Case

Dr. Jones er akutlæge på skadestuen i Baltimore. En sen eftermiddag ser han en ung kvinde ved navn Marie, som er kommet på skadestuen på grund af ekstreme mave- og knæsmerter i løbet af de sidste 12 timer. Marie siger, at hun er i stor nød og vurderer sine smerter til 10 ud af 10. Hun siger, at smerterne ligner dem fra hendes tidligere seglcellekriser, og at kun Dilaudid hjalp. Hun peger på sit underliv og begge sine knæ som de steder, hvor hun har smerter, og hun nægter at lade Dr. Jones røre dem. Dr. Jones observerer ingen åbenlys hævelse eller rødme.

Der ser på hendes journal og ser en lang liste over besøg på skadestuen og indlæggelser i løbet af de sidste 2 år. Marie, 25 år, har en diagnose på seglcellesygdom. Ved de fleste besøg på skadestuen var de perifere blodudstrygningsrapporter ikke entydige med hensyn til vaso-okklusiv krise. Noter fra hendes hæmatolog kommenterer, at hun sædvanligvis ikke overholder reglerne, og at de har overvejet at konsultere psykiatrien for at hjælpe hende med at løse hendes vedvarende kroniske smerter.

Mens han bladrer i journalen, afbrydes Dr. Jones af sin kollega, Dr. Kapoor, som genkender patientens navn og siger: “Held og lykke med hende – hun er en professionel til at få medicin.”

Når Dr. Jones kommer ind i rummet igen, beder Marie grædende om smertelindring.

Kommentar

Mellem 1999 og i dag er der sket en stigning på 300 procent i ordinationen af opiater i USA. Misbrug og misbrug af receptpligtig smertestillende medicin resulterer i ca. 500.000 besøg på skadestuen om året. I 2008 døde mere end 36 000 amerikanere af overdoser, hvoraf de fleste var forårsaget af receptpligtige opiater . Mere end 12 millioner amerikanere indrømmede at bruge receptpligtige opiater rekreativt i 2010 .

Hvordan er dette dilemma opstået? Min opfattelse er, at vi har skabt det. Vi troede, at vi var velmenende, og de fleste af os havde svoret at gøre vores yderste for at lindre lidelser. Men i et forsøg på at gøre netop dette, befinder vi os nu som brikker i spillet i et sundhedssystem, hvor smerteklager håndteres med opiater på trods af enorme risici for patienten, og hvor en numerisk smerteskalavurdering har større vægt end patientens funktionsniveau eller endog bevidsthed; et system, hvor en patientklager over dårligt håndterede smerter hurtigt når frem til det højeste niveau i den institutionelle administration, og hvor ikke-praktiserende læger fortæller os, hvordan vi skal praktisere medicin. Vi spøger med kolleger om “hyppige brugere” af smertestillende medicin på skadestuen, men så lader vi disse patienter overbevise os om, at vi skal ordinere opiater, som vi ved ikke rigtig vil hjælpe dem. Vi ordinerer “nogle få” tabletter for at få patienterne ud af vores skadestuer, idet vi tror, at vi på en eller anden måde gør mindre skade end at ordinere “mange” opiater.

Vi havde de bedste intentioner. I 1997 blev der iværksat et samarbejdsprojekt for at integrere smertevurdering og -behandling i standarderne fra Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (nu Joint Commission) . Et højt niveau af ukontrollerede smerter blev anset for at være et folkesundhedsproblem med betydelige fysiologiske, psykologiske og økonomiske negative konsekvenser for patienten og samfundet. Patienternes “ret” til at få deres smerter håndteret på passende vis blev anerkendt. Efter gennemgang af mange eksperter og udvalg blev JCAHO’s smertestandarder offentliggjort i 2000, som trådte i kraft i 2001, og som kræver smertevurdering og -behandling ved hvert første patientbesøg. Smerte blev det femte livstegn.

JCAHO’s smertenormer var en bemærkelsesværdig nyskabelse inden for medmenneskelig patientpleje. Men vores knæfaldsreaktion på dem var misforstået. Som en gruppe skyndte vi os at opfylde disse standarder for næsten enhver pris. Jeg kan stadig høre min daværende institutions administratorer, da disse standarder først dukkede op, hvor de vilkårligt krævede, at alle patienter, der vurderede deres smerter til 4/10 eller højere, skulle stoppes ved udgangen, indtil deres smerter blev håndteret bedre. Ernæringsassistenter blev tvunget til at følge deres stabile, funktionelle patienter med gigt til skadestuen til evaluering, fordi deres smertevurdering den dag tilfældigvis var en “5.”

Omtrent samtidig med, at JCAHO’s smertenormer dukkede op, formulerede medicinalindustrien nye, langtidsvirkende opiater. I mangel af andre effektive behandlinger af ikke-maligne smerter fyldte de opiater, der oprindeligt blev undersøgt og bredt vedtaget til behandling af kræftsmerter, tomrummet. OxyContin, der engang blev anset for at være “uattraktivt” for misbrugere på grund af sin tidsfrigivende belægning, blev formuleret i meget højere doser end tidligere opiater med øjeblikkelig frigivelse, idet tanken var, at det ville give en jævn og langvarig smertelindring. Men folk fandt måder at knuse pillerne på for at sniffe eller injicere oxycodonet i dem. Især OxyContin blev i høj grad markedsført til læger i landdistrikterne, som havde patienter med stærke smerter, men kun lidt uddannelse i smertebehandling eller anerkendelse af afhængighed og få ressourcer til at håndtere denne afhængighed, når den opstod . Dermed var “hillbilly heroin” født og med den en population af receptpligtige opiat-søgende patienter. I 2001 var OxyContin det bedst sælgende opiatanalgetikum af navnemærket i landet.

I 2003 citerede FDA producenten af OxyContin to gange for vildledende reklameannoncer over for læger, der underspillede lægemidlets afhængighedsskabende risici. I 2007 erklærede tre ledende medarbejdere i virksomheden sig skyldige i anklager om at have vildledt offentligheden om lægemidlets sikkerhed og risiko for misbrug . Men handlingen var gjort, og landskabet blev forandret for altid. (I øvrigt er producenternes vildledning af opiatsikkerheden ikke noget nyt. Husk på de tidlige dage i det 20. århundrede, hvor producenten af heroin markedsførte det som et sikkert, ikke vanedannende hostestillende middel i stedet for den mere “vanedannende” morfin.)

Eraen med langtidsvirkende opiater i høje doser og den deraf følgende afhængighed af receptpligtige opiater var kommet. Patientafhængige lærte hurtigt de diagnoser, som ikke kunne bekræftes eller udelukkes endeligt ved undersøgelser eller testresultater, men som fremskyndede en hurtig smertebehandling med opiater. Patientafhængige lærte også, at lægerne ikke havde nogen “målepind” til at vurdere deres smerter, og at deres subjektive rapporter måtte accepteres. Det var ganske enkelt at hævde, at man var allergisk over for eller ikke kunne få lindring af smertestillende midler uden opiater. “Hovedpine”, “rygsmerter” og “tandlægesmerter” er nu almindelige klager, der anvendes af stofsøgere på skadestuer og akutklinikker, fordi den underliggende ætiologi for smerterne ofte er vanskelig at bekræfte objektivt .

Selv patienter med helt legitime smerter overdriver undertiden deres smerter af hensyn til angst eller pseudoafhængighed. Ved pseudoafhængighed kan patienterne forstærke rapporter om smerter af iatrogene årsager, fordi man ikke troede på deres tidligere rapporter om meget reelle smerter, og fordi de frygter, at smerten vender tilbage. Mange af os har plejet patienter, som usammenhængende mumler en smertevurdering på “det er en 10’er, doc”, mens de falder i en dyb narkoseret søvn. Hvor mange af os har forhindret en velmenende kollega i at give endnu flere opiater til en sovende “10 ud af 10”?

Så hvordan afvejer vi behovene hos patienter, der legitimt lider af smerter, mod risikoen ved den opiatafhængighed, som vi som behandlere har været med til at skabe? Vi må begynde at bruge de sikkerhedsnet, der er til rådighed for os, vi må insistere på, at vores patienter bliver vores partnere i deres pleje, og vi må sige “nej” til opiater, når risikoen for skade på patienten og samfundet overstiger patientens fordel.

Webbaserede receptovervågningsprogrammer (PMP’er) eller lovgivning, der muliggør dem, findes nu i 48 stater og 1 territorium, hvilket gør det muligt for os at vurdere, hvem der ellers udskriver receptpligtig medicin til de patienter, vi ser. Selv om det tager et par ekstra minutter af vores tid, og sikkerhedskravene på nogle PMP-websteder gør det langsomt at navigere, er det vores pligt at gøre denne ekstra indsats for at beskytte vores patienter og offentligheden. De oplysninger, jeg får fra min stats PMP, ophører aldrig med at overraske.

Når vi fra PMP kan genkende et mønster af afvigende adfærd, som f.eks. hyppige besøg på skadestuen eller anden lægeshopping, påhviler det os at tale med vores praktiserende læger og farmaceutkolleger om fælles patienter, der er i fare. Respekt for privatlivets fred udelukker ikke kommunikation med andre praktiserende læger, når formålet er at beskytte patientens eller offentlighedens sikkerhed. Og der er helt klart tidspunkter, som f.eks. i forbindelse med forfalskning af recepter eller tyveri, hvor risikoen for skade på patienten eller samfundet vejer tungere end ethvert brud på fortroligheden, og hvor det er på sin plads at ringe til politiet. Jeg vil hellere stå over for en dommer og forklare min beslutning om at bryde tavshedspligten end at deltage i begravelsen af en patient, der har taget en overdosis af opiater, som jeg har ordineret.

Den elektroniske patientjournal (EMR) har forbedret kommunikationen mellem sundhedspersonalet enormt, men som det gamle ordsprog siger: “garbage in, garbage out”. Hvis vi ikke omhyggeligt dokumenterer, hvad vi lærer om vores patienter, vil vores indsats være forgæves. Vi skal føle os bemyndiget til at skrive udtryk som “afhængighed”, “stofmisbrug”, “afhængighed” og “lægeshopping” med fed skrift, understregede med blinkende lys om nødvendigt, og beskrivelser af relevant adfærd på EMR-problemlister. Og vi, der har adgang til disse informationsfyldte EMR’er, skal tage os tid til rent faktisk at læse posterne og handle derefter.

Medicinsk behandling af alle typer, herunder smertebehandling, er et partnerskab mellem patient og læge. Aftaler om kontrollerede stoffer er bygget på dette princip. Til gengæld for behandling af deres smerter med opiater kræver mange af disse aftaler på passende vis, at patienterne er partnere i deres egen behandling ved kun at gå til én behandler, kun bruge ét apotek, tage deres medicin som foreskrevet og undgå andre misbrugsstoffer eller at dele medicin. Udlevering af urin- eller blodprøver for at screene for misbrugsstoffer og sikre, at patienten tager sin medicin som foreskrevet, er en anden del af plejepartnerskabet. Aftaler kan også bruges til at sikre brugen af væsentlige komponenter i smertebehandlingen, såsom adfærdsinterventioner og fysioterapi, hvilket kan reducere patientens afhængighed af opiater og andre lægemidler.

I det væsentlige har vi, det medicinske samfund, skabt patienter som Marie. Vi svor at gøre vores bedste for at lindre hendes lidelser. Men vi tvang hende derefter til at rapportere sin smerte som et tal, vi lærte hende det tal, hun skulle rapportere for at udløse strømmen af opiater, og vi forstærkede vores undervisning ved at åbne opiathanen, hver gang hun udtalte tærskelværdienummeret. Vi tillod lægemiddelproducenterne at oversvømme markedet med nye opiater til Marie og at vildlede hende og os om deres sikkerhed og risikoen for afhængighed. En kritisk mangel på smertebehandlingsressourcer til Marie og andre, især dem, der bor på landet i Amerika, og vores egen mangel på uddannelse til at genkende og håndtere afhængighed, fik os til at ordinere flere og flere opiater til hende.

Marie har måske en rigtig, frygtelig seglcellesygdom. Men det er på tide at se ud over overfladen i tilfælde som Maries. Hun skal være en partner i sin egen pleje. For en patient med tidligere narkotikasøgende adfærd og tvivlsom pålidelighed bør en afvisning af at tillade en fuldstændig fysisk undersøgelse eller blodprøvetagning betragtes som en afvisning af pleje og fremskynde en høflig afvisning af at ordinere opiater. Urintoksikologisk screening kan give kritiske oplysninger til brug for beslutningstagning og bør anvendes tidligt og ofte. Testresultater, der ikke understøtter en vaso-okklusiv krise i Maries tilfælde, bør gennemgås med hæmatologiske kolleger, før der gives opiater – paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler kan anvendes i mellemtiden. En psykosocial opgørelse bør administreres, ja, selv på skadestuen, for at afgøre, om Marie har andre grunde, såsom angst, depression eller livshændelser, til at komme til skadestuen og søge opiater.

Det er også på tide at vurdere smerte baseret på funktion i stedet for en numerisk score, selv på skadestuen. Rapporter fra triagepersonalet om, at Marie f.eks. blev set gå komfortabelt og spise en hotdog, før hun tjekkede ind på skadestuen, bør tillægges høj troværdighed.

Anvendelse af elektroniske medier, i alle dets facetter, bør foretages af skadestuepersonalet for at sikre sikkerheden ved at ordinere opiater til Marie, og når EMR’er ikke er tilgængelige, bør papirjournaler anmodes om pr. fax på et fremskyndet grundlag. Gennemgang af journaler fra andre praktiserende læger, der har set hende, forespørgsler på statens PMP-websteder og opkald til hendes praktiserende læge og hendes apoteker er alle på sin plads, før der gives opiater, som måske ikke er klinisk indiceret. Kontrakter om kontrollerede stoffer indeholder ofte en plan for smertekriser, og disse bør også konsulteres af behandlere, før de handler, når det er muligt.

Det er på tide at tage smertebehandlingen med opiater tilbage fra JCAHO, fra administratorer og fra medicinalindustrien og placere den, hvor den hører hjemme – i hænderne på forsigtige og velinformerede behandlere. Og nogle gange er det rigtige at gøre at sige “nej”.”