AUTOPSIERINGSRAPPORTER

Af de patienter, der blev obduceret, modtog NCEPOD rapporter, komplette eller delvise, om 59 % (85/144), og det var ikke muligt at identificere kilden til en af dem. Tabel 79 viser, at 90 % (76/84) var bestilt af en retsmediciner, og 10 % (8/84) fulgte efter samtykke fra de pårørende.

Klinisk historie
Alle rapporter om obduktioner med samtykke indeholdt en klinisk historie, mens 86% (65/76) af de retsmedicinske rapporter gjorde det. Disse blev vurderet som tilfredsstillende eller gode i 74 % (54/73), og alle de 18 utilfredsstillende rapporter var i retsmedicinske sager.

En tredjedel af de utilfredsstillende sager blev kategoriseret således, fordi de undlod at nævne
den præ-mortem endoskopiprocedure eller indsættelse af en PEG-fodringssonde (selv i
tilfælde, hvor det også blev nævnt i den eksterne beskrivelse). Manglende notat om vigtige dokumenterede peri-mortem-infektioner som MRSA og Clostridium difficile var også utilfredsstillende. De resterende utilfredsstillende historier var telegrafiske og for korte.

Afværet af en klinisk historie i obduktionsrapporter er en langvarig klage i NCEPOD-rapporter, især i obduktionsrapporter fra ligsynet. I 2001 havde en tilsvarende andel heller ikke en sådan anamnese. Det er i strid med etablerede og nyere retningslinjer for obduktionsrapportering, men patologerne er ikke hjulpet af en instruktion fra mange retsmedicinere om at udelade kliniske historier i rapporterne. En af grundene hertil er, at patologen let kan begå en simpel faktuel transskription eller fortolkningsfejl, f.eks. datoen for en operation. Dette kan få de pårørende, hvis de søger grundlag for en klage over et hospital eller en kliniker, til at så tvivl om resten af rapporten og rejse yderligere og ofte irrelevante spørgsmål. De pårørende modtager og studerer i stigende grad obduktionsrapporter, og spørgsmålet om, hvor mange detaljer der skal medtages om det, der kan have været en meget kompliceret klinisk situation, kræver derfor yderligere overvejelser.
Beskrivelse af ydre udseende (tilbage til toppen)
Størstedelen af de ydre kadaverbeskrivelser (89 %, 67/75) blev vurderet som gode eller tilfredsstillende. De otte utilfredsstillende tilfælde blev markeret som sådan, fordi beskrivelserne var fraværende, overfladiske eller ikke nævnte en PEG-slange eller en stent.

43% (36/83) af rapporterne angav ikke patientens højde, og 51% (42/83) undlod at oplyse vægten. Dette er de samme proportioner som i 20013. Mange lighuse har anekdotisk set stadig ikke kropsvægte – selv om alle har stangmål for højde – og denne vedvarende udeladelse fratager rapporterne væsentlige detaljer, især når det drejer sig om en gruppe
af patienter, der pr. definition er underernærede (dvs. kandidater til PEG-indsættelse).

Grovbeskrivelser af organer og operationsområder (tilbage til toppen)
Alle undtagen 10 af obduktionerne var fulde standardprocedurer, hvor alle kroppens hulrum blev undersøgt.
I ni tilfælde blev hovedet ikke åbnet, og i et tilfælde blev thorax ikke inspiceret,
så obduktionen var fokuseret på maven. Dette er ikke nødvendigvis et kritisk spørgsmål, da formålet med obduktionen er at besvare spørgsmål i forbindelse med et dødsfald, og hvis patienten f.eks. er mentalt vågen og neurologisk normal indtil dødstidspunktet,
er der generelt ikke meget at vinde ved at undersøge hjernen.

Alle obduktionsretningslinjer angiver, at organvægte skal indgå i rapporterne.
Den begrundelse er ikke så meget den iboende nytteværdi af organvægte, som bortset fra hjertets ikke nødvendigvis er høj. Det er en surrogatmarkør for kvalitet, idet hvis vægte
er præsenteret, så må organerne være blevet inspiceret i et vist omfang. Hvis man ser bort fra de begrænsede obduktioner, som skitseret ovenfor, blev et eller flere organer ikke vejet i 9 % (7/75) af tilfældene. Dette er en højere andel end den andel, der blev konstateret i 20012 .

13% (11/82) af beskrivelserne af de indre organer var uacceptabelt dårlige, hovedsagelig på grund
af overdreven kortfattethed.

Autopsi histopatologi (tilbage til toppen)
Tagning af histologiske prøver ved obduktion er nu et endnu mere omstridt emne end hidtil, med de velomtalte konsekvenser af patologer, der tog organer på Bristol6
og Alder Hey-hospitalerne7 uden kendskab til de afdøde børns pårørende.
I obduktioner med samtykke er vævsprøvetagning udtrykkeligt aftalt i stort set alle tilfælde,
hvorimod det i ligsynsobduktioner er et spørgsmål om en aftale mellem retsmediciner og patolog. Coroners’ Rules9 , der regulerer vævsprøver, er ikke præcise, og nettoeffekten er en enorm variation på tværs af de 127 retsinstanser i England & Wales; intervallet er fra næsten nul til 100 % af de sager, hvor der tages vævsprøver. Mange retslæger forbyder udtrykkeligt at tage histologiske prøver, medmindre det er absolut nødvendigt for at fastslå dødsårsagen, eller der er tale om en sag om formodet ulovligt drab. Denne ikke-standardisering bør ændres med den planlagte reform af retsmedicinsk system – se nedenfor.

Royal College of Pathologists angiver, at den bedste praksis indebærer systematisk histologisk prøvetagning i alle tilfælde, men situationen er kompleks: behovet og den efterfølgende nytte afhænger af de faktiske spørgsmål, som et dødsfald rejser. Et eksempel er dødsfald som følge af peritonitis efter perforation af et tidligere dokumenteret benignt mave- eller duodenalsår, hvor obduktionshistopati giver begrænsede supplerende oplysninger om den rækkefølge af begivenheder, der førte til døden. Det skal dog understreges, at den højeste kvalitet af obduktionsrapportering kun kan opnås ved gentagne observationer og dyb forståelse af obduktionshistopatologien, hvilket igen kræver regelmæssig og systematisk vævsprøvetagning.

n/a = ikke tilgængelig

I kun tre obduktioner blev hele organer bevaret (tabel 80), men der findes ingen aktuel database, som dette tal kan sammenlignes med.

I to rapporter var det uklart, om der var taget histologiske prøver eller ej, og i kun 37 % (31/83) af de evaluerbare tilfælde blev der udført histologi. Dette er faktisk højere end
de 28%, der blev noteret i 2001-rapporten, men den samlede stikprøve er mindre. Der blev returneret en histologirapport til NCEPOD i 77% (24/31) af de tilfælde, hvor der blev taget histologi. Med hensyn til kvaliteten, dvs. nytten til at forklare omstændighederne omkring dødsfaldet, var 21 af disse rapporter gode eller tilfredsstillende og tre (13 %) utilfredsstillende. I sidstnævnte var:

Har den manglende histologiske prøveudtagning forringet kvaliteten af obduktionen i de tilfælde, hvor der ikke blev udtaget prøver? Rådgiverne mente, at dette var tilfældet i 24 % (12/49) af tilfældene.

Den nationale statistik over mave-tarmkræft er ikke godt hjulpet på vej af denne ikke-undersøgelsesmæssige tilgang.

Som det vil blive diskuteret nedenfor, er dette den forkerte dødsårsag (cirrose bør være i del 1) og en misbrug af begrebet iskæmisk hjertesygdom.

Klinisk-patologisk resumé (tilbage til toppen)

Nøglepunkt

Næsten halvdelen af obduktionsrapporterne (44%) havde et dårligt, eller intet, klinisk-patologisk resumé.

Mens det er afgørende, at en systematisk obduktion og rapport er afgørende for at identificere og overveje alle aspekter af et dødsfald, hvor der har været usikkerhed, understreges det i stigende grad i retningslinjer4, at udarbejdelsen af et overordnet klinisk-patologisk resumé, der indeholder alle de væsentlige træk ved et tilfælde, er en vigtig del af en obduktionsrapport. Resuméet skal (om muligt) besvare de spørgsmål, som et dødsfald rejser,
mere beskrivende end den nødvendigvis komprimerede formulering i ONS’s standard-
dødsattestlinjer.

I denne stikprøve var andelen af obduktionsrapporter, der indeholdt et sådant resumé, den samme (63 %, 53/84) som den andel, der blev rapporteret i 20012. Heraf blev 11 % (6/53) klassificeret som utilfredsstillende, hvilket giver et samlet tal på 44 % (37/84) af rapporterne, som enten ikke havde noget klinisk-patologisk resumé eller et utilfredsstillende resumé. Ud over de eksempler, der er citeret ovenfor og nedenfor, omfattede andre dårlige resuméer en manglende diskussion af betydningen af en stent i tyktarmen, der tydeligvis havde flyttet sig efter indsættelse, og ERCP’s bidrag til at forårsage dødelig sepsis i galdevejstræet.

ONS dødsårsagsformulering (tilbage til toppen)

Nøglepunkt

Nøglepunkt

Dekoration af dødsårsagsforløbet (i.dvs. dødsattesten) af patologer var ikke i overensstemmelse med de kliniske og patologiske data i en tredjedel af tilfældene.

En konstant beklagelse fra Office of National Statistics10 er den dårlige kvalitet af opbygningen og udfyldelsen af den medicinske dødsårsagsattest (MCCD). Det drejer sig ikke kun om de faktiske sygdomme, der angives (selv om indenrigsministeriet mener, at ca. 30 % af dødsattesterne er væsentligt ukorrekte i den henseende7 ), men også om den logiske fremstilling af sygdomstilstande og rækkefølgen, der slutter med den vigtigste kliniske patologi som den nederste linje
i “del 1” af MCCD’en. ‘Del 2′ af MCCD’en bør kun omfatte yderligere sygdomme, der bidrog til dødsfaldet eller dødstidspunktet, men ikke den vigtigste sygdom, der førte til dødsfaldet. Sygdomme, der er opført i “del 2”, indgår ikke i ONS’ årlige tabeller over dødsårsager for hele landet. Så ved at placere hovedsygdommen i denne del forvrænger man uundgåeligt den statistiske vurdering af sygdomsbyrden.

I forbindelse med obduktioner med samtykke er MCCD’en allerede blevet udfyldt og registreret på tidspunktet for obduktionen. Ved ligsynsobduktioner skriver patologen i realiteten dødsattesten, da retsmedicineren vil tage hans/hendes formulering (undertiden ændret ved en undersøgelse) og kopiere den ind i dødsattesten.

Alle undtagen fem obduktionsrapporter indeholdt en ONS-standardformulering, og disse var
samrådsobduktioner, hvor der ikke er behov for at medtage en ONS-dødsårsag, hvis det klinisk-patologiske resumé allerede har diskuteret dødsomstændighederne. Retningslinjerne4 anbefaler dog formuleringen i alle obduktionsrapporter, bl.a. fordi den skal koncentrere patologens opmærksomhed på, hvad der virkelig skete.

13% (10/76) af de evaluerbare dødsårsager var ukorrekt struktureret (tabel 81), og
34% (29/85) blev af panelet anset for ikke at afspejle de reelle omstændigheder
ved dødsfaldet korrekt, som det fremgik af obduktionsrapporterne.

De følgende casestudier illustrerer typiske eksempler på ukorrekt udfyldte MCCD’er.

Karcinomet var tydeligvis den vigtigste faktor for patientens endelige sygdom og død. Bedre ville være:

Nævnelsen af det operative indgreb og datoen herfor opfylder de opdaterede retningslinjer for MCCD-formulering, men den manglende medtagelse af det, der var den egentlige hovedårsag til døden – karcinomet – er mærkelig. Det ville være bedre:

Den iskæmiske hjertesygdom (hvis de 60-70% koronararterie-stenoser var betydeligt obstruerende) bidrog måske til tidspunktet for dødsfaldet, men var ikke den grundlæggende årsag.

Myasthenia gravis blev ikke nævnt, men må alligevel have været den vigtigste underliggende sygdom, der resulterede i patientens død; den iskæmiske hjertesygdom bør være i del 2 som en medvirkende årsag til dødstidspunktet. Derfor bør attesten efter vores mening lyde således:

Bedre ville have været:

Den grundlæggende dødsårsag var den store skjoldbruskkirtel, ikke lungeemboli.

Der var ingen omtale af den underliggende årsag til leverkanalabscess – galdestenssygdom – og ingen diskussion af ERCP’s rolle i forbindelse med udvikling af en abscess og dødelig sepsis. Bedre ville have været:

Disse eksempler viser en gennemgående tendens i alle de undersøgte obduktionsrapporter fra denne stikprøve og i reviewpanelets generelle observation af obduktionsrapporter til at vælge
en let observerbar patologi som dødsårsag i stedet for at overveje det relative bidrag fra alle patologier og procedurer, der førte til dødsfaldet, mere indgående. I en ældre befolkning har en stor del af patienterne en grad af koronararteriesygdom, som efter omstændighederne kunne være i overensstemmelse med årsagen til et akut hjertestop eller arytmi. Men de virkelige dødsårsager ligger ofte et andet sted, og denne praksis afspejler doven tankegang blandt patologer. Den bidrager til at sløre de nationale statistikker om dødsårsager med overbetoning af almindelige hjerte-kar-sygdomme og underrepræsentation
af de nødvendigvis mere komplicerede multiple patologier, der findes i en ældre befolkning.

Omtale om den endoskopiske procedure i obduktionsrapporten
(tilbage til toppen)
Kun 18 % (15/85) af obduktionsrapporterne nævnte proceduren i formuleringen af dødsårsagen. Opdaterede retningslinjer4 angiver, at relevante præ-mortale indgreb bør anføres og dateres i dødsårsagen, men der er ikke klarhed over, hvad der udgør et relevant indgreb. Tæller en PEG-fodringssonde, der ikke har forårsaget nogen direkte komplikation (f.eks. peritonitis), som et relevant indgreb, i modsætning til en stent, der perforerer en viscus, hvilket tydeligvis gør det? NCEPOD mener, at det gør det.

Den samlede kvalitet af obduktionsundersøgelsen og -rapporten
(tilbage til toppen)
Har rådgiverne taget alle aspekter af obduktionsrapporterne i betragtning, vurderede rådgiverne, at
71% (60/85) af rapporterne var tilfredsstillende til fremragende (tabel 82). Det lille antal
af uacceptable rapporter indikerede omstændigheder, hvor patologerne kunne finde sig i at blive udsat for kritik fra et fagligt organ for at have produceret arbejde af lav standard, uinformativt og ukorrekt arbejde.

Fordelingen af kvalitetsscorer svarer stort set til dem, der er konstateret i de seneste NCEPOD-rapporter1 2.

Overblik af de tilgængelige obduktionsrapporter (tilbage til toppen)
De fleste af rådgivernes kritikpunkter af obduktionsrapporterne er velkendte gentagelser fra tidligere rapporter:

Det, der er særligt slående i denne gennemgang, er det meget lille antal sager, hvor der faktisk blev foretaget en obduktion. 27% (442/1.654) af dødsfaldene blev anmeldt til en retsmediciner, som kun accepterede 31% (131/416) af dem til yderligere undersøgelse, og yderligere 0,8% (13/1.654) af tilfældene resulterede i en obduktion med samtykke.

De kategorier af dødsfald, der bør anmeldes til en retsmediciner, er ikke fastsat i loven, men der er almindelig enighed om, at følgende principper gælder11 :

Ifølge disse kriterier burde en større andel af dødsfaldene i denne stikprøve have
været anmeldt til en retsmediciner; den laveste henvisningsprocent var blandt patienter, der blev endoskoperet af læger (kun 22%). Det er klinikernes ansvar, som selv kan blive udsat for kritik af deres behandling af en patient, at indberette et dødsfald under deres behandling til retsmedicineren, hvis dødsfaldet er relateret til en procedure, som de har foretaget. Anomalierne i det nuværende system bør tages op i forbindelse med reformen af “Coroner and Death Certification Service”, som behandles nedenfor.

I tidligere NCEPOD-rapporter er dette spørgsmål ikke blevet behandlet, da der ikke blev anmodet om data om indberetningsprocenterne. Der kan ske en stigning i indberetningen og yderligere undersøgelser af dødsfald efter procedurer, hvis anbefalingerne i forbindelse med revisionen af systemet for retsmedicin og dødsattestering udvikler sig til faktisk praksis.

(tilbage til toppen)