Auditiv perceptiv udvikling

Auditiv perception er afhængig af tre ting: en passende omdannelse af lydbølger til elektriske signaler, filtrering af baggrundsstøj og rekonstruktion af komplekse lydmønstre til genkendelige bytes. Små ændringer i lufttrykket bevæger trommehinden og den tilknyttede malleus, hvilket forskyder stapes og incus. Incus’ bevægelse mod det ovale vindue i cochlea påvirker væsken i scala vestibuli og indirekte scala tympani og scala media (fig. 10.3). Disse ændringer påvirker cochlea basilar membranen (Hudspeth 2000). Knogle- eller bindevævsforstyrrelser i den ydre øregang eller mellemøret vil hæmme denne proces og føre til konduktivt høretab. Basilarmembranen er en lille bindevævsstruktur, som varierer i bredde og tykkelse langs sin længde på 33 mm. På grund af dette vil forskellige områder blive påvirket forskelligt, baseret på væskebølgens frekvens, amplitude og intensitet (Hudspeth 2000). Afhængigt af, hvordan den basilære membran bevæger sig, vil hårcellerne blive drevet ind i excitatoriske, hæmmende eller neutrale positioner. Gennem hårcellens handling omsættes den mekaniske stimulus fra bølgen derfor til et elektrisk signal. Dette signal sendes via cochlea-nerven til cochleakernen og videre til de centrale hørebaner til cortex. På denne vej bliver signalerne behandlet og analyseret (Hudspeth 2000). Den proces, hvorved disse elektriske signaler oversættes til sprogets symbolske kontekst eller omvendt, involverer mange områder i cortexen og er uklar og ligger uden for rammerne af dette kapitel. Det er imidlertid vigtigt at erkende, at behandlingen af sprog involverer mange forskellige områder af cortex, herunder områder, der beskæftiger sig med integration af visuel eller somatosensorisk information (Dronkers et al. 2000). Følgelig kan abnormiteter i sprogbehandlingen, som f.eks. ordblindhed, skyldes forstyrrelser i integrationen af visuelle eller somatosensoriske oplysninger eller forvrænget input.

Ved fødslen fungerer det auditive system; hjernebarken har dog ikke nået en modenhed, der er tilstrækkelig til at håndtere auditive sensoriske oplysninger til perception. Sprog er et symbolsystem til udveksling og lagring af information. Udviklingen af sprog er afhængig af: afferent neuralt input (hørelse, syn), intakt CNS-funktion og neuralt output til funktionelle stemmestrukturer (Coplan & Gleason 1990). Normal hørelse forekommer i intervallet 250-16000 Hz (cyklusser pr. sekund) eller en amplitude på 0-120 dB HL (decibelhøjttal).

En gennemgang af litteraturen viser, at mellem 4 % og 20 % af børn i skolealderen har høretab. Høretabet kan være unilateralt eller bilateralt og konduktivt eller sensorineuralt. Konduktivt høretab skyldes dysfunktion eller interferens i transmissionen af lyd til sneglen, vestibulen og de halvcirkulære kanaler. Luftledning er normalt nedsat. De mest almindelige årsager er bl.a. atresi i kanalen, misdannelse af knoglehinderne, misdannelse af trommehinden og blokering af kanalen på grund af et fremmedlegeme, en cerumenimpaktion eller en effusion i mellemøret. Konduktivt høretab påvirker alle frekvenser, men den knogleledende hørelse er normalt bevaret. Sensorineuralt høretab opstår, når dysfunktion eller svækkelse af cochleaens hårceller eller hørenerven påvirker stimuli, der modtages gennem både luft- og knogleledelse. Hørelsen ved lavere frekvenser kan være mindre påvirket; man skal dog huske, at tale forekommer ved højere frekvenser. Almindelige årsager til sensorineuralt høretab omfatter hypoxi, intrakraniel blødning, meningitis, hyperbilirubinæmi, mæslinger, fåresyge og sjældent skoldkopper.

Maskering er den proces, hvorved hjernen filtrerer baggrundsstøj fra på grundlag af faseforskelle. Lydbølger vil nå ørerne på lidt forskellige tidspunkter. Denne forskel bruges af hjernen til at frasortere uønsket lyd. Binaural hørelse er nødvendig for maskering. Børn med ensidig døvhed kan have problemer med at isolere en lyd, f.eks. lærerens stemme, i et støjende miljø som f.eks. i et klasseværelse i første klasse. Dette gælder især, hvis baggrundsstøjen forekommer inden for de samme frekvenser som den, som barnet forsøger at lytte til. Partielt høretab påvirker sibilanter, som har høj frekvens og lav amplitude, f.eks. /s/, /sh/, /f/, /th/, mens lavere frekvenser som /r/, /m/, /v/ ikke påvirkes. Børn med et delvist høretab bliver måske ikke diagnosticeret, før de kommer i skole og udviser en åbenlys indlæringsvanskelighed.

Otitis media med effusion (OME) resulterer normalt i 10-50 dB høretab i akutte tilfælde; kronisk otitis media resulterer i 50-65 dB høretab, som omfatter de fleste talelyde. Dette høretab er normalt midlertidigt. I løbet af det første leveår scorer børn med 130 dage med OME imidlertid en standardafvigelse lavere på sprogfærdigheder end børn med mindre end 30 dage med OME.

Sprogforstyrrelser repræsenterer en dysfunktion af kortikale processer, der specifikt er involveret i receptiv og ekspressiv funktion. En sprogforstyrrelse kan være fonetisk, som f.eks. afvigende lydproduktion, fordi fortolkningen af lyd er dysfunktionel, og børn taler, som det lyder for dem. En anden sprogforstyrrelse vedrører syntaks, dvs. ordstilling og grammatik. Fortolkningen af ords betydning og ordrelationer udgør en semantisk forstyrrelse, mens forstyrrelser i pragmatik påvirker sprogets sociale hensigtsmæssighed. Sprogforstyrrelser kan omfatte et eller flere af disse kendetegn som en ekspressiv eller receptiv funktion. Afhængigt af forstyrrelsens karakter kan tegnsprog være gavnligt som en behandlings- og diagnostisk modalitet. Ofte antages det, at sprogforstyrrelser skyldes et problem med hørelsen. Men som vi har set, er flere sansesystemer involveret i den kognitive udvikling. Tænk tilbage på eksemplet med barnet, der ikke er i stand til at skelne mellem bogstaverne “d”, “b” og “p” på grund af en motorisk funktionsnedsættelse. Hvad vil der ske, når dette barn får vist bogstavet “d” og får at vide, at det lyder “dah”, derefter bogstavet “b” og får at vide, at det lyder “bah” osv. Hvordan vil barnet kunne skelne forholdet mellem disse bogstaver og deres lyde, når det ikke konsekvent kan genkende symbolet for lyden?

Sprogmønstre er baseret på flydende sprogbrug, dvs. taleflydets hastighed og rytme. Meget små børn begynder at efterligne talemønstrene i deres modersmål med tidlig pludren. Forstyrrelser i taleflydigheden (dysfluency) opstår, når der er nedsat hastighed eller rytme i talestrømmen. Fysiologisk dysfluency er på sit højeste mellem 2 og 4 års alderen og forsvinder derefter. Det viser sig normalt som gentagelse af sætninger eller hele ord, f.eks. “can I-can I” eller “can-can”. En mere unormal form for dysfluency kan også forekomme som en delord- eller begyndelsesordlyd; Wwwwwwwwwwwwwwwhy? eller wuh-wuh-wuh-wuh-wuh why? Alfred Tomatis rapporterede, at stottering har en tendens til at være relateret til længden af den længste stavelse i det talte sprog. Det vil sige, at varigheden af den lyd, som barnet stamper på, er den samme som den længste stavelse. Tomatis foreslog, at barnet på en eller anden måde er forsinket i at bearbejde det, det hører sig selv tale, og foreslog “unormal cerebral repræsentation af sprog og/eller generaliseret abnormitet i den interhemisfæriske kommunikation som grundlag for stottering” (Tomatis 1991). Han rapporterede, at ved at bruge høretelefoner til at ændre længden af den stammede lyd, ville barnet vende tilbage til et jævnt, uafbrudt talemønster. Osteopater har anekdotisk fundet en sammenhæng mellem lette hovedtraumer og udvikling af stamme (journalgennemgang og undersøgelse blandt behandlere). Spørgsmålet om, hvorvidt stottering er en sproglig dysfunktion eller en stemmemæssig dysfunktion, er interessant. Stemmeforstyrrelser er ikke forstyrrelser i sprog eller perception, men repræsenterer en dysfunktion i den mekaniske komponent af talen.

Receptive sprogfærdigheder går forud for ekspressive færdigheder. Meget tidligt i livet kan børn udvise receptive sprogfærdigheder. Dette kan vise sig ved at kigge efter deres flaske, når en forælder verbalt angiver, at det er tid til at give mad, eller ved at kigge på familiens kæledyr, når dets navn nævnes. De fleste børn viser evnen til at pege på en genstand inden 10-månedersalderen, selv om de ofte ikke kan nævne den før efter det første år. Børn reagerer på ordet “nej”, før de kan sige det (ofte går denne evne uforklarligt tabt mellem 2 og 18 års alderen, men det er en anden historie). Spædbørns pludrende tale indeholder ofte de bøjninger, der findes i det sprog, som de udsættes for, og repræsenterer sandsynligvis de første forsøg på at efterligne. Tomatis (1991) rapporterer, at spædbørns pludrenes pludren også har en tendens til at ligge inden for frekvensområdet for hjemmets sprog. Børn, der er opvokset i flersprogede hjem, er ofte lidt forsinkede med hensyn til udtryksmæssige sprogfærdigheder, selv om de receptive færdigheder er passende for deres alder. Som man kunne forvente, synes disse børn at være dygtige til at lære nye sprog, når først talen udvikles. Generelt ser det ud til, at personer synes at have større færdighed i sprog, der har frekvensområder, som falder inden for modersmålets område.

Meget af det, man ved om sprog, blev lært ved at studere mennesker med sprogforstyrrelser, der er sekundære til kortikale skader. Vores forståelse af de processer, der bidrager til dannelsen, forståelsen og udtrykket af sprog, er stadig uklar. Lokalisering af funktion er det udtryk, der bruges til at beskrive den tilstand, hvormed et givet område af hjernen er involveret i en bestemt proces. F.eks. involverer det at se et ord, høre et ord, tænke på et ord og tale et ord alle forskellige områder af hjernen (Kandel et al. 2000). Desuden er placeringen af de kognitive processer, der er involveret i hver af disse opgaver, forskellig fra de sensoriske områder, der er involveret i sprog. For eksempel sker forståelsen af det skrevne ord c-a-t ikke i den visuelle cortex, men den visuelle cortex er nødvendig for at se ordet. Sprog er en symbolsk repræsentation af et begreb – en kat, et kram, at sove. Disse er alle begreber, og sproget er det middel, hvormed de kommunikeres. Uanset om det er talt, skrevet, tegnet eller underskrevet, symboliserer budskabet en idé. Vi kan oversætte vores idéer til enhver af disse sprogformer, og vi kan fortolke hver af disse former til en idé. Men hver af disse opgaver foregår i et andet område af hjernen. Områder af associationscortex i de frontale, parietale, temporale og occipitale lober i den dominerende hjernehalvdel er involveret i sprogfunktionen (Dronkers et al. 2000). Den dominerende hjernehalvdel er hos de fleste mennesker den venstre. Den højre eller ikke-dominante hjernehalvdel beskæftiger sig med bøjning, timing og rytme i ekspressivt sprog, hvilket kan opfattes som den følelsesmæssige kontekst.