DISCUSSION

AlP er et meget giftigt, billigt rodenticid. Ved udsættelse for fugt frigør det fosfingas, som absorberes hurtigt ved indånding, dermalt eller gastrointestalt. Af denne grund gennemgår patienter i Nepal, der præsenteres inden for 1 time efter indtagelse af AlP, maveskylning med vegetabilsk olie.1 Fosfinets gasformige karakter har potentiale for kontaminering af skadestuepersonale, der udsættes for ofrene, og når AlP-tabletter sluges, sker der kontaminering af kropsvæv.2,3 Vores risikovurdering tydede på et lavt potentiale for sekundær kontaminering af skadestuen, da indtagelsen var sket 2 timer tidligere og var ledsaget af kraftig opkast. Hendes tøj var ikke plettet af opkast, og der var ingen karakteristisk hvidløgslugt af fosfin. Dog kunne “afgasning” af fosfin i patientens udåndingsluft have udgjort en potentiel fare. I mangel af åndedrætsværn minimeres risikoen ved at behandle patienten i et godt ventileret område, og hos ventilerede patienter ved at anvende et spulingssystem.

I Det Forenede Kongerige er AlP tilgængeligt i form af tabletter eller pellets (Phostoxin, Talunex og Degesch), der anvendes som rodenticider, og leveringen er i henhold til Pesticides Act 1998 begrænset til kvalificerede brugere. I Indien er AlP billigt og almindeligt tilgængeligt og er skyld i mange forgiftningstilfælde. I vores tilfælde blev AlP fremstillet i Indien, og eksponeringen blev bekræftet af patienten, som blev bragt til hospitalet med den tomme pose. I en undersøgelse af 559 tilfælde af akut forgiftning i Indien skyldtes 68 % eksponering for AlP med 60 % dødelighed.4,5 Kliniske træk ved AlP-forgiftning er alvorlig opkastning, resistent hypotension og metabolisk acidose.6

Den øjeblikkelige frigivelse af fosfingas fra AlP, når det blandes med vandige opløsninger, fører til hurtig absorption gennem lungerne og tarmene, når det sluges. Dens gasform og toksicitet gør den til et potentielt middel til kemisk terrorisme, og der er rapporteret om ureguleret salg i Det Forenede Kongerige med mulighed for import fra udviklingslande, hvor der ikke er nogen kontrol med udbuddet.7

Toksiciteten af fosfin er relateret til oxidative frie radikaler og tilknyttet hæmning af enzymer i metabolismen, såsom cytokrom c oxidase.8

Ud over understøttende behandling er der blevet foreslået nye terapier såsom N-acetylcystein, der genopbygger cellulært glutathion, og magnesium, som er blevet rapporteret at have antioxidante egenskaber.9 Et karakteristisk træk ved AlP-forgiftning er myokardieundertrykkelse og resistent hypotension. Hos rotter, der blev udsat for AlP, øgede N-acetylcystein overlevelsestiden og reducerede myokardiets oxidative skade.10 Andre midler omfatter trimetazidin, som omlægger myocytmetabolismen til glukose fra fedtsyrer og dermed reducerer iltforbruget, og som kan have en potentiel rolle.11

Mellem januar 1997 og juni 2003 blev der rapporteret 93 tilfælde af AlP-eksponering til National Poisons Information Service (London): 8 tilfælde af AlP-indtagelse, 57 tilfælde af indånding af fosfingas, 3 tilfælde af lokal eksponering, 11 tilfælde af oral/indånding eller oral/topisk eksponering og 14 tilfælde, hvor eksponeringsvejen var ukendt. Af disse 93 tilfælde var 17 asymptomatiske, 33 havde respiratoriske symptomer og 27 gastrointestinale symptomer. Der blev rapporteret om et dødsfald, en 80-årig mand. De fleste tilfælde skyldtes imidlertid utilsigtet, relativt begrænset eksponering for phosphingas i landbrugsmiljøer. Forekomsten af selvforgiftning med AlP ser ikke ud til at være stigende.

Naturen af denne gift gør den til et potentielt middel for kemiske terrorister, og frigivelse af fosfingas i et lukket rum ville føre til forgiftning af luftvejene, kaos i befolkningen og udbredt forurening. Genkendelse af den karakteristiske hvidløgslugt fra fosfingas bør advare førstehjælpspersonalet om muligheden for eksponering for AlP/fosfin. Den nuværende behandling er støttende, men overlevelse er usandsynlig, hvis mere end 1,5 g er indtaget.6