Flere forfattere har undersøgt MRa’s egnethed som diagnostisk værktøj for labralrevner.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 rapporterede deres resultater på 57 hofter hos 56 patienter, der fik MRa på grund af klinisk mistanke om labralpatologi. Der blev efterfølgende foretaget kirurgi på 22 af disse hofter. I 20 af dem korrelerede MRa-fundene nøjagtigt med de kirurgiske fund. De øvrige 35 hofter blev behandlet konservativt (MRa viste labralpatologi i 31). Leunig et al20 vurderede prospektivt værdien af MRa hos 23 patienter og sammenlignede resultaterne med resultaterne af kirurgi. Hos 21 af patienterne tydede MRa på en labralpatologi. Dette blev bekræftet ved operationen hos 18 af patienterne, men der var ingen abnormitet hos de tre andre patienter. Plotz et al29 undersøgte også sensitiviteten og specificiteten af MRa for labralpatologi ved at sammenligne MRa-fund med makroskopiske og histologiske fund i 20 kadaverhofter. Der blev påvist en labrumlæsion hos 15 ved en grov histologisk undersøgelse. MRa bekræftede de histologiske fund i ni af de 15 prøver (sensitivitet på 60 %). De rapporterede, at der ikke var nogen falsk positive fund.

En af vanskelighederne ved sammenligning af resultaterne af mange af disse undersøgelser er, at der blev anvendt forskellige kombinationer af koronale, sagittale og aksiale visninger. Plotz et al31 foreslog, at MRa-billeddannelse med radiale planer giver større følsomhed end de traditionelle skrå koronale og aksiale synspunkter. Det andet problem med mange af disse undersøgelser er det lille antal tilfælde, der er anvendt. Der er helt klart behov for mere standardiseret forskning om MRa’s egnethed til vurdering af labralrevner.

Hip arthroskopi

Arthroskopisk kirurgi anvendes i stigende grad i ortopædisk praksis på grund af udviklingen af minimalt invasive diagnostiske og terapeutiske procedurer, især for knæ og skulder. Indtil for nylig har arthroskopisk behandling af hoftelidelser ikke fået samme opmærksomhed. Begrebet hofteartroskopi blev første gang introduceret i 1931 af Burman, men dukkede først op igen i undersøgelser i Nordamerika i 1977, da Gross rapporterede om sine erfaringer med artroskopi af en medfødt disloceret hofte.32 Tilpasning af artroskopisk udstyr og instrumenter til hofteleddet har siden da ført til sikker visualisering og instrumentering af hofteleddet.

Hofteartroskopi anvender to eller tre portaler. To er laterale (anterolaterale og posterolaterale) og en er anterior. Nogle klinikere udfører proceduren med patienterne på siden,33 mens andre har patienten liggende på ryggen.34 Portalerne er nøjagtig de samme, uanset om artroskopien udføres i lateral eller liggende patientstilling. Indgangspunktet for den anterolaterale portal starter ved den anteriore overlegne spids af den store trochanter.35 I første omgang indføres en spinal nål under billedforstærkeren. Nålen føres op langs femurhalsen ind i hofteleddet. Når nålen er i hofteleddet, suges der luft ind i leddet, så det kan åbnes yderligere for passage af skopet. Nogle forfattere anbefaler distension af leddet med 40 ml normal saltvand.35 Den posterolaterale port er ved det superolaterale hjørne af trochanter major. De to laterale portnåle føres normalt parallelt med hinanden. Når det anvendes, er indgangspunktet for den anteriore port krydset mellem den lodrette fra den anteriore overlegne iliacal rygsøjle og en vandret linje trukket anterior fra den overlegne overflade af den femorale større trochanter.

Både 30°- og 70°-artroskoper bør være til rådighed for at forbedre visualiseringen. Det er blevet rapporteret, at 30° artroskopet er bedst til at visualisere den centrale del af acetabulum og femurhovedet og den overlegne del af acetabula fossa, mens 70° artroskopet er bedst til at visualisere leddets periferi, acetabula labrum og den inferiore del af acetabula fossa.34

Det er generelt enighed om, at en vis distraktion er nødvendig for at visualisere den vigtige intraartikulære struktur, men der synes at være stor variation i den kraft, der kræves for at opnå en passende artroskopisk undersøgelse (interval 25-200 lb).36 Nogle har foreslået, at hvis distraktionskræfterne holdes under 50 lb i mindre end to timer, vil der ikke forekomme neuropraxi, forudsat at der er en peroneusstolpe af passende størrelse med passende polstring.37 Det foreslås endvidere, at de kræfter, der kræves for at distrahere hofteleddet, bør reduceres yderligere ved at slappe af muskeltonus (ved at sikre tilstrækkelig anæstesi) og ved at frigøre det hvilende intraartikulære undertryk ved at udføre ledkapselpunktur og injektion af normal saltvandsopløsning.36

Hofteartroskopi kan anvendes til både diagnose og behandling. Den giver mulighed for en omfattende evaluering af labral anatomi. Visuel inspektion er mulig for alle kvadranter af leddet. Desuden kan lange sonder anvendes til at evaluere subtile eller formodede læsionsområder, enten på ledfladen eller på kapselranden. Mange forfattere bruger den som det vigtigste redskab til at diagnosticere især labralrevner.18,21,38,39 Selv om en diagnostisk hofteartroskopi er indiceret i tilfælde, hvor der ikke kan stilles en sikker diagnose ved hjælp af de sædvanlige diagnostiske redskaber, kan dens anvendelse være begrænset af mulige komplikationer. Disse komplikationer er for det meste et resultat af traktion og væskehåndtering.37 En anden potentiel fare er tilstedeværelsen af en følsom neurovaskulær struktur tæt på hofteleddet, især under indførelsen af arthroskopiske instrumenter. Byrd40 fandt 20 komplikationer (1,3 %) i 1491 tilfælde, der blev gennemgået blandt flere erfarne kirurger og dem, der er rapporteret i litteraturen. Den hyppigste komplikation var pudendusnerve neuropraxi (seks tilfælde) efterfulgt af iskiasnerve neuropraxi (fire tilfælde). Kun i et enkelt tilfælde var der permanent skade på en nervestruktur (ved laceration af den laterale femorale kutane nerve). Der var tre tilfælde af ekstravasation af intraabdominal væske. Han fandt også et tilfælde af scrotumnekrose, et tilfælde af brud på et instrument og et tilfælde af heterotopisk ossifikation. I en lille undersøgelse med 19 patienter, der havde fået foretaget hofteartroskopi af forskellige årsager, blev Funke og Munzinger41 konfronteret med tre komplikationer. Disse var neuropraxi af pudendusnerven i tre uger, hæmatom i labia majora og akut indsættende mavesmerter under indgrebet (med regional anæstesi) på grund af væske, der slap ud i peritoneum. De tilskrev de to første komplikationer den dårlige placering af centerstangen og utilstrækkelig polstring af det perineale område, mens patienterne var i lateral decubitus-stilling.

Sampson37 rapporterede 34 komplikationer ved 530 hofteartroskopier. Der var 20 forbigående nerveskader, hvoraf 10 var peroneale, fire pudendale, fire iskiasnerve og en patient med både iskiasnerve og femoralis og en patient med både iskiasnerve og femoralis. Alle neuropraksierne opstod i tilfælde, hvor der var langvarig traktionstid (fem til seks timer) på trods af intermitterende aflastning af trækket. Alle undtagen en af neuropraxierne forsvandt inden for tre dage (det tog en uge for en af dem at forsvinde). Han rapporterede intraabdominal væskeekstravasation hos ni patienter, instrumentbrud hos to patienter, lårbenshovedskrabning hos to patienter og avaskulær nekrose hos en patient. Samlet set antydede han, at der kun opstod signifikante komplikationer hos tre patienter (0,5 % af tilfældene; to alvorlige skrammer af femurhovedet og én avaskulær nekrose).

Behandling

Konservativ behandling af acetabulære labrumrevner består af sengeleje med eller uden trækkraft efterfulgt af en periode med beskyttet vægtbæring.19,24 Selv om Fitzgerald19 rapporterede gode resultater hos syv patienter med labralrevner, der blev behandlet konservativt med krykker i fire uger, er der ingen undersøgelser, der undersøger langtidsresultaterne af konservativ behandling. Der er en tendens til, at labralrevner opstår på den artikulære ikke-vaskulære kant og derfor måske ikke heler med konservativ behandling.42 Det er uklart, om en “ikke-helet” labrum forbliver symptomatisk, eller om den prædisponerer for tidlige degenerative forandringer i hofteleddet. Hos mange patienter er labrumrevnen forbundet med hoftedegeneration; hos disse patienter kan revnen dog være opstået som følge af degeneration.8,14,15,38,39,42

Arthroskopisk debridement af den revnede del af labrum er et andet behandlingsmiddel.18,19,32,38,39 Flere undersøgelser har antydet et godt resultat hos patienter, der behandles kirurgisk med artroskopi.18,19,24,32,38,39 Ud fra deres erfaring (37 patienter med labralrevner) rapporterede Lage et al18 , at en delvis resektion af en isoleret traumatisk labralrevne kan forbedre symptomerne hos op til 75 % af patienterne. Farjo et al39 inddelte deres patienter med labralrevner i to grupper på grundlag af tilstedeværelsen af mærkbar arthritis på røntgenbilledet. Alle patienterne havde gennemgået artroskopisk debridement af den acetabulære labralrevne. Af dem uden arthritis havde 71 % gode til fremragende resultater ved et års opfølgning. Af dem med arthritis havde 21 % gode til fremragende resultater. Hase et al24 rapporterede resultatet af arthroskopisk debridement af acetabulære revner i en lille undersøgelse af otte patienter. Alle otte patienter oplevede øjeblikkelig smertelindring og var symptomfri ved deres seneste opfølgning (fra 1 år og 3 måneder til 5 år og 8 måneder). I en prospektiv undersøgelse til vurdering af resultatet af artroskopisk debridering af 27 labralrevner fandt Byrd og Jones43 en betydelig forbedring af symptomerne ved en toårig opfølgning. Santori og Villar38 gennemgik en serie på 76 arthroskopiske limbectomier for labralrevner. Opfølgningsperioden var på 24-61 måneder. De rapporterede, at 67,3 % af patienterne var tilfredse med resultatet af deres operation. O’Leary og medforfattere44 gennemgik henholdsvis 22 patienter, der havde fået foretaget hoftearthroskopi for labrumrevner. Med en gennemsnitlig opfølgning på 30 måneder rapporterede de, at arthroskopisk debridering løste de mekaniske symptomer og mindskede smerterne betydeligt hos 20 af de 22 patienter. Byrd og Jones45 fremlagde deres resultater af en af de meget få offentliggjorte undersøgelser af resultatet af hofteartroskopi hos idrætsudøvere. Syvogtyve af hofteartroskopierne viste en labrumpatologi. Deres gennemsnitlige opfølgning var 26 måneder. Det bedste resultat blev opnået hos patienter med impinging osteofytter, løse legemer og ødelagt ligamentum teres. Der blev set mindre gode, men dog betydelige resultater for både chondral og labral patologi. Generelt havde yngre patienter og patienter med en traumatisk oprindelse et bedre resultat. Det er også interessant, at hos over to tredjedele af deres patienter blev der opnået en eventuel forbedring inden for den første måned, med et plateau i resultatet efter den tredje måned.

Når man gennemgår undersøgelserne om resultatet af hofteartroskopi for acetabulære labrumrevner, skal man tage flere faktorer i betragtning. For det første forstår vi stadig ikke fuldt ud den naturlige historie for labralrevner. Nogle kan heles eller i det mindste blive symptomatisk rolige uden at udvikle sekundære nedbrydende konsekvenser. Det er blevet foreslået, at et anastomisk netværk af kar kun trænger ind i det yderste lag af labrum på kapseloverfladen i en dybde på 0,5 mm, hvilket efterlader det meste af labrum avaskulært.42 Denne mangel på nævneværdig vaskularitet kan forhindre intrinsisk heling af labrum, når det først er skadet. Der er behov for yderligere forskning i den naturlige historie af acetabulære labrumrevner, og et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner konservativ behandling med artroskopisk debridement, ville være nyttigt.

Den anden faktor, der skal tages i betragtning, er den måde, hvorpå resultatet af hofteartroskopien evalueres. Nogle har anvendt Harris hip score,38,43,45 og andre har ikke anvendt nogen af de anerkendte resultatvurderinger.24,39,44 Harris hip score er et ufuldkomment redskab til vurdering af resultatet ved hofteartroskopi, fordi det er designet til at vurdere hofteartroplastik. Derfor er der behov for standardiserede resultatmålinger, der er udviklet specifikt til hofteartroskopier, som fremtidige forskere bør tilskyndes til at anvende.

For det tredje mangler der langtidsdata. Den længste opfølgning synes at være fem år45 , men de fleste undersøgelser har meget kortere opfølgningsperioder.24,38,39,43,44 Der er behov for yderligere undersøgelser med langsigtede opfølgninger.