I denne undersøgelse var den gennemsnitlige opholdstid for kateteret derimod 45,54 dage, selv om komplikationer ikke blev udelukket.

I en case-kontrolundersøgelse, der omfattede 52 patienter(16), var den gennemsnitlige periode fra indsættelse af kateteret til udvikling af bakteriæmi med S. Maltophilia 60 dage, med 11 dage som den korteste og 325 dage som den længste opholdstid in situ. Det skal understreges, at dette var den hyppigste mikroorganisme, hvilket kunne retfærdiggøre en opholdstid for kateteret på mindre end 60 dage.

I denne undersøgelse blev det også observeret, at perioden mellem den første og tredivte opholdsdag for anordningen var fremherskende for udviklingen af komplikationer, der indebar tilbagetrækning af kateteret, en risiko, der fortsætter indtil den tresindstyvende dag, med blodstrømsinfektion (BSI) som den vigtigste årsag. Ved sammenligning af disse resultater med litteraturen blev det observeret, at nogle forskere opdagede, at perioden for forekomsten af BSI opstod inden for de første 30 dage efter HSCT, hvilket indebar en mortalitetsrate, der var 20 % højere end hos patienter, der ikke udviklede BSI, selv om undersøgelsen ikke havde til hensigt at identificere oprindelsen af denne infektion(17). På den anden side konkluderer andre forfattere, at infektioner i forbindelse med delvist implanterede CVC’er er sjældne inden for de første 30 dage efter indsættelse(18). Dette niveau er dog en kilde til bekymring i betragtning af, at en opholdstid på mindst 60 dage er ønskelig efter HSCT, da dette er den vigtigste periode, hvor der opstår transplantationsrelaterede komplikationer.

Ved identifikation af de mikroorganismer, der blev isoleret i blodkultur i den foreliggende undersøgelse, blev det observeret, at selv om litteraturen udpeger grampositive bakterier som de vigtigste agenser involveret i CVC-relaterede infektioner, blev denne kendsgerning ikke bekræftet i de indsamlede data. Gram-positive bakterier er blandt de hyppigst isolerede årsager til disse komplikationer, især Staphylococcus-stammer, som er mikroorganismer fra patientens endogene mikrobiota(13,18-19). En anden interessant data er, at mere end 80 % af infektioner hos immunsvækkede patienter tilskrives mikrobiota, der koloniserer patienten selv(18).

Som nævnt adskiller disse resultater sig fra de resultater, der er opnået hos de vurderede patienter, hvor den fremherskende mikroorganisme var en gramnegativ bakterie, Stenotrophomonas maltophilia, med særlige egenskaber, der gør den i stand til at klæbe sig fast og danne biofilm i katetre, hvilket resulterer i kateterinfektion(16). En retrospektiv undersøgelse, der omfattede hæmatologiske patienter i en ikke-neutropen fase, og som havde til formål at undersøge frekvensen og de mikroorganismer, der forårsagede Hickman-kateterrelaterede infektioner, understreger, at gramnegative bakterier (68 %) var fremherskende hos disse klienter, hvoraf Stenotrophomonas maltoplilia var den hyppigste(20).

KONKLUSIONER

I denne undersøgelse var infektiøse komplikationer hos 28 patienter ansvarlige for korte opholdstider for Hickman-katetre og også hovedårsagen til, at det blev trukket tilbage. Det fremhæves, at Stenotrophomonas maltophilia (25 %) var den hyppigste mikroorganisme, der blev isoleret i blodkultur, og at den gennemsnitlige opholdstid var 45,16 dage.

Disse undersøgelsesresultater kan bidrage til at forstå årsagerne til tilbagetrækning af Hickman-kateteret hos patienter, der er underlagt allogen HSCT. Denne kendsgerning vil give sygeplejerskerne nye elementer til plejeplanlægning. Således vil de foreslåede interventioner være specifikt rettet mod at minimere tidlig kateterfjernelse.

En mulig undersøgelsesbegrænsning skyldes, at undersøgelsesstedet har tre transplantationssenge og en til genindlæggelse, hvilket resulterer i et lille antal forsøgspersoner i løbet af undersøgelsesperioden. Desuden kan det forhold, at transplantationsenheden er en del af et stort tertiært undervisningshospital, begrænse sammenligninger mellem disse resultater og resultaterne fra andre sundhedsinstitutioner.

Trods begrænsningerne har denne undersøgelse gjort det muligt at identificere årsagerne til kateterudtagning og de hyppigste mikroorganismer isoleret i blodkultur, hvilket kan bidrage til etablering af infektionsforebyggende foranstaltninger.

1. Bishop MR. Principper for hæmatopoietisk stamcelletransplantation til behandling af hæmatologiske maligniteter. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Klinisk malign hæmatologi. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. s. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Karakteristika og korrelater af kognitiv funktion efter knoglemarvstransplantation. Bone Marrow Transplant. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. Et atrialt kateter af silikonegummi til forlænget parenteral ernæring. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. Et modificeret højre atrialt kateter til adgang til det venøse system hos marvtransplantatmodtagere. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. En gennemgang af 560 indsættelser af Hickman-katetre. Anaesthesia. 1996;51(10):981-5. Kommentar i: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Allogen allogen stamcelletransplantation med fuld intensitet og reduceret intensitet ved AML. Bone Marrow Transplant. 2008;41(5):415-23. Review.

9. Chernecky C. Tilfredshed versus utilfredshed med anordninger til venøs adgang i ambulant onkologisk behandling: en pilotundersøgelse. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Kommentar i: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nosokomielle infektioner på en onkologisk intensivafdeling. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman-kateterinfektioner efter allogen stamcelletransplantation: en enkeltcenter-erfaring. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Betingelser, der er forbundet med infektioner i forbindelse med centrale venekatetre til fastsiddende central venekateter hos kræftpatienter: en oversigt. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Pleje af centrale venekateter til blod- og marvtransplantatmodtagere. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Uddannelsesbaseret intervention til forebyggelse af kateter-associeret blodstrømsinfektion. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; forfatterens svar 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. En multicenterintervention til forebyggelse af kateterassocierede blodstrømsinfektioner. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Risikofaktorer for Stenotrophomonas maltophilia-bakteriæmi hos onkologiske patienter: en case-kontrolundersøgelse. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Blodstrømsinfektion efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation er forbundet med øget dødelighed. Bone Marrow Transplant. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidens af kateterrelaterede infektioner inden for 30 dage efter indsættelse af Hickman-Broviac-katetre. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Trombotiske komplikationer af centrale venekatetre hos kræftpatienter. Onkolog. 2004;9(2):207-16. Kommentar i: Oncologist. 2004;9(5):594-5; forfatterens svar 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gramnegative organismer dominerer i Hickmanline-relaterede infektioner hos ikke-neutropeniske patienter med hæmatologiske maligniteter. J Infect. 2008;56(4):227-33.