Hvad enhver læge skal vide:

Mens lungekræft er den mest almindelige årsag til ondartede læsioner i lungerne, kan mange andre ondartede og godartede lungetumorer efterligne primær lungekræft. Det er vigtigt at skelne mellem de forskellige ætiologier, fordi behandlingen varierer meget, fra observation for granulomer eller hamartomer til kirurgi for maligne kræftformer som carcinoid tumor og solitære metastaser. Ved nogle maligniteter, som f.eks. dem, der involverer tyktarmen eller nyrerne, kan behandlingen af multiple lungemetastaser være resektion, men kemoterapi kan være den bedste løsning ved andre maligniteter. Derfor er der et klart behov for en endelig diagnose.

Klassifikation:

Granulomer, der er den mest almindelige årsag til benigne lungeknuder, er normalt relateret til tidligere infektion. Den næstmest almindelige benigne tumor er hamartom, som er mesenkymalt væv, der består af varierende andele af glat muskel, bindevæv, brusk og fedt. Solitær fibrøs tumor, tidligere kaldet benignt lokaliseret mesotheliom, er en spindelcelletvækst, der menes at være af fibroblastisk oprindelse, og som opstår fra pleura. Den er ikke relateret til asbesteksponering, og de fleste er benigne, men der er observeret lokal recidiv i 10 % til 15 % af tilfældene efter resektion.

Inflammatorisk myofibroblastisk tumor (IMT), tidligere kaldet inflammatorisk pseudotumor eller plasmacellegranulom, er en myofibroblastisk spindelcelleproliferation med et ledsagende lymfoplasmacyttisk infiltrat. IMT’er har et intermediært biologisk potentiale for recidiv eller spredning efter fjernelse.

Ualmindelige primære maligne tumorer i lungen omfatter carcinoid (neuroendokrin tumor) og spytkirteltumorer i form af adenoidcystisk karcinom og mucoepidermoidkarcinom. Bronchiale karcinoide tumorer udgør 2 % til 5 % af alle lungemaligniteter og 20 % af alle karcinoide tumorer. Spytkirteltumorer i tracheobronchietræet ligner histologisk set deres modstykker i spytkirtlerne og er mindre almindelige end karcinoide tumorer. Mucoepidermoide karcinomer er de mest sjældne. Primært lymfom kan være lokaliseret til lungen. Andre sjældne primære lungetumorer omfatter forskellige sarkomer, chondromer, meningiomer, pleuropulmonale blastomer, neurofibromer, pleomorfe karcinomer, spindelcellekarcinomer, kæmpecellekarcinomer og karcinomaskomer samt andre diverse læsioner.

Baseret på obduktionsrapporter forekommer lungemetastaser i 33 % til 50 % af alle ikke-lungemaligniteter. De fleste metastaser er forårsaget af de almindelige maligniteter, herunder bryst-, lunge-, kolorektal-, prostata- og nyrecellecarcinom. Andre primære maligniteter med tendens til lungemetastaser omfatter melanom, sarkomer samt skjoldbruskkirtel- og kimcelletumorer.

Er du sikker på, at din patient har en lunge neoplasmatisk sygdom? Hvad skal du forvente at finde?

Symptomerne på enten benigne eller maligne læsioner kan variere meget. Mange patienter er asymptomatiske, selv når lungelæsionen er stor, mens andre kan være meget symptomatiske med en 1 cm stor læsion placeret endobronchialt eller med inddragelse af brystvæggen. Symptomerne er uspecifikke og kan omfatte hoste, hæmoptyse, feber/pneumoni, smerter eller dyspnø, hvæsende vejrtrækning, afhængigt af sygdommens intrathorakale placering.

Visse tumorer, såsom adenoidcystisk karcinom og bronchial carcinoid, har en tilbøjelighed til trachea eller de store bronkier og kan præsentere sig med hvæsende vejrtrækning, hoste eller hæmoptyse. Endobronchiale metastaser, som er mest almindelige ved nyrecelle-, melanom- og lymfomer, vil sandsynligvis have de samme symptomer. Pladecellekarcinomer viser sig ofte med hæmoptyse inden for 4 til 6 måneder efter symptomdebut på grund af irritation og ulceration af slimhinderne. Endobronchial obstruktion fra en af de primære eller metastaserende tumorer kan give symptomer på lungebetændelse, herunder feber, svedeture og/eller pleurisy. Tracheale tumorer, såsom primære neurofibromer, fejldiagnosticeres ofte som astma i mange måneder.

Ektopisk hormonudskillelse er sjælden med disse primære eller metastaserende tumorer, men Cushings syndrom og akromegali er blevet rapporteret med bronchiale carcinoide tumorer. Flushing og diarré (carcinoidsyndrom) som følge af overdreven serotoninproduktion er blevet rapporteret med bronchiale carcinoidtumorer, men disse patienter har normalt betydelige levermetastaser, og den pulmonale tumor er normalt større end 5 cm. Hypertrofisk pulmonal osteoartropati samt digital clubbing kan forekomme med solitære fibrøse tumorer i op til 20 % af tilfældene, men det er ellers ualmindeligt med pulmonale metastaser. Hypoglykæmi er også blevet observeret ved nogle SFT.

Vær opmærksom på: Der er andre sygdomme, der kan efterligne lungeneoplasmer:

Granulomatøse lungesygdomme er de mest almindelige efterlignere af lungemaligniteter, herunder histoplasmose, blastomycose, coccidiodomycose og tuberkulose. Actinomycosis er en anden infektionssygdom, som radiografi ofte forveksler med malignitet.

Nodulær sarkoidose kan forveksles med metastatisk sygdom. Lungevaskulitis, især Wegener granulomatose, kan vise sig med nodulær lungesygdom med eller uden konstitutionelle symptomer. Kryptogen organiserende pneumoni (tidligere kendt som BOOP) kan præsentere sig med feber, utilpashed og en enkelt knude eller flere lungeknuder, der ikke kan skelnes fra en primær eller metastatisk sygdom.

Hvordan og/eller hvorfor udviklede patienten en lunge neoplasme?

Det er blevet antaget, at cirkulerende tumorceller, der har en større forkærlighed for at metastasere til lungen, udtrykker gener, der gør det muligt for cellerne at krydse kapillærernes vægge og ind i lungerne selektivt ved at ændre mikromiljøet. Rygning er ikke en prædisponerende faktor for nogen af lungetumorerne bortset fra primær lungekræft, som er behandlet andetsteds.

Hvilke personer har størst risiko for at udvikle en lunge neoplasme?

Bronchiale karcinoide tumorer er mere almindelige hos kvinder. Selv om der ikke er nogen klar sammenhæng mellem bronchiale carcinoide tumorer og rygning, viser flere undersøgelser, at mellem en tredjedel og to tredjedele er rygere. Maligne kimcelletumorer er næsten udelukkende begrænset til mænd, men ætiologien for disse tumorer er ukendt.

Hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

Pulmonale granulomer er følgerne af tidligere infektion, og generelt er alle kulturer af sputum eller blod negative. I nogle tilfælde giver svampeserologien bevis for en tidligere infektion, men disse titre falder normalt med tiden og kan blive negative. De fleste bronkialkarcinoidtumorer udskiller ikke hormoner, men hvis der er rødme og/eller diarré (karcinoidsyndrom), kan et 24-timers urin 5-HIAA-niveau i urinen være forhøjet, selv om dette ikke er en følsom test. Lejlighedsvis kan serotonin i urinen være af værdi.

Ualmindeligt kan karcinoide tumorer producere ACTH (corticotropin) eller CRH (corticotropin-frigivende hormon), hvilket resulterer i Cushings syndrom. Sjældent kan karcinoide tumorer producere væksthormon og forårsage akromegali. Humant choriongonadotropin og/eller alfa-fetoprotein kan være forhøjet i serumet hos patienter med kimcelletumorer.

Hvilke billeddannende undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen af et lunge-neoplasme?

Mange af disse lungetumorer er synlige på røntgenbilleder af brystet. Imidlertid giver computertomografi (CT) af brystkassen generelt bedre detaljer og hjælper med at adskille infektion fra tumor i mange tilfælde. For lungemetastaser kan CT afsløre mange flere læsioner, end der kan ses på standardrøntgenbilleder. CT er fremragende til at påvise større luftvejslæsioner, som ofte overses på røntgenbilleder af brystet. I tilfælde af bronchiale carcinoide tumorer kan fluorodeoxyglucose (FDG) positronemissionstomografi (PET) scanning være avid for atypiske masser og have et svagt optag for typiske tumorer. I visse tilfælde af tumorer, der er indlejret i det tilstødende vaskulatur, mediastinum eller vertebrale miljø, kan MRI være mere nyttig til bestemmelse af tumorarkitekturen.

Hvilke ikke-invasive lungediagnostiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen af en lungeneoplasma?

En PPD- eller Quantiferon-blodprøve er nyttig til at stille eller udelukke tuberkulose, men ingen af dem er absolut følsomme eller specifikke. Svampeserologi er ofte, men ikke altid, positiv inden for et par uger efter den første infektion. For bronchiale carcinoidtumorer kan blod- eller urinprøver for corticotropin, 5-HIAA eller serotonin antyde diagnosen hos en enkelt patient med det relevante kliniske syndrom. Blodprøver for HCG eller AFP er ofte positive hos patienter med maligne kimcelletumorer. De fleste tumorer, der er omtalt i dette kapitel, har ingen tilknyttede blod-, urin- eller sputumprøver, der er højt specifikke eller følsomme for en bestemt diagnose.

Hvilke diagnostiske procedurer vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen af en lungeneoplasma?

Fiberoptisk bronkoskopi med BAL, børstninger og transbronkoskopiske biopsier vil sandsynligvis kunne stille diagnosen af et infektiøst agens som histoplasmose eller blastomycosis. Hvis BAL-udstrygningerne ikke er diagnostiske, vil kulturer sandsynligvis være positive efter syv til fjorten dage, hvis ætiologien er svampeagtig. Afhængigt af læsionens/læsionernes størrelse kan børstninger og/eller biopsi give en diagnose af en specifik malignitet.

Bronkoskopisk diagnose er meget større, hvis der visualiseres en endobronchial læsion. Hvis bronkoskopi ikke er diagnostisk, giver transthorakal nålebiopsi en vævsdiagnose i 80-90 % af tilfældene med de fleste maligne læsioner. Solitære fibrøse tumorer og inflammatoriske myofibroblastiske tumorer er vanskelige at diagnosticere ved hjælp af en nålebiopsi. En række af de omtalte læsioner kan kun diagnosticeres med en VATS-biopsi eller en definitiv resektion.

Med fremkomsten af billedstyret bronkoskopi er det blevet muligt for den trænede lungelæge at udtage prøver af perifere lungelegioner. Et specifikt randomiseret forsøg rapporterede om øget diagnostisk udbytte ved brug af virtuel bronchoskopisk navigation op til 80 % fra 67 %. En anden undersøgt viste ingen forskel.

Hvilke patologiske/cytologiske/genetiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen af et lungeneoplasme?

Forsvaret af ikke-kasede granulomer på biopsien er nyttig til at antyde en infektiøs eller granulomatøs sygdom. Tilstedeværelsen af disse granulomer er usædvanlig, når ætiologien er en malign tumor. På samme måde er tilstedeværelsen af positiv immunhistokemisk farvning for S-100 signifikant for et neurofibrom. I tilfælde af solitære fibrøse tumorer forsøger patologer at definere tumorer som enten benigne eller maligne på grundlag af mængden af mitotisk aktivitet, tilstedeværelsen af nekrose, tumorstørrelse, øget cellularitet, nukleær pleomorfi og stromal invasion. I sidste ende afhænger diagnosen af en primær malign eller benign tumor af den patologiske fortolkning af en passende biopsi eller reseceret prøve.

Hvis du beslutter, at patienten har et lungeneoplasme, hvordan skal patienten så behandles?

Når klinikeren er sikker på diagnosen, og de ikke forårsager symptomer, kan mange benigne læsioner som granulomer og hamartomer blot observeres. De fleste andre benigne eller maligne solitære neoplasmer behandles bedst med kirurgisk resektion. Mange solitære metastiske læsioner behandles bedst kirurgisk, da det præoperativt ofte er usikkert, om den solitære læsion er en isoleret metastase eller en ny primær lungekræft.

Kirurgi kan også være indiceret for multiple lungemetastaser, f.eks. nyrecelle-, tarmkræft- og sarkomformer, men denne beslutning træffes bedst fra sag til sag. For patienter med maligne neoplasmer, der er medicinsk uegnet til kirurgi, bør man overveje stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT), hvis læsionen er 5 cm eller mindre. Lejlighedsvis kan flere metastaserende knuder behandles samtidigt med SBRT.

Hvordan er prognosen for patienter, der behandles på de anbefalede måder?

Typiske bronkialkarcinoide tumorer helbredes generelt ved resektion med en tiårsoverlevelse på 80-90 %. Atypiske karcinoide tumorer har en samlet femårig overlevelsesrate på 50 %. Litteraturundersøgelser viser, at radikal excision med mediastinal lymfeknudeudtagning er mest effektiv ved typiske karcinoide tumorer, mens lobectomi med mediastinal lymfeknudeudtagning anbefales ved atypiske karcinoider. Adenoidcystiske karcinomer kan helbredes med kirurgi, men de har en tendens til flere lokale recidiver, før de udvikler fjernmetastaser. Fem- og tiårsoverlevelsesraten for patienter med resektabel sygdom er henholdsvis 70 % og 60 % sammenlignet med overlevelsesrater på henholdsvis 50 % og 30 % for patienter med uresektabel sygdom.

Solitære fibrøse tumorer helbredes generelt med resektion, men ca. 10 % kan udvikle lokale recidiv. På samme måde helbredes IMT’er generelt kun med lokal resektion, og de har en 5-års overlevelse på 90 %, men recidiv lokalt eller fjerntliggende sygdom er veldokumenteret. Hos patienter, der ikke er kirurgiske kandidater, er der uoverensstemmende data om brugen af glukokortikoider, strålebehandling og kemoterapi. Hos visse patienter med en ALK-tyrosinkinase-mutation (Anaplastic lymphoma kinase) har crizotinib vist sig at have en vis fordel. Solitære lungemetastaser, især metastatisk kolon- eller nyrecellecarcinom, har en 5-årsoverlevelsesrate på 25-35 %.

Resultaterne af resektion af andre solitære metastaser eller multiple metastaser varierer meget, afhængigt af den primære tumors biologi og de efterfølgende metastaseringssteder. Nogle metastaserede lungelæsioner, især kimcelletumorer, brystkræft og andre maligniteter, reagerer på systemisk behandling, når en drivermutation, såsom BRAF-mutationen i melanom og EGFR-mutationen i lungeadenocarcinom, er blevet identificeret.

Hvilke andre overvejelser findes der for patienter med lunge neoplasmer?

Der er ingen genetiske prædispositioner for de neoplasmer, der diskuteres i dette afsnit, med mulig undtagelse af bronchiale karcinoide tumorer, som lejlighedsvis er associeret med MEN1. De fleste bronchiale karcinoide tumorer forekommer hos patienter, der ikke har MEN1.