Patienter med langvarig valgusdeformitet i bagfoden udgør en kirurgisk udfordring, fordi den laterale blødtvævshinde ofte allerede er kompromitteret, således at korrektion til neutral position lægger unødig spænding på de bløde væv og kan føre til problemer med lukning af huden og heling af sår.

Traditionelt udføres tredobbelt artrodese gennem et snit lateralt med et mindre snit medialt eller dorsalt for at få adgang til talonaviculærleddet.

For nylig er der blevet beskrevet en helt medial tilgang til denne procedure1 , og seniorforfatterne (PHC, RJS) har indført den til korrektion af valgusdeformitet i bagfoden. Denne fremgangsmåde har vist sig at give både en fremragende korrektion af deformiteten og en god fusionsrate.2 For nylig har en kadaverundersøgelse bekræftet, at der kan opnås en tilfredsstillende forberedelse af de subtalare, talonaviculære og calcaneocuboideus ledflader gennem et enkelt medialt snit.3

Vi havde til formål at vurdere den mediale tilgang uafhængigt for at afgøre, om den reducerede almindeligt forekommende sårproblemer og gav en tilstrækkelig korrektion af deformiteten med en fusionsrate svarende til den laterale standardtilgang.

Ud over at anvende teknikken til tredobbelte fusioner hos én patient anvendte vi den også, da vi foretog en samtidig tredobbelt og tibiotalar-calcaneal fusion ved hjælp af et intra-medullært søm.

Patienter og metoder

Mellem januar 2006 og november 2006 blev otte patienter med en stor fast valgusdeformitet, der ikke egnede sig til et lateralt snit, korrigeret via en medial tilgang.

Fire patienter havde deformitet sekundært til reumatoid arthritis, to havde diabetes mellitus og Charcot-kollaps og to havde degenerativ kollaps. Der var fire mænd og fire kvinder med en gennemsnitsalder på 67,5 år (56 til 78).

En patient gennemgik en isoleret subtalar artrodese for at korrigere den faste bagfodsvalgus, før der blev foretaget en trinvis total ankelprotese (TAR). Fire havde subtalar og talonaviculær fusion uden forsøg på fusion af calcaneocuboidleddet, og to havde tredobbelt fusion.

To patienter havde præoperative problemer med tilbagevendende ulceration medialt. Af disse havde den ene en tidligere mislykket pantalarfusion med recidiv af valgusdeformitet og medial ulceration med osteomyelitis i den mediale malleolus. Dette blev korrigeret ved excision af det inficerede væv og samtidig revision af artrodesen ved hjælp af et retrograd tibiotalar-kalkanealt intramedullært søm.

Alle indgreb blev udført af en af to dedikerede ortopædiske fod- og ankelkirurger (PHC, RJS).

Den anvendte kirurgiske teknik var som beskrevet af Myerson et al.1 Først blev de peroneale sener forlænget gennem et kort proximalt snit placeret et godt stykke væk fra den kompromitterede laterale hud for at fremme korrektionen af bagfoden. Der blev foretaget et 8 cm medialt snit, der begyndte fra spidsen af den mediale malleolus og var centreret over talonaviculærleddet. Den talonaviculære ledkapsel blev snittet i længderetningen. Subperiostal eksponering af talonaviculærleddet, herunder frigørelse af en eventuel rest af tibialis posterior-senen, selv om denne normalt var fraværende, gav den nødvendige adgang. Det interosseøse ligament blev delt under direkte syn for at muliggøre eksponering af alle tre facetter af det subtalare led. Resten af den talonaviculære ledkapsel blev skarpt dissekeret, således at leddet kunne distraheres, og sinus tarsi kunne renses for blødt væv. Det subtalare og talonaviculære led blev derefter denuderet for ledbrusk, idet der blev sørget for at beskytte senen til flexor hallucis longus og det mere posteriort placerede neurovaskulære bundt.

Det var vanskeligere at få adgang til det calcaneokuboide led. Den calcaneocuboideus ledkapsel og det bifurcate ligament blev frigjort ved skarp dissektion. Ved hjælp af en lamina spreder i resterne af talonaviculærleddet blev de flade overflader af calcaneocuboidleddet præpareret. Leddene blev derefter fikseret indvendigt med en kombination af skruer og hæfteklammer. Der blev ikke anvendt knogletransplantation. Patienterne blev immobiliseret i en ikke-vægtbærende gips i seks uger. Derefter blev de mobiliseret i en vægtbærende gips i yderligere seks uger. Når de var fuldt vægtbærende uden smerter, og der var radiologiske tegn på fusion, fik de lov til at mobilisere sig frit i specialfremstillet fodtøj.

I tilfælde af medial hudulceration blev teknikken ændret for at muliggøre excision af det inficerede væv. Når der også blev udført samtidig artrodese af anklen, blev incisionen udvidet proximalt, og den distale del af den mediale malleolus blev excideret for at give adgang til anklen.

Korrektionen af valgusdeformiteten blev målt på præ- og postoperative anteroposterior (AP) stående røntgenbilleder ved at måle vinklen mellem tibias akse og en linje mellem centrum af det subtalare led og calcaneums akse ved hjælp af de præoperative og de bedst tilgængelige postoperative film. To kirurger (RJS, WFMJ) målte vinklerne uafhængigt af hinanden. De præoperative røntgenbilleder blev sammenlignet med det bedste tilgængelige røntgenbillede ved opfølgningen. Bevis for union blev foretaget ud fra klinisk og radiologisk vurdering. Klinisk bevis for fusion blev defineret som fuld smertefri vægtbæring uden ændring i fodens stilling. Radiologisk union blev defineret, når der kunne ses knogle på tværs af leddet. Sårene blev rutinemæssigt vurderet to, seks og 12 uger efter operationen, og eventuelle tegn på infektion eller nedbrydning af såret blev noteret. Den mindste varighed af opfølgningen var 12 uger hos to patienter. Enhver kompromittering af den bløde vævshinde ville være blevet observeret inden tre måneder, og derfor accepterede vi en minimumopfølgning.

Resultater

Der var ingen problemer med hensyn til primær sårheling og ingen infektioner eller efterfølgende nedbrydning af sårene. Ekskision af nekrotisk væv i forbindelse med medial ulceration var vellykket i de berørte tilfælde, og der opstod ingen dyb infektion i de efterfølgende fusioner.

Den gennemsnitlige præoperative faste valgusdeformitet på 58,8° (45° til 66°) blev korrigeret til en gennemsnitlig 13,6° (7° til 23°). Patienterne viste alle tegn på fusion klinisk og radiologisk og havde stabile oprejste fødder, som kunne tilpasses med sko (Fig. 1). Den gennemsnitlige tid til fusion var 5,25 måneder (3 til 9).

Det vigtigste resultat var undgåelse af blødtvævskomplikationer, samtidig med at der blev opnået en god korrektion af deformiteten.

Diskussion

Korrektion af svær valgus bagfodsdeformitet er mulig gennem en medial tilgang som beskrevet af Myerson et al,1 og Jeng et al.2,3 Vi har været i stand til at reproducere disse resultater med korrektion af deformiteten, samtidig med at vi har kunnet bevare de laterale strukturer og opnå en tilfredsstillende arthrodese. Vi har ikke haft problemer med nogen af de mediale sår.

Dertil kommer, at den mediale tilgang har muliggjort excision af eventuelle mediale sår, som kan have været til stede og kan have kompromitteret den interne fiksering gennem en lateral tilgang. Vi havde været i stand til at ændre incisionen for at muliggøre en sideløbende ankelfusion. AOFAS-scoren var ikke særlig nyttig ved vurderingen af denne teknik, da den i høj grad fokuserer på mobilitet (både i leddet og ved gang). Patienter, der sandsynligvis vil kræve denne operation, har ofte allerede stive fødder og flere andre komorbiditeter. Tilstedeværelsen af reumatoid arthritis og Charcot-sygdom påvirker deres smertescore og mobilitet betydeligt, uanset deres fodproblemer.

Det vigtigste formål med indgrebet var at korrigere deformiteten og at reducere risikoen for hudnedbrydning og dybere infektion.

Vi mener, at den mediale tilgang har fordele i forhold til den standard laterale tilgang i tilfælde med alvorlig fast valgusdeformitet og er enige med tidligere undersøgelser, som har vist, at der kan opnås et godt syn af alle leddene for at muliggøre en tilfredsstillende forberedelse af ledfladerne og en god korrektion af deformiteten.

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der er direkte eller indirekte relateret til emnet for denne artikel.