I store serier har ballon aortaklapsventiloplastik (BAV) vist en restenoserate på 40 % til 80 % efter 5 til 9 måneder og manglende forbedring af overlevelsen1-3; den har dog stadig palliative fordele og andre vigtige indikationer i en tid med transkateter aortaklapsudskiftning (TAVR). TAVR’s ankomst har resulteret i en stigning i den samlede anvendelse af BAV. I øjeblikket anvendes den ikke kun til palliation hos patienter med høj kirurgisk risiko, men spiller også en diagnostisk rolle ved at klarlægge betydningen af aortastenose hos patienter med flere komorbiditeter og oftest i “stand-alone”-tilfælde som en bro til TAVR. Dens rolle i TAVR omfatter både prædilatation og postdilatation og, lejlighedsvis, ringformet dimensionering. Den har også været nyttig ved vurdering af patientens risiko for koronar okklusion ved TAVR. Med disse bredere indikationer er der opstået et behov for forbedring af udstyr og teknik.

Gældende indikationer for STAND-ALONE BAV

De nuværende retningslinjer fra American College of Cardiology/American Heart Association er ret restriktive og bør efter vores mening udvides i denne tid med TAVR. Retningslinjerne fra 2014 giver stand-alone BAV en klasse IIb-indikation.4 Det menes at være hensigtsmæssigt som en bro til kirurgisk aortaklapudskiftning (SAVR) eller TAVR hos patienter med svær, symptomatisk aortastenose (AS).

De fleste centre har udvidet deres indikationer for stand-alone BAV (Tabel 1). Flere offentliggjorte erfaringer med indikationer, der er anvendt gennem årene og på Minneapolis Heart Institute (MHI), har vist en konsekvent forbedring af livskvaliteten. Patienternes funktionelle klasse i New York Heart Association forbedres ofte fra III/IV til I/II. Den påviste sikkerhed ved seriel BAV ved restenose forlænger perioden med forbedret livskvalitet. Selv om det ikke er bevist, har nogle forfattere antydet en overlevelsesfordel med seriel BAV. Desuden er opnåelse af et aortaklapareal (AVA) efter BAV på 1 cm2 også blevet forbundet med forbedret levetid.5,6 Med forbedret teknik og et fald i komplikationer er omfanget af BAV-procedurer steget betydeligt i løbet af de seneste 5-10 år (tabel 2).7

Det faktiske behov for BAV-brobygning er ikke blevet afklaret, men anvendes som et diagnostisk værktøj til lejlighedsvis at udelukke komorbiditeter som den væsentligste årsag til de aktuelle symptomer. Yderligere indikationer for BAV omfatter dens anvendelse som brobygning hos patienter med ekstrem venstre ventrikulær (LV) dysfunktion, refraktær kronisk hjertesvigt eller hæmodynamisk ustabilitet.

KURRENDE INDIKATIONER FOR BAV VED TAVR

Akcepterede standarder for TAVR-prædilatation afhænger primært af de specifikke transkateterhjerteklapper, der indsættes, og operatørens præferencer. For ballonexpanderbare ventiler (dvs. Sapien XT og Sapien 3, Edwards Lifesciences) udføres prædilatation mere ensartet med underdimensionerede 20- eller 22-mm-balloner, da dette muliggør en lettere passage af ventilen. Predilatation udføres generelt ikke under indsættelse af selvudvidende ventiler (dvs. CoreValve, Medtronic). Vi har fundet ud af, at CoreValve uden prædilatation passerer den oprindelige klapstenose uden problemer, og indsættelsen synes mere sikker under positionering. Fordilatation har ikke vist sig at øge forekomsten af komplet hjerteblokade efter CoreValve-implantation.

Paravalvulær lækage (PVL) har været en begrænsning i forbindelse med tilbuddet om TAVR til patienter med lavere risiko. Selv om der er sket væsentlige forbedringer i den ballonudvidelige Sapien 3, er PVL stadig et problem med den selvudvidelige CoreValve-enhed og i den tidlige evaluering af Evolute-enheden (Medtronic). Moderat eller større (og muligvis endda mild) PVL efter TAVR har været forbundet med øget mortalitet på kort og lang sigt.

Den største metaanalyse af TAVR-resultater fra 16 undersøgelser af 3.519 patienter rapporterede en forekomst på 7,4 % for moderat eller større PVL.8 Den brede vifte af rapporteret PVL har til dels været relateret til variabilitet i den billeddannelsesteknik, der anvendes til klassificering af PVL. Transkateterindsættelse af aortaklapprotesen ved tilstedeværelse af forkalkning i landingszonen kan resultere i en ufuldstændig forsegling mellem proteseklappen og de oprindelige foldere, annulus og LV-udstrømningskanalen.9,10 PVL efter CoreValve-implantation forekom hos 59 ud af 120 patienter (49,2 %) i det randomiserede CHOICE-forsøg.11 Yderligere ballonpostdilatation (BPD) som et surrogat for PVL forekom hos 50 ud af 276 patienter (18,1 %), der gennemgik CoreValve-implantation i den sammenlagte analyse fra to erfarne centre i Tyskland12 og 272 ud af 1 376 patienter (19,8 %), der gennemgik CoreValve-implantation på syv italienske centre, med data, der blev prospektivt indsamlet i Clinical Service Project.13

I disse undersøgelser varierede den vellykkede opnåelse af PVL grad 1+ eller mindre efter BPD med standardballoner fra 30 % til 63 %. Der er enighed om, at standardballondiametre, der anvendes til BPD efter CoreValve-implantation, ikke bør overstige den gennemsnitlige annulusdiameter.

På to centre (San Raffaele Scientific Institute i Milano, Italien, og MHI i Minneapolis, Minnesota) gennemgik en konsekutiv serie på 11 patienter BPD med den nye V8 timeglasformede ballon (InterValve, Inc.), og 10 af de 11 patienter (91 %) blev med succes reduceret til en PVL grad 1+ eller mindre (A. Latib, MD, upublicerede data, 2015). V8-ballonen bevarer sin timeglasform under hele oppumpningen, hvilket muliggør en konsekvent låsning på den underliggende native annulus ved ballontallet. Det proximale pæresegment giver mulighed for hyperextension af de indfødte foldeblade ind i aortainsinerne. Det mere eftergivelige taljesegment giver mulighed for inkrementel dilatation ved de forkalkede foldebladsbaser i annulus og udvidelse langs den infra-annulære rand.

V8-anordningen er relativt kort i længden (32 og 28 mm). Der opnås præcise, volumedrevne segmentdiametre, og hurtige inflations-deflationstider på ca. 2 sekunder begrænser den systemiske hypotension. En ballon med en længde på 24 mm er nu under udvikling med et proximalt segment med en længde på 8 mm og et distalt segment med en længde på 4 mm for at begrænse postdilatationen til den infra-annulære region og opretholde ballonudvidelsen med den distale stentrand. I denne 11-patienters BPD-serie var der ingen komplikationer (f.eks. ringdissektion eller slagtilfælde). Den nye permanente pacemakerimplantationsrate (PPM) var 20 %, hvilket ikke adskiller sig fra andre forsøg, herunder det nyligt offentliggjorte ADVANCE II-forsøg, som var designet til at minimere nye PPM-implantationsrater.14

Den manglende radiale kraft med selvudvidende ventiler menes at skabe underliggende huller eller tarme sekundært til uensartet apposition, der tilskynder ikke-kompatibelt væv. Formen af timeglasballonen synes at resultere i en fokuseret dilatation, hvilket giver en mere aggressiv remodellering af de underliggende forkalkede foldere og periannulær forkalkning, mens annulus skånes for overdrevent dilatationstryk. Dette giver mulighed for en mere optimal ekspansion af den selvudvidende stentramme og forbedret forsegling for effektivt at reducere PVL.

BAV I UNIKKE KLINISKE SETTINGS

BAV under graviditet

Mange patienter med svær AS kan håndteres medicinsk. BAV udføres generelt under graviditet i tilfælde af vedvarende hjertesvigt efter mislykket medicinsk behandling. Ubehandlet, svær AS er forbundet med en øget risiko for moderen og fosteret. I en undersøgelse opstod neonatale komplikationer i 25 % af 49 graviditeter.15 I en anden undersøgelse opstod maternelle komplikationer hos 23 ud af 49 (40 %) patienter, oftest åbenlys hjertesvigt.16 AS hos yngre voksne er ofte af reumatisk eller medfødt oprindelse, hvilket resulterer i et mere holdbart resultat.

BAV forud for ikke-hjertkirurgi

Patienter med svær AS, der kræver ikke-selektiv kirurgi, har generelt en acceptabel risiko uden BAV-intervention. Hos patienter med dekompenseret hjertesvigt eller hæmodynamisk ustabilitet er BAV imidlertid hensigtsmæssig og kan udføres sikkert. Tærsklen for at gå videre med præoperativ BAV bør sænkes i tilfælde af alvorlig LV-dysfunktion eller forud for operationer, hvor der er sandsynlighed for stort blodtab.

Repeat BAV for Aortaklapstenose

Nu hvor TAVR er en mulighed, er behovet for gentagen BAV faldet markant. Ikke desto mindre har en omfattende erfaring, der er offentliggjort fra flere centre, vist, at gentagen BAV er effektiv og sikker. Det er blevet bemærket hos personer, der har gennemgået flere BAV-procedurer (dvs. tre eller flere), at der synes at være en mindre stigning i AVA og en stigende forekomst af aortisk regurgitation.5,6,17 Desuden synes varigheden af symptomatisk forbedring mellem interventionerne at være reduceret.

BAV hos patienter med alvorlig LV-dysfunktion

Med passende teknik kan BAV udføres hos patienter med avanceret LV-dysfunktion med en lav forekomst af mortalitet. I en serie på 55 patienter med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) på < 40 %, der gennemgik BAV, forbedredes den gennemsnitlige LVEF fra 29 % ± 7 % til 34 % ± 9 %.18 Patienter med ekstremt nedsat LVEF (dvs. ≤ 20 %) nægtes ofte SAVR såvel som TAVR. Risikoen ved BAV for at vurdere sandsynligheden for forbedring i tilstedeværelsen af ekstrem LV systolisk dysfunktion er ikke blevet udførligt evalueret. Hos disse patienter kan BAV tjene som en diagnostisk bro til SAVR eller TAVR med betydelig forbedring af LVEF.

Nogle investigatorer har rapporteret, at BAV hos et lille antal patienter kan udføres med LV-mekanisk støtte. Vi rapporterede om vores erfaring med 15 konsekutive patienter, der havde gennemgået BAV med en LVEF på < 20% i fravær af LV-mekanisk støtte.19 Gennemsnitsalderen var 83,1 ± 10,5 år, og den gennemsnitlige LVEF var 16% ± 2,7%. Treogfyrre procent af patienterne havde koronararteriesygdom. Den gennemsnitlige ballondiameter var 23,6 ± 1,4 mm, og antallet af inflationer var 3,3 ± 1,4. Der var ingen intraprocedurale mortaliteter; to patienter krævede dog brug af en intra-aortisk ballonpumpe i nødstilfælde. De i alt 15 patienter blev opdelt i to grupper: I gruppe 1 havde otte patienter en postoperativ LVEF, der forblev < 20 %, og gruppe 2 havde en postoperativ LVEF på ≥ 20 %. De syv patienter i gruppe 2 havde en gennemsnitlig LVEF på 25 %.

Variabler, der er forbundet med denne mere signifikante forbedring af LVEF, omfatter:

– Fravær af koronararteriesygdom
– Højere præoperativ LVEF
– Post-BAV stigning i AVA på ≥ 0.2 cm2

Relevante teknikker ved ikke-støttet BAV udelukker:

– Hyppige intravenøse bolusser af phenylephrin for at bevare et systolisk blodtryk på ≥ 90 mm Hg
– Intravenøs inotrope, generelt dopamin for et baseline hjerteindeks på ≤ 2 L/min/m2
– Tilgængelighed af en intra-aortisk ballonpumpe i rummet
– Ingen yderligere BAV, hvis det systoliske blodtryk ikke kan bringes op til ≥ 90 mm Hg prompte med phenylephrin

BAV hos patienter med aortainsufficiens

BAV er ikke strengt kontraindiceret ved tilstedeværelse af aortainsufficiens (AI). Alvorlig AI som en komplikation til BAV er sjælden (< 2 %). De katastrofale konsekvenser af akut, alvorlig AI har ført til, at man har undgået BAV hos patienter med moderat eller mindre AI. Patienter med 2+ AI (og lejlighedsvis 3+) kan faktisk få det bedre efter BAV som følge af forbedret bladpladebevægelighed. I en serie på 73 patienter med moderat eller svær AI blev graden af AI efter BAV forbedret eller uændret hos 65 patienter (89 %) og kun forværret med én grad hos otte patienter (11 %).20 Kun én patient døde som følge af akut, svær AI. Hos fem patienter med svær AI efter BAV mentes ætiologien at være et “bøjet” klapblad, der blev remobiliseret ved manipulation ved hjælp af et pigtailkateter, der var stivet med en guidewire. Det skal bemærkes, at der hos 98 % af patienterne blev anvendt en 20 mm ballon.

Kombineret BAV og perkutan koronar intervention

Og selv om denne kombinerede procedure er langt mindre almindeligt indiceret, kan den udføres sikkert. Der blev fundet 56 tilfælde af kombineret BAV og perkutan koronar intervention (PCI) i MHI-databasen. Der var ét perioperativt myokardieinfarkt og ingen dødsfald. Af disse 56 patienter gennemgik 37 (66 %) stentning af et enkelt kar, 15 (27 %) stentning af to kar og fire (7 %) stentning af tre kar.21 Komplekse læsioner blev normalt undgået, og PCI blev udført på kar under større myokardieområder. Generelt blev der foretaget koronar stenting før BAV. PCI alene har hos 254 patienter med svær AS vist sig at være rimelig sikker, hvilket resulterede i en dødelighed på 4,3 % efter 30 dage.22 Generelt ville vi på MHI udføre dette samtidige indgreb i tilfælde af dekompenseret hjertesvigt eller alvorlig LV-dysfunktion som en potentiel bro til TAVR.

KONKLUSION

BAV udføres nu hyppigere i TAVR-æraen, men indikationerne har ændret sig betydeligt. BAV udføres mindre hyppigt som en selvstændig procedure. Den anvendes i øjeblikket i den perioperative TAVR-periode, enten til prædilatation eller postdilatation i forbindelse med betydelig PVL. BAV i sidstnævnte tilfælde anvendes oftere efter indsættelse af selvudvidende ventiler med henblik på at remodellere det underliggende forkalkede væv.

Wes Pedersen, MD, er ansat ved Minneapolis Heart Institute Foundation på Abbott Northwestern Hospital og Twin Cities Heart Foundation i Minneapolis, Minnesota. Han har oplyst, at han har kapitalinteresser i InterValve, Inc. Dr. Pedersen kan kontaktes på [email protected].

Paul Sorajja, MD, er ansat ved Minneapolis Heart Institute Foundation på Abbott Northwestern Hospital i Minneapolis, Minnesota. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Ballon aortaklapplastik hos 170 konsekutive patienter. N Engl J Med. 1988;319;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. Predictors of long-term survival after percutaneous aortic valvuloplasty: report of the Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Indsigt i prognosen af klapformet aortastenose. Circulation. 1994;89;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease (2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Resultater af gentagen ballonvalvuloplastik til behandling af aortastenose hos patienter i alderen 59 til 104 år. Am J Cardiol. 2005;95;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. Komplikationer og resultat af ballonaortaklapoplastik hos højrisikopatienter eller inoperable patienter. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Aortic and pulmonic balloon valvuloplasty. In: Lasala J, Rogers J, eds. Interventionelle procedurer for strukturel hjertesygdom hos voksne. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al. Kliniske resultater efter transkatheter aortaklapudskiftning ved hjælp af definitioner fra valve academic research consortium: en vægtet metaanalyse af 3 519 patienter fra 16 undersøgelser. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Placering og sværhedsgrad af aortaklapkalk og konsekvenser for aortisk regurgitation efter transkatheter aortaklapimplantation. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Mængden og placeringen af forkalkning af aortaklapkomplekset forudsiger sværhedsgraden og placeringen af paravalvulær regurgitation og hyppigheden af postdilatation efter ballonudvidelig transkatheter aortaklapudskiftning. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; CHOICE investigators. Sammenligning af ballonudvidelige vs. selvudvidelige ventiler hos patienter, der gennemgår transkatheter aortaklapudskiftning: det randomiserede kliniske CHOICE-forsøg. JAMA 2014;311;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; German transcatheter aortic valve interventions registry investigators. Aortisk regurgitation efter transkateter aortaklapimplantation: forekomst og tidlige resultater. Resultater fra det tyske register over transkatheter aortaklapinterventioner. Heart. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. Indflydelse af ballonpostdilatation på de kliniske resultater efter transkatheter aortaklapudskiftning med den selvudvidende CoreValve-protese. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Optimal implantationsdybde og overholdelse af retningslinjerne for permanent pacing for at forbedre resultaterne af transkatheter aortaklapudskiftning med Medtronic CoreValve-systemet: CoreValve prospektiv, international, post-market ADVANCE-II-undersøgelse. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospektiv multicenterundersøgelse af graviditetsresultater hos kvinder med hjertesygdom. Circulation. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenose efter vellykket ballonvalvuloplasty: knogledannelse i aortaklapbladene. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Perkutan ballonvalvuloplastik hos patienter med svær aortastenose og lav ejektionsfraktion. Umiddelbare resultater og 1-års opfølgning. Circulation. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Ballon aortaklapoplastik hos højrisikopatienter med aortastenose med høj risiko og venstre ventrikulær ejektionsfraktion < 20%. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Marrozzini C, Ciuca C, et al. Er ballon aortaklapventilvuloplastik sikker hos patienter med betydelig aortaklapregurgitation? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Sammenligning af resultater hos højrisikopatienter > 70 år med aortaklapsuloplastik og perkutan koronar intervention versus aortaklapsuloplastik alene. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Perkutan koronarintervention hos patienter med svær aortastenose konsekvenser for transkatheter aortaklapudskiftning. Circulation. 2012;125:1005-1013.