Diabetes mellitus har nået epidemiske proportioner ikke kun i USA, men også på verdensplan.1 Diabetes er den førende årsag til nyresygdom i slutstadiet, blindhed hos voksne og ikke-traumatisk amputation af nedre lemmer2 og indtager syvendepladsen som dødsårsag i dette land. Forekomsten af kardiovaskulære hændelser samt nyresygdomme og glaukom er mange gange højere hos patienter med diabetes.3,4

Landemærkeundersøgelser som Diabetes Control and Complications Trial5 og United Kingdom Prospective Diabetes Studies6 viste, at kontrol af blodsukkeret ved både type 1- og type 2-diabetes medfører en betydelig risikoreduktion for mikrovaskulære sygdomme. Men på trods af denne afgørende dokumentation er forekomsten af akutte komplikationer til diabetes ikke blevet reduceret væsentligt og er faktisk stigende.7 Dette kan til dels tilskrives utilgængeligheden af sundhedspleje for visse dele af befolkningen, utilstrækkelig formidling af retningslinjer for praksis til sundhedsplejersker og/eller patienternes vanskeligheder med at følge de anbefalede retningslinjer.

Det nationale gennemsnit for hæmoglobin A1c for patienter med diabetes er fortsat alarmerende højt.8 Kun 13 % af disse patienter nåede målet på <7 % i en langtidsopfølgningsundersøgelse.6 Efterfølgende fører ukontrolleret diabetes til et større antal akutte og kroniske komplikationer og hospitalsbesøg.

Ud over akut metabolisk dekompensation af diabetes, såsom insulininduceret hypoglykæmi, diabetisk ketoacidose (DKA) og hyperglykæmisk hyperosmolært syndrom (HHS), har patienter med ukontrolleret diabetes en større modtagelighed for andre akutte følgevirkninger. Sådanne tilstande som systemiske og ikke-systemiske infektioner, slagtilfælde og myokardieinfarkt (MI) forekommer hyppigere og kræver derfor flere hospitalsindlæggelser. I USA resulterede kroniske og akutte komplikationer af diabetes i 1996 i udgifter på over 99 mia. dollars, hvoraf ca. 70 % blev brugt til indlæggelse og ambulant hospitalsindlæggelse9 .

I dette afsnit Fra forskning til praksis har vi været heldige at kunne samle en gruppe af fremtrædende læger og sundhedsplejersker til at give aktuelle oplysninger om en række akutte komplikationer, der hyppigere eller specifikt ses hos patienter med diabetes.

Philip E. Cryer, MD, og Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, har givet os en opdateret gennemgang af patogenese og behandling af hypoglykæmi ved diabetes (s. 20). Efterhånden som brugen af intensiv insulinbehandling til type 1-diabetes øges, forventes forekomsten af hypoglykæmi at stige. Sundhedsplejersker skal være mere opmærksomme på den øgede forekomst, især hos patienter med type 1-diabetes, som har mangel på modregulerende hormoner såsom katekolaminer og glukagon.10

DKA og HHS udgør to af de mest almindelige akutte komplikationer ved diabetes, med betydelig morbiditet og mortalitet. På trods af fremskridt i vores forståelse af disse tilstandes patogenese er dødeligheden i gennemsnit 5 % for DKA og 15 % for HHS, selv på de bedste medicinske centre. For nylig bad American Diabetes Association vores gruppe om at udarbejde en dybtgående teknisk gennemgang af emnet og en udtalelse om håndtering af hyperglykæmiske kriser.11,12 Guillermo E. Umpierrez, MD, FACP; Mary Beth Murphy, RN, MS, CDE, MBA; og jeg har sammenfattet disse to dokumenter i en kort gennemgang (s. 28) i håb om, at en sådan artikel vil give sundhedspersonale specifikke retningslinjer for håndtering af sådanne sygdomstilstande.

Dennis S. Schaberg MD, FACP, og John M. Norwood, MD, har givet et casestudie og en omfattende gennemgang af håndteringen af almindelige infektioner, der ses hos patienter med diabetes (s. 37). Dårlig kontrol af blodglukose sætter patienterne i risiko for udvikling af sekundære infektioner. Hyppigt forekommende infektioner omfatter gramnegativ lungebetændelse og polymikrobiel infektion af blødt væv, især i de nedre ekstremiteter, som kan føre til alvorlig fascitis. Rhinocerebral mucormykose kan forekomme hos op til 50 % af patienter med DKA.13 Forfatterne konkluderer, at kontrol af hyperglykæmi er et vigtigt mål i forebyggelsen af disse infektioner.14

Claresa Levetan, MD, og Meeta Sharma, MD, har leveret et indsigtsfuldt casestudie og en gennemgang af litteraturen om virkningen af hyperglykæmi hos indlagte patienter med eller uden en diabeteshistorie (s. 40). De har understreget vigtigheden af at behandle sådanne tilstande (uanset deres årsag) for at reducere mortaliteten betydeligt, især hos patienter med kardiovaskulære hændelser.

Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) undersøgelsen af effekten af en glukose-, insulin- og kaliuminfusionsopløsning på patienter med MI fastslog klart denne terapis overlegenhed i forhold til saltvandskontrol med hensyn til at reducere mortaliteten hos disse patienter.15 Denne praksis er imidlertid ikke blevet vedtaget universelt, hovedsagelig på grund af manglen på yderligere prospektive randomiserede undersøgelser, der kan bekræfte disse resultater. Et sådant multicenterforsøg er nødvendigt for at afgøre dette kontroversielle spørgsmål og måske føre til et fald i morbiditet og mortalitet hos patienter med diabetes.

Da en overvældende del af de samlede diabetesomkostninger går til hospitalsindlæggelse, er det vigtigt at opstille retningslinjer for håndteringen af patienter før, under og umiddelbart efter operationen. Samuel Dagogo-Jack, MD, FRCP, og K. George M.M. Alberti, DPhil, PRCP, har givet os praktiske retningslinjer for patienter, der enten bruger insulin alene, orale midler alene eller kombinationsbehandling (s. 44). De understreger vigtigheden af tæt opfølgning og korrekt forberedelse af disse personer før operationen.16 Interessant nok er der meget lidt nyere information på dette område, som skal opdateres gennem forskningssamarbejde mellem relevante discipliner.

Med stigningen i pancreastransplantationsaktiviteten som følge af bedre styring af udtagning af organdonorer og et pålideligt register har visse centre opnået en skelsættende udmærkelse for succesfuld pancreastransplantation. Teamet af transplantationskirurger på University of Tennessee Health Science Center har udviklet en ny teknik med portalvenøs og enterisk drænage, som har fungeret med succes hos mange af deres patienter17 . M. Hosein Shokouh-Amiri, MD; Robert J. Stratta, MD; Kashif A. Latif, MD; og Osama Gaber, MD, har givet os retningslinjer for udvælgelse af patienter til bugspytkirteltransplantation og kliniske retningslinjer for den præ- og postoperative behandling af disse patienter (s. 49).

Jeg er taknemmelig over for Diabetes Spectrums chefredaktør Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, og medredaktør Richard A. Guthrie, MD, FAAP, FACE, CDE, for invitationen til at fungere som gæsteredaktør for dette forskningsafsnit. Jeg vil gerne takke alle vores forfattere for deres samarbejde og fremragende bidrag inden for deres respektive fagområder.