Kilde: Jeg er unik i denne henseende, fordi mange praksis har haft problemer med at skaffe BCG,” sagde Chang til HemOnc Today. “Et af problemerne er, at der ikke er noget mønster for, hvem der har tilgængelighed vs. hvem der ikke har.”

Spørgsmålet om, hvorvidt akademiske centre i byerne har haft lettere ved at holde lægemidlet tilgængeligt, svarede Chang, at det ofte er tilfældet, men ikke altid.

“Tilgængelighed har noget at gøre med distributionsnetværk,” sagde han.

“Hvad disse relationer består af er meget uigennemskueligt,” tilføjede han. “Institutioner, som man skulle tro ikke ville have problemer med at få BCG, har haft problemer, og omvendt. Det er ligegyldigt – storby, mindre byer – der er ingen konsistens i tilgængeligheden, som jeg kan regne ud.”

Chang sagde, at denne mangel på forudsigelighed gør situationen endnu mere frustrerende.

“Der er Centers of Excellence, der ikke kan få BCG, som burde kunne få det”, sagde han. “Det er helt sikkert ikke tilfældigt, og det er uklart, hvad der bestemmer tilgængeligheden.”

Sima P. Porten, MD, MPH, genitourinary onkolog og assisterende professor i afdelingen for urologi ved University of California, San Franciscos Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, fortalte HemOnc Today, at manglen ramte hendes facilitet for nylig sammenlignet med kolleger over hele landet, som har haft med manglen på tilgængelighed at gøre i et stykke tid.

“Flere af vores tilknyttede steder og mange af vores kolleger i hele Bay Area er helt løbet tør”, sagde hun. “Historisk set har de måske ikke købt en masse, så de har ikke fået tildelt nok. Det er ikke altid ens, hvem der har brug for BCG, hvis man er i en mindre praksis.”

Porten har set mange tilfælde af patienter, der er kommet til hendes akademiske bycenter for at få BCG Live, som ikke var tilgængelig i deres lokalområder.

“Kampen er at finde ud af, hvordan man skal tage sig af disse patienter sammen med de patienter, der er diagnosticeret på vores akademiske medicinske centre og tilknyttede praksis”, sagde hun. “Det har været et vanskeligt problem for os alle, især på de større centre, der har modtaget en større tildeling.”

Manglen har foranlediget en samarbejdsindsats fra interessenter i sundhedssektoren for at løse problemet og samtidig fortsætte med at levere den højest mulige kvalitet af pleje, bemærkede Porten.

“Den gode nyhed er, at American Urological Association er gået sammen med mange af vores faglige selskaber og vores største patientforeningsorganisation – Bladder Cancer Advocacy Network – om at udstede en erklæring for at anerkende manglen og identificere strategier for, hvordan BCG kan rationeres under manglen”, tilføjede Porten.

AUA og BCAN fremsatte i februar vigtige anbefalinger til sundhedsudbydere (se tabel 1). Den nederste linje i disse anbefalinger er, at BCG bør rationeres under en mangel blandt dem med højrisikosygdom på bekostning af dem, der kunne have gavn af brugen af BCG som vedligeholdelsesbehandling for at forhindre sygdomsrecidiv.

“Desværre var vi nødt til at prioritere visse patienter”, sagde Chang, som var med til at udarbejde AUA’s anbefalinger. Han beskrev situationen som værende beslægtet med “rationering af pleje.”

“Det drejede sig mest om ikke at tilbyde BCG til patienter, der kunne have gavn af det, men som ikke havde aktiv sygdom”, sagde Chang. Han tilføjede, at man på Vanderbilt har gjort alt for at skaffe BCG, men at man har oplevet knappe forsyninger af stoffet, hvilket tvinger til samtaler med patienterne om, hvem der får stoffet eller alternativerne.

“Der er ingen rigtige eller forkerte svar, når man står over for en mangel”, sagde Chang. “Lige nu er vi heldige, at vi har adgang til BCG, men det hjælper ikke mange patienter andre steder, som fortjener det og har brug for det.”

Indflydelse på behandlingen

Arlene O. Siefker-Radtke, MD, professor i afdelingen for genitourinær medicinsk onkologi på The University of Texas MD Anderson Cancer Center, bekræftede, at hendes institution tidligere har oplevet mangel på BCG Live. I øjeblikket kan MD Anderson dog imødekomme efterspørgslen.

“Patienterne finder det ekstremt frustrerende, når de ikke kan få adgang til et lægemiddel som BCG på grund af mangel”, sagde hun. “Det skaber unødig stress i en situation, der i forvejen er stressende for dem.”

Hendes erfaring er, at patienter fra landdistrikterne har haft problemer med at få fat i stoffet i deres lokalsamfund og derfor er kommet til MD Anderson.

“Ofte kører de flere timer for at få denne behandling, fordi den ikke er tilgængelig lokalt,” sagde hun.

MD Anderson har anvendt nogle af de samme strategier til at håndtere BCG Live-manglen, som AUA anbefaler, for at imødegå manglen. For eksempel har centret givet tilgængelige doser til højrisikopatienter og anvendt en såkaldt “strategi med lavere doser og længere varighed.”

“Som andre institutioner har vi oplevet enorme vanskeligheder med at skaffe tilstrækkeligt med BCG til at støtte vores patienter, der har brug for behandling af blærekræft,” sagde Chan fra USC. “Vi fortsætter med at kommunikere lagermangel inden for vores organisation og samarbejder med vores udbyderteams for at identificere og prioritere patienter med behov for BCG-behandling.”

På grund af manglen har Chans center ikke kunnet tilbyde BCG Live til patienter, der ellers ville være indiceret til behandling – herunder som initial- og vedligeholdelsesbehandling.

“På vores institution prioriterer vi BCG-behandling til patienter med højrisiko, ikke-muskelinvasiv blærekræft og anvender alternativ intravesikal kemoterapi til de patienter, der ikke får BCG,” sagde Chan.

Det var omkring oktober 2018, da den nuværende mangel på BCG Live blev Seth Lerner, MD, FACS, direktør for urologisk onkologi og det tværfaglige blærekræftprogram på Baylor College of Medicine, opmærksom på. Selv om han ikke har haft problemer med at få BCG Live, sagde han, at næsten alle andre urologer, han taler med, har oplevet en mangel på et eller andet tidspunkt, og at nogle slet ikke har kunnet få fat i stoffet.

Lerner rådede til alternativer, der afspejler mange af de anbefalinger, der er udstedt af AUA og BCAN (se tabel 2).

“BCG bør prioriteres til patienter med højrisikosygdom,” sagde Lerner til HemOnc Today. “Hvis de ikke har adgang til BCG, kan de bruge intravesikal kemoterapi – der er en kombination af lægemidler, som vi bruger med gemcitabin og docetaxel, for eksempel.”

Lerner tilføjede, at når der er mangel på BCG Live ikke bør gives til patienter med lavrisikosygdom, og at patienter med intermediær risikosygdom kan behandles med intravesikal kemoterapi med mitomycin eller gemcitabin.

Selv med tilgængeligheden af alternativer viste data fra Ourfali og kolleger, der blev offentliggjort i april i European Urology Focus, at manglen på BCG kan have direkte indflydelse på patienternes resultater.

Forskerne sammenlignede resultaterne blandt 191 patienter, der gennemgik en resektion fra november 2011 til september 2013, før en mangel, og 211, der blev reseceret fra oktober 2013 til december 2016, under en mangel.

Signifikant færre patienter, der blev behandlet før manglen, oplevede tilbagefald efter 24 måneder (16,2 % vs. 46,9 %; RR = 0,7; 95 % CI, 0,6-0,82). Også flere patienter, der blev behandlet under manglen, gennemgik cystectomi (7,1 % vs. 1,5 %; RR = 4,52; 95 % CI, 1,33-15.39), og de havde højere behandlingsomkostninger med en økonomisk konsekvens på 783 euro pr. patient med en ny diagnose af NMIBC i løbet af den manglende periode.

En univariat analyse viste, at et fuldt 1-årigt BCG-forløb medførte en 70 % reduktion i risikoen for recidiv (OR = 0.3; 95% CI, 0.17-0.53).

Chang sagde, at selv om der findes alternativer, er de ofte ikke lige så effektive.

“Et alternativ ville være tidligere radikal kirurgi – altså fjernelse af blæren, hvilket for nogle patienter kan være meget mere, end de faktisk har brug for,” sagde han. “Det er måske det sikreste med hensyn til en kræftkur, men det er forbundet med betydelig morbiditet og mulige bivirkninger og komplikationer.”

Porten sagde, at hun bruger ca. 10 til 15 timer om ugen på at undersøge og præsentere alternativer til BCG Live for sine patienter for at berolige dem med, at der findes en backup-plan, og at de har andre muligheder end radikal cystectomi.

“Selv for de patienter med den højeste risiko er vi nødt til at rationere dosis og hyppighed af det, vi kan give dem,” sagde Porten.

De alternativer, der tilbydes patienterne på hendes center, omfatter intravaskulær og dobbeltvirkende kemoterapi. Porten beskriver disse som fornuftige alternativer, men de er ikke testet via kliniske forsøg på samme måde som BCG Live er blevet testet.

“Disse alternativer hjælper helt sikkert meget, men det har været stressende for alle involverede,” tilføjede Porten.

En simpel løsning

Selv om årsagerne bag BCG Live-manglen er multifaktorielle, synes løsningen på at afslutte krisen at være ganske klar.

“Det er en relativt billig kræftbehandling, og det er ikke svært at se, hvorfor der er begrænsede forsyninger,” sagde Siefker-Radtke. “Vi opererer i en markedsøkonomi. Jeg er ikke økonom, men jeg mener at kunne huske fra mit økonomikursus, at der er nogle markedskræfter på spil, som dikterer priser og tilgængelighed.”

Lerner gentog denne vurdering og sagde, at på trods af bestræbelserne på at triage mod manglen, vil markedskræfterne fortsætte med at drive den, så længe efterspørgslen overstiger udbuddet af lægemidlet.

“Problemet er, at Merck er den eneste leverandør af BCG til 70 lande, så efterspørgslen driver denne mangel,” sagde han. “De har øget deres produktion med 100 % i løbet af det sidste år eller 2. Det ser ud til … at det er et spørgsmål om udbud og efterspørgsel.

“Vi er alle patientforkæmpere, så jeg vil gerne se FDA være proaktiv i forsøget på at få andre BCG-stammer godkendt på dette marked,” tilføjede han.

Det at have kun én producent af BCG Live og kun én FDA-godkendt stamme til behandling af blærekræft gør det til en udfordring at levere lægemidlet til alle, der ville have gavn af det, sagde Chang.

“Det ville helt sikkert være nyttigt, hvis der er andre producenter, der støtter produktionen for bedre at opretholde udbuddet og efterspørgslen efter BCG,” sagde hun.

Ifølge Chang gør AUA “alt, hvad der er muligt” for at lægge pres på Merck og FDA og for at forsvare patienter med blærekræft.

“Jo mere presse, der samler sig om dette og siger, at det er en uholdbar og uacceptabel situation, jo mere sandsynligt vil det være, at Merck vil begynde at producere mere BCG, og vi vil have alternativer til rådighed for os”, sagde han.

Finnes var enig og sagde, at det at have en anden producent af BCG Live sandsynligvis ville lette manglen ud over at give en sikkerhed mod fremtidige produktionsproblemer.

“Hvis der kun er én producent, og der sker noget i deres produktionsproces, som forsinker et parti, risikerer vi alle at få en mangel, fordi der ikke er andre til at tage over i produktionen”, sagde hun.

Selv om et center har et solidt lægemiddellager, er det klogt at forberede sig på potentielle lægemiddelmangler, tilføjede Finnes.

“Det, jeg har lært, er, at det er vigtigt at være forberedt og sørge for, at information om lægemiddelmangler kommer ud til udbyderne, så de er opmærksomme,” sagde hun. “Hold kontakten med dem, der bestiller på din institution, og sørg for at have en alternativ handlingsplan.”

Finnes fortalte HemOnc Today, at Mayo Clinic i øjeblikket har masser af BCG Live på lager, men hendes center har en plan på plads, hvis der skulle opstå en mangel.

“Vi ved aldrig, hvornår det sker for os,” sagde hun. “Vi antager, at hvis det sker for alle andre, så skal vi også være forberedt.” – af Drew Amorosi

Klik her for at læse , “Are there feasible alternatives to BCG for the effective treatment of bladder cancer?”

Reference:

Ourfali S, et al. Eur Urol Focus. 2019;doi:10.1016/j.euf.2019.04.002.

For yderligere oplysninger:

Betty M. Chan, PharmD, BCOP, kan kontaktes på [email protected].

Sam Chang, MD, MBA, kan kontaktes på [email protected].

Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, kan kontaktes på [email protected].

Seth Lerner, MD, FACS, kan kontaktes på [email protected].

Sima P. Porten, MD, MPH, kan kontaktes på [email protected].

Arlene O. Siefker-Radtke, MD, kan kontaktes på [email protected].

Oplysning af oplysninger: Porten rapporterer en konsulentrolle hos Photocure. Chan, Chang, Finnes, Lerner og Siefker-Radtke rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

Du har med succes tilføjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

HemOnc Today’s PharmAnalysis