„Bleeding edge“ lékařské technologie v roce 2019.

Timothy C. Hain, MD – Stránka naposledy upravena: Hain, PhD, 2020

Normální membránový labyrint	Dilatovaný membránový. labyrintu při Menierově chorobě (Hydrops)

Hydrops znamená, že tlak v endolymfatickém oddílu vnitřního ucha je zvýšený. Dogma uvádí, že všechny osoby s Menierovou chorobou mají hydrops.

V poslední době se rozlišení magnetické rezonance natolik zlepšilo, že je možné zobrazit vnitřní ucho a diagnostikovat hydrops od normálního pomocí zobrazovacích metod. V této situaci musí být použito barvivo. Barvivo lze podat intravenózně nebo umístit do středního ucha tak, aby mohlo difundovat kulatým okénkem. Druhá metoda se používá zřídka, ale může se rozšířit, protože nedávné práce naznačují, že gadolinium není ototoxické (u myší), (Nonoyama et al, 2016). Zobrazení 3D-Flair se používá k minimalizaci nežádoucích duchů toku mozkomíšního moku (Yamazaki et al, 2012)

V době psaní tohoto článku (2018) je zřejmé, že 3T MRI lze použít k identifikaci hydropsu a může být užitečná při diagnostice Menierovy choroby. Prakticky však většina radiologických pracovišť není schopna toto vyšetření provádět a v současné době se jedná o „bleeding edge“ oblast medicíny. Jak diskutujeme na jiném místě, je velmi neobvyklé, aby magnetická rezonance odhalila nádor u osoby s „klasickou“ Menierovou chorobou, takže ani to není dobrý důvod pro provádění magnetické rezonance.

Zdá se, že současná „standardní“ metoda zahrnuje zobrazování 4 hodiny po intravenózní injekci na 3T skeneru pomocí vysoce váženého T2 Flairu. Flair je fluidní zeslabené inverzní zotavení. Kontrast se hromadí v perilymfě, která se na snímku Flair jeví jako světlá. Endolymfatický kompartment se jeví tmavý.

Několik skupin navrhuje použití dvojité dávky gadolinia. Metoda injekce gadolinia přes TM nebo přes eustachovu trubici, ačkoli je citlivější, se používá méně často. Pokud se používá, zobrazování se provádí o 24 hodin později.

Tato metoda se zdá být velmi úspěšná při dokumentaci hydropsu u pacientů s Menierovou chorobou (Ito et al, 2016). Tato metoda je „nová“ a většina radiologických oddělení ji nenabízí.

Dr. A Sephardi (2015), byl tak laskav a poskytl níže uvedené snímky, které jsou příkladem MRI u pacientů s Menierovou chorobou. Nyní použili techniku odečítání, která zobrazuje signál perilymfy jako bílý, endolymfu jako černou a okolní kost jako středně šedou. Díky tomu je v některých oblastech snazší odlišit membránový labyrint od otického pouzdra. Níže uvedený text a obrázky pocházejí od Dr. Sephardiho:

Normální váček a hlemýžď (obrázek od dr. A. Sephardiho)	Normální utroba (obrázek od dr. A. Sephardiho). Sephardi)

Dilatované kochleární kanálky u Menierovy choroby a dilatovaná sakula (snímek od Dr. A. Sephardiho)	Dilatovaná utrika u Menierovy choroby. (snímek od Dr. A. Sephardiho)

U normálních pacientů je utrikulum dobře viditelné a zabírá asi 50 % vestibula na úrovni postranního polokruhovitého kanálku, zatímco sakula a kochleární kanálek jsou neznatelně malé. Tyto oblasti se zdají být prakticky zcela vyplněny perilymfou (bílá barva). Při hydropsu vyplňuje saccule přední/spodní vestibul a kochleární kanál se rozšiřuje, čímž se scala vestibuli stírá. Výsledkem jsou střídající se bílé a černé pruhy v hlemýždi. Hydrops urikuly je méně častý a obvykle se vyskytuje pouze v případě, že je přítomný také hydrops sakuly a kochleárního kanálu.

Asymetrie v postkontrastním signálu perilymfy s vyšším signálem na symptomatické straně u jednostranné Menierovy choroby. (obrázek od Dr. A. Sephardiho)

Dr. Sephardi uvedl — „Rutinně také posuzujeme asymetrii v intenzitě postkontrastního signálu perilymfy. U jednostranné MD často pozorujeme vyšší intenzitu signálu perilymfy na symptomatické straně. Domníváme se, že je to způsobeno zvýšenou propustností krevní a labyrintové bariéry. Tento zvýšený postkontrastní efekt (zesílení patologické strany) původně publikovali Yamazaki et al, 2012.

Přehled literatury 2012-2019:

• Shi et al (2019) referovali o částečném endolymfatickém hydropsu u pacientů, kteří podstoupili 4hodinové zpožděné IV zobrazování gadoliem. Uvádějí: „Z 338 odebraných pacientů s definitivní MD mělo 19 pacientů (5,6 %) jednostrannou vestibulární ELH (N = 18) nebo kochleární ELH (N = 1) a 4 pacienti (1,2 %) s bilaterální ELH měli kontralaterální kochleární ELH“. Tyto údaje je poněkud obtížné interpretovat vzhledem k tomu, že závisí na korelaci klinických kritérií se zobrazovacími metodami. Člověka by zajímalo, co by zobrazovací vyšetření mohlo odhalit u podobného počtu pacientů bez příznaků vnitřního ucha (tj. buď sluchu, nebo závratí).
• Shi et al (2018). Tato studie uvádí, že 96,1 % ze 154 pacientů s „definitivní“ Menierovou chorobou mělo hydrops. Použili 4 hodiny zpožděné zobrazování Zaznamenali také „zvýšený kontrastní efekt“ na postižené straně.
• Keller et al (2017) uvádějí, že hydrops lze zjistit ze standardního zobrazení MRI.
• Wu et al (2016) uvádějí, že hydrops na MRI koreluje se sluchem. Byla použita oboustranná intratympanická injekce. .
• Sephardi et al (2016) uvádějí zvrat hydropsu po diuretické léčbě. To je důležitý pokrok vzhledem k literatuře, která naznačuje, že diuretická léčba je u Menierovy choroby neúčinná.
• Ito et al (2016) uvádějí, že “ kochleární EH byla přítomna u 3,3 % z 30 uší 15 kontrol, u 6,3 % z 32 kontralaterálních (kontra) uší 32 uMD, u 62,5 % z 32 postižených uší 32 uMD a u 55,6 % z 18 postižených uší devíti bMD. Vestibulární EH byla pozorována u 6,7 % kontrolních uší, 3,1 % kontra uší uMD, 65,6 % postižených uší uMD a u 55,6 % postižených uší bMD. Buď kochleární, nebo vestibulární EH byla přítomna u 10,0 % kontrolních uší, 6,3 % uší s kontra-uMD, 81,3 % postižených uší s uMD a 44,4 % postižených uší s bMD.“ Z toho vyplývá zhruba desetkrát častější nález hydropsu u pacientů s MD. Tato studie se nezmiňuje o zaslepení.
• Sepahdari et al (2015) uvádějí, že při použití 3D-Flair MRI byly 3D projekce MIP lepší než 2D obrazy.
• Liu et al (2015) uvádějí, že 3D flair provedený na 3T přístroji 24 hodin po IT injekci gadolinia. Komentář: V tomto případě se jednalo pouze o jeden z nejlepších výsledků: IT injekce není obvyklou metodou. Domníváme se, že by to mohlo být poněkud riskantní.
• Další Liu (2014) uvádí u normálních subjektů, opět s použitím 3D Flair a 3T jednotky, že 24 hodin po instalaci gadolinia přes ET se normální hodnota endolymfatického prostoru v hlemýždi pohybuje mezi 7-27 % a ve vestibulu 17-39 %. Od instalace gadolinia nebyly zaznamenány žádné změny sluchu ani tympanometrie.
• Hormann et al(2015) opět uvádějí použití 3T MRI s vysoce váženými sekvencemi FLAIR a T2DRIVE. Uvedli, že endolymfatický prostor byl větší u pacientů s prolongovanou Menierovou chorobou.
• Nonoyama et al (2014) referovali o výsledcích 3D Flair skenování u pacientů s použitím 0,2 mg/kg GBCA. MRI byla provedena 4 hodiny po intravenózním podání GBCA.
• Mukaida, T. a kol (2014). „Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Endolymphatic Hydrops in Cases with Otosclerosis“ (Vyhodnocení endolymfatického hydropsu u případů s otosklerózou pomocí magnetické rezonance). Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) uvádí, že operace vaku zmenšila objem endolymfy. Bylo to provedeno s 24hodinovým zpožděním skenování od podání přes eustachovu trubici.
• Homann (2014) uvádí použití HT2w-Flair 4 hodiny po intravenózním podání kontrastu.
• Hagiwara, M. a další (2014). Navrhl, že 3D barevná mapa je lepší než MRI ve stupních šedi.
• Gu et al (2014) navrhli, že formální skórovací systém poskytuje diagnostickou přesnost. To dává určitý smysl.
• Barath (2014) uvedl, že 3D inversion recovery sekvence 4 hodiny po intravenózním podání kontrastu byla identifikována s vysokou spolehlivostí u 53 pacientů.
• Uno et al (2013) uvedli, že operace vaku snížila hydrops měřený pomocí FLAIR 4 hodiny nebo 24 hodin po IV kontrastu.
• Uno et al (2013) uvedli, že buď intratympanické, nebo IV podání Gd bylo ekvivalentní. Kritéria byla následující: Endolymfatický prostor byl detekován jako oblast s nízkou intenzitou signálu, zatímco okolní perilymfatický prostor vykazoval vysokou intenzitu s Gd kontrastem. Případy, u nichž bylo možné jasně zaznamenat oblasti s nízkým signálem odpovídající kochleárnímu kanálku, byly klasifikovány jako kochleární hydrops. Pokud větší část vestibula zabírala oblast s nízkou intenzitou signálu na více než polovině snímků, byla klasifikována jako vestibulární hydrops.
• Shimono et al (2013) hodnotili 3T MRI 4 hodiny po intravenózní injekci nebo 24 hodin po intratympanické injekci, u pacientů s akutním nízkotónovým SNHL.
• Seo et al (2013) poznamenali, že „hydrops hlemýždě a vestibulární (sakulární) hydrops jsou pomocí těchto technik snadno zobrazitelné. Hydrops vizualizovaný na MRI může být spolehlivým prostředkem k diagnostice Menierovy choroby; to je podpořeno vhodnými korelacemi se sluchově vestibulárním funkčním testováním.“ Použili kontrastní MRI 3T.
• Kato et al (2013) navrhli, že hydrops, který převažuje ve vestibulu, má více vestibulárních příznaků než hydrops v hlemýždi.
• Lida et al (2013) uvádějí, že intratympanický a intravenózní kontrast se v uchu lokalizují odlišně, přičemž ve skupině intravenózních kontrastních látek je distribuce rovnoměrnější.
• Gurkov et al (2013) uvádějí, že medikace betahistinem nemá na hydrops měřený pomocí MRI žádný vliv. Komentář: V případě, že by se v průběhu léčby objevily problémy s krevním oběhem, bylo by možné, že by se v průběhu léčby objevily problémy s krevním oběhem: To by nejlépe odpovídalo myšlence, že betahistin nemá vliv na hydrops.
• Sano et al (2012) zjistili, že 4hodinový odklad je účinnější než 10minutový odklad zobrazení. Použili dávku 0,1/kg. To je nízká dávka.
• Grieve et al (2012) uvedli, že hydrops je možné zobrazit pomocí 1,5 T skeneru. Použili 24hodinové zobrazení po injekci IT.

Jak objednat MRI pro hydrops.

Rx: 3T MRI vnitřního ucha, 3D Flair, 4 hodiny po dvojnásobné dávce IV gadolinia.

Nestačí toto vyšetření pouze objednat. Je třeba také vytvořit „protokol“ se svými radiology, kteří také musí odvést více práce při jejich interpretaci. Domníváme se, že v ideálním případě by něčí radiologové měli poskytnout poměr objemu endolymfy a objemu perilymfy, a to jak pro hlemýžď, tak pro vestibulum. Více o tom najdete níže.

Varianta FLAIR je někdy konstantní nebo má variabilní úhel překlopení.

.

.

Vyšetřovatelé	Dávka	Tloušťka (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Úhel překlopení	Matrix	Šířka pásma	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (dvojnásobek)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (dvojnásobek)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (standard)				2250						Odstraněný PEI z PPI
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (dvojnásobek)	0.8	9000	534	2350	120	320×260				Fov 200×167

Je mnoho možností, jak postupovat, jak je vidět z výše uvedené tabulky.

Zobrazovací rovina je axiální, nikoli koronální nebo sagitální.

Většina současných autorů používá „dvojnásobnou konstrastní dávku“, což je 0,2 mmol/kg. To může být trochu matoucí, protože standardní dávka ml/kg je 0,2 ml/kg, což může být zaměněno s dávkou 0,2 mmol/kg. Dávka 0,4 ml/kg tělesné hmotnosti, je stejná jako 0,2 mmol/kg tělesné hmotnosti. (Yamazaki et al, 2012; Nakashima et al, 2010).

Existuje nespočet variant FLAIR, přičemž téměř každá práce volí jinou kombinaci parametrů. Sephardi et al (2015) poznamenali, že snímky hT2w-3D Flair jsou výhodnější než standardní T2 Flair.

Ačkoli se to často nezmiňuje, je třeba také sekvence MRI, která zobrazuje perilymfu i endolymfu, aby pomohla určit plochu celého labyrintu.

Ito et al (2016) k tomuto účelu použili „silně T2 váženou MRI cisternografii — (hT2W MRC).

Barah et al (2014) použili T2 váženou sekvenci „SPACE“. Sephardi et al (2015) provedli totéž pomocí cisternografické 3D turbo spin echo T2 „SPACE“ (na skeneru Siemans Skyra).

Další skupina, Bykowski et al (2015), použila pro srovnání sekvenci Fiesta. Fiesta je název GE pro sekvenci gradientního echa v ustáleném stavu. Pojmenování těchto protokolů se liší v závislosti na výrobci zařízení MRI.

Jak odečíst MRI na hydrops

Takže to, co se hledá, je procento endolymfy z celkového prostoru tekutiny v hlemýždi i vestibulu.

U normálních osob Liu et al (2012) zjistili, že endolymfa (černá plocha) u 20 normálních osob představuje 8-26 % tekutinového prostoru v hlemýždi a 20-41 % vestibulu. Tato studie byla provedena za použití barviva zavedeného přes Eustachovu trubici a 24 zpožděných snímků – takže poněkud jablka/pomeranče ve srovnání se současným vyvíjejícím se standardem. Člověk by si myslel, že zde bude více barviva a lepší definice než v následných studiích s použitím intravenózního kontrastu.

Problém současné metodiky spočívá v tom, že zobrazování je nedokonalé (rozmazané) a k odhadu těchto čísel je třeba odhadu.

Metoda interpretace MRI pro hydrops podle Baratha et al (2014).

Obecná metoda spočívá v tom, že se zhotoví axiální Flairovy snímky vnitřního ucha s vysokým rozlišením, digitálně se zvětší, najdou se známé struktury (tj. kochlea, vestibulum, polokruhové kanálky) a určí se, kolik z nich (tj. plochy) je bílé (perilymfa) vs. černé (endolymfa). Více černé znamená více hydropsu. Větší „proužky“ v hlemýždi a větší černá plocha ve vestibulu a ztráta očekávaných kliček polokruhových kanálků znamená větší hydrops. Existují určité praktické problémy, protože tyto protokoly mohou trvat 15 minut (Bykowski et al, 2015) – asi 5 minut pro FLAIR a dalších 5 minut pro srovnávací neflarovou sekvenci. Kromě toho jejich čtení zabere radiologům více času, protože musí vypočítat plochy.

Barath et al (2014) použili tři sady axiálních řezů – „pod úrovní midmodiolaru“, „v úrovni midmodiolaru“ a „nad úrovní midmodiolaru“. Jinými slovy, přes střed a (pravděpodobně) po jednom úseku nad a pod ním. Jejich příklad je uveden níže. Utrika je výše a sakula níže, přičemž utrika je orientována více horizontálně než sakula.

Jelikož je endolymfa na tomto typu zobrazení černá, můžeme se ptát – – jak je možné vidět endolymfu oproti jiným černým strukturám, jako jsou okolní kosti ? Ačkoli Barath (2014) není explicitní, z jejich obrázku 2 se zdá, že použili vysoce váženou sekvenci T2 (nazvanou „SPACE“) s rozlišením 0,4 mm s cílem vidět tekutinu bez ohledu na to, zda má kontrast či nikoli. Tím by měla být zobrazena endolymfa i perilymfa současně. Zdá se tedy, že použili dvě různá rozlišení obrazu a porovnali Flair s T2, když byly potíže s rozhodováním, co je endolymfa a co perilymfa.

Sephardi et al (2015) ohledně své metody uvádějí, že „byl identifikován axiální obraz přes vestibulum na úrovni LSC. Kolem VES byla zakreslena volná oblast zájmu a zaznamenána plocha ROI. Druhá volná oblast zájmu byla zakreslena kolem celého vestibula, která zahrnovala jak vestibulární perilymfu (světlý signál), tak vestibulární endolymfu (tmavý signál). Poté byl vypočítán poměr VES/vestibulus. Sephardi et al tedy kvantifikovali vestibulární hydrops, ale neměřili kochleární hydrops. Tito autoři také poznamenali, že endolymfu je někdy obtížné odlišit od kosti na některých úrovních, a doporučili výpočet hydropsu na úrovni LSC.

Hodnotící škály:

Společným rysem hodnotících škál je, že se liší mezi hlemýžděm a vestibulem. Důvodem je rozdíl v objemu endolymfatického kompartmentu v těchto dvou strukturách u normálních osob.

Nagoya hospital criteria from Nakashima et al, 2009.	Skórování vestibulu z Nakashima et al, 2009. Vpravo je zakreslena oblast tmavší a zesílené (perilymfální) části vestibula. V článku se uvádí, že poměr ploch mezi vnitřní a vnější částí je zde 67,5 %.

Nakashima et al (2009) použili „Nagojskou stupnici 2008“. Porovnávali poměr endolymfatického prostoru k součtu endolymfatického a perilymfatického prostoru. Všimněte si, že výše uvedené snímky byly pořízeny s kontrastem ve středouší, nikoliv s intravenózním kontrastem – tj. pravděpodobně se jedná o vyšší koncentraci.

Pro vestibulární labyrint byl žádný hydrops definován jako < 1/3. Mírný hydrops mezi 1/3-1/2 a „významný hydrops“, větší než 50 %.

U hlemýždě byla mírná hydrops definována jako plocha endolymfatického prostoru nepřesahující plochu scala vestibuli a u „významné hydrops“ endolymfatický prostor v oblasti hlemýždě přesahoval plochu scala vestibuli. Jak je znázorněno výše, je zde zjevně určitá možnost subjektivního posouzení při rozhodování o hranicích perilymfatického prostoru, stejně jako při rozhodování o tom, jak oddělit perilymfu jako součást vestibula od perilymfy v jiných strukturách vnitřního ucha.

Příklad bodování podle Barath et al, 2014. Vlevo je Flair sekvence, kde je endolymfa černá a perilymfa bílá, vpravo je T2 sekvence, kde je tekutina, endolymfa nebo perilymfa, celá bílá.

Barath et al (2014) také navrhli 6 různých hodnocení: Stupně 0-2 (normální, mírný a těžký) a kochleární nebo vestibulární.

Barath et al (2014) uvedli, že pro jejich stupeň hydropsu 1 (mírný) je zapotřebí více než 50 % (černá barva) v rámci celkového objemu vakuoly a utrikulu. Stupeň 2 (těžký) byl 100 % černý. Ve srovnání s Nagojskými kritérii je Barathovo „mírné“ ekvivalentní Nagojskému „významnému“ – Barathův systém je tedy konzervativnější, protože vyžaduje více hydropů, aby byly hodnoceny jako abnormální, pro vestibul.

Barath et al neuvedli kvantitativní kritéria pro hodnocení hydropů hlemýždě, ale pravděpodobně by bylo zapotřebí výraznějších „pruhů“ hlemýždě, aby byly hodnoceny jako mírné nebo závažné. Vzhledem k tomu, že Barath et al neposkytli číselná kritéria, bylo by zde pravděpodobně třeba použít Nagojská kritéria.

Připravil: Mgr: Timothy C. Hain, MD z Chicaga Závratě a sluch.