Desto mere jeg taler rundt om i landet, desto mere bliver jeg forelsket i øjeblikkets umiddelbarhed og fjerner mig fra mine dias og mit manuskript for at indskyde en perle eller en observation, der falder mig ind, eller for at afspejle, hvad jeg tror, at publikum har brug for at høre på det pågældende tidspunkt. Det giver en spontanitet, der holder mig og publikum friske og inspirerer et levende øjeblik. Ad libbing i disse øjeblikke er udadtil komplekse begivenheder, men hvis man gør det oftere, bliver de mere ubevidste og intuitive.

Det gælder også, når vi spiser. Vi fortæller ikke alle vores 50 muskler, der er ansvarlige for at sluge maden, at de skal handle på en samordnet måde uden at forringe vores evne til at trække vejret effektivt og sikkert. Hvis du ejer et kæledyr, vil du se, at de sover, når de har lyst, strækker sig og går rundt, når der er behov for det, og spiser, når de har brug for det. De følger deres drifter. Selv om vi som voksne hælder til at spise planlagt to til tre måltider om dagen med nogle mellemmåltider imellem, er hvert måltid kalibreret ud fra vores umiddelbare sult eller trang (faktisk er der beviser for, at størrelsen på vores tallerkener kan ændre vores indtag (!), så jeg er måske ikke helt præcis her).

For tidligt fødte spædbørn resulterer gastrisk sondeernæring i, at instinkterne tilsidesættes, og planter en fast mængde føde ind i deres maver. Når der etableres oral ernæring, har vi et valg til at bestemme, hvornår disse ernæringer skal justeres baseret på sultesignaler. De fleste algoritmer er meget strukturerede indtil slutningen, hvor de giver spædbarnet mulighed for at følge sine drifter, gå “ad lib” og spise mere intuitivt og naturligt. Den voksende tendens til stikordsbaseret eller spædbarnsstyret fodring er nu veletableret. At fodre for tidligt fødte spædbørn efter skema er en kunstig konstruktion, som vi pålagde dem for at kunne indlede en sikker fodring af disse sårbare spædbørn, men der er behov for at gå over til naturlig drømmefodring så hurtigt som muligt. Problemet er, at der stadig er debat om, hvordan og hvornår det kan ske.

Udfordringerne ved behovsfodring i et hospitalsmiljø som NICU er, at sygeplejen bliver udfordret med et upræcist mønster for fodring. Evnen til at fodre tre spædbørn på en 3:1 opgave, som alle befinder sig på spektret af oral fodringsprogression, er ikke nogen lille bedrift. Denne balancegang er et vidunder at være vidne til, da nogle erfarne sygeplejersker kan jonglere med plejerne, varme fodringerne og træne mundtlig fodring af deres børn med så megen udholdenhed. Det er svært at modstå trangen til blot at lægge en ernæring i den enterale sonde og gå videre til det næste barn. Disse tunge opgaver skal virkelig ses i en større sammenhæng med, hvad der er bedst for fodring af spædbørn.

Jeg har længe haft mistanke om, at vi ikke var helt på plads med fodring af spædbørn, da spædbørn blev taget ud af vores strukturerede protokoller og derefter sat på ad lib-fodring med varierende tid og mængde for fodringerne. Et stort antal af disse spædbørn udvidede straks deres ernæringsrepertoire og varierede drastisk tidspunktet for deres ernæring og deres mængder og sprang ofte med mere end 20-30 % i forhold til deres tidligere ernæringsmål. For nylig udviklede vores neonatalafdeling under kyndig vejledning af vores fantastiske ergoterapeutteam, Erika Clemens og Cindy Ritter, en ny stikordsbaseret fodringsalgoritme kaldet “Wee Feeds”, der kombinerer den dokumentation, der findes for gradvist at lade et spædbarn oparbejde sine færdigheder i oral fodring og koordinere alle disse muskler for at få en effektiv synkning til at ske. Først når dette er mønstret og robust, kan man gå over til ad lib-fodring. Med denne nye algoritme indføres ad lib-fodring meget tidligere i fodringsforløbet end nogensinde før for os. Vi har været meget tilfredse med algoritmens succes indtil nu, for så vidt angår bedsidevurderingen af den intuitive fodringstilgang, da den virkelig er med til at sætte scenen for de fleste af vores spædbørn, så de bliver dygtige, før de får omfattende og hyppig fodring. Vi vil analysere vores data om kort tid og planlægger at dele disse resultater i den nærmeste fremtid.

Jeg har længe haft et oksekød om, at den måde, vi håndterer fodring på, er upræcis, og at OT’erne i vores afdeling kan tilbyde meget mere rigdom til vores fodringspraksis. Når jeg f.eks. foretager rundvisninger på vores NICU, spørger jeg, hvordan natten er gået. Huspersonalet fortæller mig, at det ikke gik godt med den orale ernæring i løbet af natten. Okay, siger jeg, hvor dårligt var det? Så følger en pause, fordi jeg ikke fik flere detaljer. Jeg henvender mig til sengepersonalet og stiller det samme spørgsmål. Pludselig følger detaljer, der farver nattens begivenheder. Barnet ville gerne have mad, men da de først kom i gang, mistede de interessen og faldt i søvn. De blev stimuleret til at vågne op, tog et par mL mere og spyttede lidt op lige efter. Fodringen blev fortsat lidt længere, og så begyndte spædbarnet at vende sig væk fra brystvorten. Da barnet blev lagt tilbage på sengen efter den korte fodring, begyndte spædbarnet at kaste alt det foder op, som det havde taget under den langvarige 20 minutters fodring. “Detaljer er vigtige i forbindelse med oral fodring”, siger jeg til personalet i huset. Jeg fortæller dem, at de skal bruge EATTMOR-mnemoteket (noget, som vores SPIN-team fandt på) til at hjælpe med at karakterisere fodringen på den mest farverige måde. Hvad der gik godt eller skidt: Energi, modvilje, tone, tempo, modenhed, oromotorisk koordination og/eller refluks. Disse karakteristika er vigtige, fordi de fortæller os, hvordan fodringsoplevelsen så ud, og hvad vi måske skal ordinere til de næste handlinger, som nogle gange er polære modsætninger af hinanden. En baby, der har refluks, er forskellig fra en baby, der blot er for ung og ikke har et godt cue, som er forskellig fra en baby, der ikke kan pace (tempo) sin fodring godt.

Førre og mere effektiv fodring gennem kvalitetsforbedrende cue-baserede fodringsprogrammer kan have positive virkninger ikke kun på fodringsresultater, men også på opholdslængden.1 Spændende nylige forsøg på at give oromotorisk træning med ikke-nutritiv sutning med specifikke apparater ser ud til at fremskynde tidslinjen for oral fodring til fuld fodring og reducere længden af opholdet.2 Så er det modsatte selvfølgelig også tilfældet. Dårlig eller langsom fodring kan være forbundet med en hel række negative resultater. Overaggressiv fodring kan føre til dårlig regressiv fodringsadfærd, hvoraf den alvorligste er fodringsaversion. Vores kandidater for tidligt fødte spædbørn holder småbørnsfodringsklinikkerne i live. Jeg ved stadig ikke ud fra litteraturen, om det er bedre at give hyppige delmøder oralt eller begrænse sig til vellykkede fulde orale fodringer, før man går videre, selv om jeg nu hælder til det sidste. Hvornår man skal trykke på aftrækkeren for “ad libbing” er stadig uklart, eller om man først skal begrænse volumen eller begrænse tidsintervaller er ikke klart.

Jeg skrev tidligere en kommentar om, at vi alle er babyfliskere, fordi vi bliver gode til at forstå vores spædbørns signaler. Dette er aldrig mere sandt end at vide, at gråd er for mad, eller at bevægelser, stirren eller strækningen af halsen er ikke så subtile signaler fra et taleløst spædbarn, der ønsker at få sin mælk, nu! Næste gang du vil fodre et spædbarn, så lyt til hviskene, og lad dem derefter ad lib det!

Suggestions to go

1. Udarbejd og implementer en spædbarnsstyret eller cue-baseret fodringsprotokol
2. Tal OT-snak, beskriv fodringer i detaljer, tænk EATTMOR
3. Tænk EATTMOR
4. Personale i overensstemmelse hermed af hensyn til barnet og sygeplejersken. Spædbørn under oral fodring kræver betydeligt mere opmærksomhed for at fodre dem korrekt og sikkert
5. Du må aldrig overfodre venligst. Tænk på vandindtagelse…
6. Respekt for refluks.