INDLEDNING
Tonsillektomi er et af de hyppigste kirurgiske indgreb inden for otorhinolaryngologi. De vigtigste indikationer for dette indgreb er: tilbagevendende tonsillitis, obstruktiv apnø i søvnen og asymmetri i palatinatumlerne med mistanke om malignitet.
Den regelmæssige histopatologiske analyse af de fleste væv, der fjernes fra det menneskelige legeme, er en generel konsensus. Med hensyn til produkterne af tonsillektomier viser flere undersøgelser, med ekspressive serier, at omkostningerne ikke kompenserer for udførelsen af den histopatologiske undersøgelse, når de fleste tilfælde er af lymfoid hyperplasi og i de tilfælde bekræftet af neoplasmer var der en præoperativ mistanke (1, 2, 3).
Afdelingen for Otorhinolaryngologi på det kliniske hospital (HC) på det føderale universitet i Paraná (UFPR) udfører regelmæssigt histopatologisk evaluering af tonsillektomi produkter med mistanke om neoplasmer og obligatorisk i alle tilfælde af asymmetri af palatinamandlerne.
Patienten kommer mange gange til den øre-næse-halslægeklinik, som er bekymret over en asymmetri i tonsillerne. Øre-næse-halslægerens procedure bør være at foretage en hurtig diagnosticering i et tilfælde af cancer. Samtidig bør der ikke indiceres nogen procedure, der kræver generel anæstesi og har ordentlige risici, uden at der foreligger en plausibel indikation. Derfor hjælper relaterede undersøgelser otorhinolaryngologen med at vedtage en korrekt procedure.
Flere undersøgelser vurderer det histopatologiske resultat af alle tilfælde, der er blevet underkastet tonsillektomi, og finder en lav forekomst af lymfom. DOLEV et al. evaluerede de tilfælde med en diagnose af palatinamonsille lymfom og bekræftede, at alle patienterne havde asymmetri (6).
Da tonsillernes asymmetri er det vigtigste kliniske fund af palatinamonsille lymfom (4), bliver den anatomopatologiske undersøgelse kritisk i tilfælde af ensidig forøgelse af tonsillernes volumen, især når der er mistanke om sygdommen.
Målet med dette arbejde er at rapportere profilen af patienter med asymmetriske palatinamonsiller, ud over de vigtigste histologiske ændringer fundet i deres kirurgiske stykker af tonsillektomier. Alle de evaluerede patienter kommer fra Otorhinolaryngology Service of the Clinical Hospital of the UFPR i en periode på de sidste 10 år.
METODE
Denne forskning blev forelagt og godkendt af den etiske komité for forskning på det kliniske hospital på det føderale universitet i Paraná.
Den består af en retrospektiv undersøgelse baseret på dataanalyse fra databasen for patologisk anatomitjeneste fra HC-UFPR og i gennemgangen af rapporter om patienter, der er blevet underkastet tonsillektomi og med palatintonsillær asymmetri i perioden fra oktober 1999 til oktober 2009 på det kliniske hospital på det føderale universitet i Paraná.
Databasen fra den patologisk anatomiske afdeling på HC omfatter patientens navn, hospitalets register, datoen for proceduren og typen af det indsendte stykke. Alle patienter blev vurderet med det stykke, der kaldes tonsil, palatine tonsil, tonsil og stykke af mundhulen.
Undersøgelsen omfattede alle patienter, der blev indsendt til tonsillektomi eller adenotonsillektomi forbundet med tonsillar asymmetri.
Som eksklusionskriterier antog vi de ulcererede eller vegeterende læsioner placeret i palatinamonsillerne, patienter med symmetriske tonsiller og materiale fremsendt til histopatologisk vurdering, der ikke er placeret i palatinamonsillerne.
De palatinale tonsiller blev klassificeret i henhold til det skema, som BRODSKY havde foreslået. De blev betragtet som: grad 0, tonsiller på deres plads, der ikke forårsager luftvejsobstruktion; grad I, tonsiller lidt uden for tonsillernes hulrum med obstruktion af et område på mindre end 25 % af luftvejene; grad II, tonsiller, der obstruerer luftvejene mellem 25 % og 50 %; grad III, tonsiller, der obstruerer mellem 50 % og 75 % af luftvejene; grad IV, tonsiller med en obstruktion på over 75 % af luftvejene. Forskellen på grad 1 eller mere mellem palatinamandlerne blev anset for at være asymmetriske mandler.
De data, der indsamles fra rapporterne, omfatter: alder, køn, operationsindikationer, graden af palatinamandlerne, udført procedure (adenotonsillektomi, tonsillektomi) og resultater af den anatomopatologiske undersøgelse.
Alle patienter blev underlagt generel anæstesi, og operationerne blev udført ved hjælp af et bueformet snit i den forreste søjle og kold peritonsillær dissektion. De pharyngeale tonsiller blev kuretteret. Patienterne blev underkastet procedurerne i overensstemmelse med de kliniske indikationer. Produkterne blev straks anbragt i ikke-sterile glas med 10 % formaldehyd og sendt til histopatologisk undersøgelse på den patologisk-anatomiske afdeling på UFPR’s kliniske hospital til histopatologisk undersøgelse.
Materialet blev opbevaret i formaldehyd i 24 timer, og efter dehydrering blev det blokeret i paraffin, og der blev foretaget histologiske snit med en tykkelse på 5 mm, som blev farvet med Hematoxylin-Eosin og gennemgået ved optisk mikroskopi. De histopatologiske undersøgelser blev foretaget af patologerne fra Disciplinen for Patologisk Anatomi ved at følge ensartede standarder.
RESULTATER
Vi gennemgik 69 rapporter om patienter med kirurgisk produkt sendt til Patologisk Anatomisk Afdeling kaldet tonsil, palatiner tonsil, tonsil og mundhule stykke, med i alt 69 patienter. Ud af disse havde det tilsendte materiale i 10 tilfælde en oprindelse uden for palatinus tonsiller, 5 patienter havde ikke palatinus tonsiller asymmetri beskrevet i rapporten og 4 havde ikke-ulcereret læsion i palatinus tonsiller, som blev ekskluderet fra arbejdet.
Ud af de 50 patienter inkluderet i undersøgelsen var 23 (46%) af kvindeligt køn og 27 (54%) af mandligt køn. Patienternes alder varierede fra 3 til 53 år, med en gennemsnitsalder på 14,05 år. Der var 39 patienter yngre end 18 år (78 %). Kun 11 (22 %) var mellem 18 og 53 år gamle.
Vi foretog 31 (62 %) adenotonsillektomi og 19 (38 %) tonsillektomioperationer. Indikationen hypertrofi af palatin- og pharyngeale tonsiller og tilbagevendende infektioner forekom i 28 tilfælde (56 %). Indikationen for hypertrofi af palatinus tonsiller og tilbagevendende infektioner udgjorde 17 tilfælde (34 %). Hypertrofi af svælgmandlerne og asymmetri af palatinusamlerne var 3 tilfælde (6%) og kun 2 patienter (4%) havde kirurgisk indikation på grund af forøgelse af tonsillernes volumen forbundet med asymmetri af palatinusamlerne.
I henhold til det skema, som BRODSKY foreslog, blev hver mandel klassificeret, og hvor mange grader af forskel der var mellem dem. Ved vurderingen af hypertrofi blev hver palatinus tonsil klassificeret efter størrelsen i 4 grupper: grad I, II, III og IV med følgende resultater: I: 28 (28 %); II : 20 (20 %); III: 34 (34 %); IV: 18 (18 %). Der var en forskel på 1 grad mellem begge palatinus tonsiller hos 21 patienter (42 %), en forskel på 2 grader 21in patienter (42 %) og en forskel på mere end 2 grader hos 8 patienter (16 %).
Med hensyn til de anatomopatologiske undersøgelser af palatin- og pharyngeale tonsiller bemærkede vi 28 patienter (56%) med lymfoid hyperplasi, 14 patienter (28%) med follikulær lymfoid hyperplasi, 6 patienter (12%) med lymfoid hyperplasi og fokal suppurativ akut inflammation og 2 tilfælde af lymfom (4%). Blandt tilfældene med lymfoid hyperplasi og fokal suppurativ akut inflammation havde 2 (4 %) patienter små korn bestående af kolonier af Actinomyces sp. i de tonsillære krypter.
Ud af patienterne med lymfom havde VAA, 40 år, mand, en klage over forøgelse af volumenet af højre mandel i ca. 6 måneder, idet han benægtede feber, vægttab, natlig sudoresis og andre symptomer. Ved fysisk undersøgelse havde han højre palatinus mandel i grad III og venstre i grad I, uden palpabel lymfeknude-megali. Efter tonsillektomi bekræftede den anatomopatologiske undersøgelse, at der var tale om et malignt immunoblastisk lymfom. Han blev underkastet kemoterapi i ca. 6 måneder og har fået en fuldstændig remission af sygdommen i 1 år. Patient JBL, 53 år, mand, rapporterede om en forøgelse af højre mandel, astheni, vægttab og dysfagi. Ved undersøgelsen præsenterede han højre mandel med grad IV og venstre mandel grad I, uden palpabel lymfeknude-megali. Efter tonsillektomi viste den anatomopatologiske undersøgelse et malignt lymfom af lav grad af malignitet. Han blev fulgt op af onkologien på et andet hospital, og udviklingen af denne patient var ikke med i hans rapport.
Alle 4 patienter med ulcererede læsioner i palatinatumlerne havde odinofagi, og det anatomopatologiske resultat var moderat differentieret invaderende pladecellekarcinom.
DISKUSSION
Flere undersøgelser med store registre og undersøgelser viser, at regelmæssig anatomopatologisk undersøgelse af tonsillektomier har et negativt cost-benefit-forhold, og at deres anmodning ikke er berettiget, når der ikke er andre kliniske beviser, der tyder på neoplasme (1, 2). Denne procedure er også vedtaget i vores otorhinolaryngologiske afdeling.
Assymmetri i tonsillerne er en af de kirurgiske indikationer, men denne indikation bør ikke udvides til at omfatte enhver form for asymmetri. I 1998 definerede BEATY et al. nogle risikofaktorer for tonsillær malignitet såsom: tidligere historie med kræft i hoved og hals, tonsillær asymmetri, synlig læsion eller hård konsistens ved palpation af tonsillen, uforklarligt vægttab eller tilstedeværelse af kompositoriske symptomer uden anden begrundelse og tilstedeværelsen af cervikal masse (3).
Den vigtigste histologiske ændring, der blev fundet, var lymfoid hyperplasi, hvilket er i overensstemmelse med fund i den verdensomspændende litteratur. Men tonsillerne kan være et sted for neoplasmer i hoved og hals. Ud af disse vil 25 % være benigne som f.eks. pladepapillomer, lymphangiomer og epidermoide cyster. Blandt de maligne neoplasmer er pladecellekarcinomer, lymfomer og andre lymfeepithelkarcinomer (5).
Lymfomerne omfatter flere lymfoproliferative sygdomme, der er opdelt i Hodgkin-lymfomer (HL) og non-Hodgkin-lymfomer (NHL). I 25-30 % af tilfældene af NHL er affektionen ekstralodal, og dette minimum (ca. 1 %) er i Hodgkin-lymfomer. Den extranodale affektion af hoved og hals forekommer i ca. 10-30 %, og Waldeyers ring er involveret i 60-70 % af disse tilfælde (7, 8). Hvad angår alle extranodale steder, er Waldeyers ring kun påvirket i 10-50% af tilfældene. Affektion af palatinamonsillen forekommer i 80 % af de NHL’er, der påvirker Waldeyers ring (9).
I dette arbejde bemærkede vi to tilfælde af lymfom med affektion af palatinamonsillen, hvilket viser en forekomst på 4 % i den vurderede population. I begge tilfælde manifesterede lymfomet sig som primær af palatinamonsillen uden involvering af andre organer eller ganglionære kæder. HANNA et al. beskriver affektion af associerede lymfeknuder i 20% af tilfældene (7).
Ifølge SPINOU et al. er tonsillelymfom hyppigere hos mænd over 45 år, og patienten er den første, der bemærker tonsillens vækst (10). I vores undersøgelse var de 2 tilfælde af mandligt køn, og patienterne var de første til at rapportere om tilvæksten af palatinamonsilens volumen, hvilket bekræfter litteraturen, på trods af at den ene af patienterne var 40 år gammel.
Smerter og ulceration i mandlerne er mere almindelige hos patienter med karcinom end med lymfom, men diagnosen kan kun bekræftes med en omhyggelig histopatologisk undersøgelse (7). I denne undersøgelse havde alle patienter med ulceration i mandlerne smerter og blev diagnosticeret med pladecellekarcinom. Af denne grund udelukkede vi fra undersøgelsen de patienter med ulcerationer i palatinus tonsiller.
Litteraturgennemgangen tydeliggør, at den vigtigste malignitet, der rammer palatinamonsillen hos voksne, er pladecellecarcinom. Hos børn er maligniteter i tonsillerne meget sjældne, men lymfomer udgør den mest sandsynlige diagnose (11). Intet barn havde neoplasme i de evaluerede registre, hvilket understreger den mest almindelige forekomst hos voksne.
En vigtig kendsgerning rapporteret af FELIX et al. vedrører omkostningerne ved hver anatomopatologisk undersøgelse. Forfatteren nævner, at prisen for undersøgelsen for regeringen er på omkring 14 reais for et stykke kun (4). Det ville være dyrt at sende alle dele af mandlerne til analyse, især for offentlige hospitaler, som mangler finansielle ressourcer.
I bevidstheden om, at de positive prøver for malignitet er omkring 0,19 % (4), at tonsillektomi er en af de mest almindelige operationer i verden, og at en malignitetsprofil generelt er forbundet med andre kliniske fund, som kan bekræftes ved anamnese og fysisk undersøgelse, er den anatomopatologiske undersøgelse af alle kirurgiske dele af tonsillektomier ikke effektiv eller kompenserende. Denne undersøgelse skal forbeholdes tilfælde med mistanke, og den tonsillære asymmetri er utvivlsomt den vigtigste.
KONKLUSION
Selv om nogle få patienter med asymmetri af palatinus tonsiller har lymfom, har de fleste patienter med tonsillær lymfom tonsillær asymmetri, hvilket ikke tillader os at tro, at asymmetri af palatinus tonsiller er et benignt tegn. Den anatomopatologiske gennemgang af alle stykker tonsillektomi er ikke nødvendig, men vurderingen af de mistænkte tonsiller, især hvor patienten har andre associerede symptomer, der tyder på en malign sygdom, bliver primordiel.
BIBLIOGRAFISKE REFERENCER
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Patologisk evaluering af rutinemæssige tonsillektomi og adenoidectomyprøver i den pædiatriske befolkning: Er det virkelig nødvendigt? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. Histopatologi af rutinemæssige tonsillektomiprøver: resultater af en undersøgelse og gennemgang af litteraturen. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluering af nytten og omkostningseffektiviteten af at opnå en histopatologisk diagnose af alle rutinemæssige tonsillektomiprøver. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Erfaring på et tertiært pædiatrisk hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Extranodale lymfomer i hoved og hals: en 20-årig erfaring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na analysis of 715 cases. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Klinisk analyse af maligne lymfomer i mandlerne. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Rolle af tonsillektomi i histologi for voksne med unilateral tonsilærforstørrelse. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Lymphomer, der viser sig i Waldeyers ring. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Læge i 3. år af det 3. år af den otorhinolaryngologiske afdeling af HC-UFPR.
2 Læge i 2. år af den otorhinolaryngologiske afdeling af HC-UFPR.
3 Læge uddannet fra UFPR.
4 Øre-næse-halslæge fra Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Øre-næse-halslæge fra HC-UFPR og Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Læge i 3. år af det patologisk-anatomiske speciale fra HC-UFPR.
7 Øre-næse-halslæge. Leder af den øre-næse-halslægeafdeling på HC-UFPR.
Institution: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brasilien. Mailadresse: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brasilien – Postnummer: 80250-070 – Telefon: Telefon: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Artikel modtaget den 13. september 2010. Godkendt den 10. december 2010.