Abstrakt

Změna zdravotního chování má při léčbě obezity zásadní význam. Vzhledem k její komplexnosti roste počet výzkumů zaměřených na: i) faktory, které předpovídají přijetí a udržení zdravotního chování, ii) vývoj a testování teorií, které konceptualizují vztahy mezi těmito faktory a se zdravotním chováním, a iii) způsob, jakým lze tyto faktory implementovat do účinných intervencí změny chování s ohledem na charakteristiky obsahu (technik) a způsobu provedení. Tento krátký přehled poskytuje přehled o pokroku ve vědeckých teoriích a metodách změny chování se zaměřením na léčbu obezity a zahrnuje diskusi o hlavních výzvách, které si tato oblast výzkumu klade.

© 2017 The Author(s) Published by S. Karger GmbH, Freiburg

Úvod

Úspěšné ovlivňování individuálního zdravotního chování nebylo nikdy tak důležité jako dnes, a to především kvůli dobře známým účinkům tohoto chování v prevenci a léčbě různých zdravotních potíží a kvůli zvýšenému významu, který je kladen na autonomii jednotlivce a jeho schopnost samoregulace vlastního zdraví. Snižování nadváhy a obezity je klíčovou výzvou v oblasti veřejného zdraví. Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že 39 % dospělých na celém světě trpí nadváhou a 13 % obezitou, což vede k řadě zdravotních komplikací a také ke zvýšeným nákladům na zdravotní péči. Nedávná metaanalýza vedená naší výzkumnou laboratoří, která zkoumala prevalenci pokusů o kontrolu hmotnosti na celém světě (72 studií; n = 1 189 942), ukázala, že 42 % dospělých z obecné populace a 44 % z populace etnických menšin se snaží zhubnout a 23 % uvedlo, že se někdy snaží svou hmotnost udržet. Behaviorální intervence zaměřené na změny ve stravování a fyzické aktivitě jsou základem intervencí pro regulaci hmotnosti u populace s nadváhou a obezitou a zdají se být účinné při snižování hmotnosti a zlepšování zdravotního stavu alespoň v krátkodobém horizontu (např. ).

Vznik a rychlý růst oboru změny zdravotního chování je jednou z reakcí na naléhavou potřebu pochopit složitost, která stojí za rozhodováním jednotlivců a jejich zapojením do chování, které ovlivňuje jejich zdraví a pohodu, včetně trvalé regulace hmotnosti. Intervence zaměřené na změnu zdravotního chování (HBCI) mají potenciál zlepšit zdraví populace, pokud se je podaří rozšířit a vhodně zacílit s ohledem na otázky, jako je obtížnost a motivace ke změně . Vzhledem k tomu, že intervence jsou určeny pro reálný svět, je nejdůležitější citlivost ke kontextu. Jinými slovy, intervence je tak úspěšná, jak je schopna adekvátně reagovat na problém v prostředí pro určitou cílovou populaci a zaměřená na určitý výsledek (výsledky) chování. Praxe založená na důkazech o změně zdravotního chování proto závisí na adekvátním vývoji a provádění intervencí , s využitím standardizovaných metod pro jejich vykazování.

V tomto krátkém přehledu představíme některá z nejaktuálnějších témat výzkumu v oblasti změny zdravotního chování se zaměřením na léčbu obezity, včetně i) využití formálních teorií a správného zvážení mechanismů jejich působení, ii) výběru technik změny chování (neboli „účinných látek“) zahrnutých do HBCI a iii) využití technologií na podporu trvalé změny chování.

Úloha teorie a mechanismů působení

Teorie („systematický způsob chápání událostí nebo situací, (…) soubor pojmů, definic a tvrzení, které vysvětlují nebo předpovídají tyto události nebo situace znázorněním vztahů mezi proměnnými“ , s. 4) jsou užitečné pro pochopení, vysvětlení a předvídání chování a změny chování, neboť konceptualizují soubor vzájemně souvisejících konstruktů fungujících jako prediktory nebo mechanismy působení, které jsou základem změny chování. Existují různé úrovně konstruktů, které ovlivňují zdravotní chování; jsou proto konceptualizovány v teoriích změny zdravotního chování. Mohou se odehrávat na úrovni prostředí, ať už fyzického, kulturního nebo sociálního (např. rady od zdravotníka, nízká dostupnost, podpora vrstevníků), nebo na individuální úrovni zahrnující biologické faktory (např. mechanismy odměny za jídlo), ale také emoce, motivaci a schopnosti seberegulace. Individuální faktory jsou považovány za zásadní pro změnu zdravotního chování, protože jsou většinou zodpovědné za proces seberegulace zdravotního chování. Například systematický přehled zabývající se psychologickými mediátory trvalých příznivých účinků při intervencích zaměřených na obezitu v rámci životního stylu zjistil, že mediátory střednědobé/dlouhodobé kontroly hmotnosti jsou vyšší úroveň autonomní motivace, sebeúčinnosti/bariér, seberegulačních dovedností, flexibilní zdrženlivosti v jídle a pozitivního obrazu těla. Vysoká autonomní motivace, sebeúčinnost a využívání seberegulačních dovedností byly významnými mediátory fyzické aktivity, zatímco u příjmu potravy nebyly identifikovány žádné konzistentní mediátory.

V poslední době se objevila široká shoda, která naznačuje, že HBCI lze optimalizovat, pokud jsou založeny na teorii , protože usnadňuje pochopení toho, co funguje při změně určitého chování a jak to funguje. Teorie změny chování navrhují mechanismy působení (v rámci širokých kategorií schopnosti, příležitosti a motivace) a moderátory změny prostřednictvím kauzálních předpovědí. Přestože v oblasti změny zdravotního chování panuje shoda, že využití teorie je užitečné pro podporu dlouhodobé změny chování, výzkum účinnosti intervencí založených na teorii (oproti intervencím nezaložených na teorii) je stále omezený. Například nedávná metaanalýza Gourlana a jeho kolegů zkoumala účinky 82 teoreticky založených randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na fyzickou aktivitu a ukázala prospěšné, ale malé účinky teoreticky založených intervencí na změnu fyzické aktivity (d = 0,31). Podobné výsledky byly zjištěny v metaanalýze digitálně založených intervencí zaměřených na různé zdravotní chování (85 studií), ve kterých bylo rozsáhlé využití teorie (např. použití teoretických konstruktů k rozvoji intervenčních technik) spojeno s většími účinky intervence . Jiná metaanalýza, která zkoumala vliv využití teorie u intervencí v oblasti fyzické aktivity a stravování, nezjistila významné souvislosti (např. ). Tyto výsledky lze vysvětlit několika důvody: i) omezeným počtem běžně testovaných teorií (např. sociálně kognitivní teorie, teorie plánovaného chování), ii) skutečností, že některé teorie nemusí poskytovat jasné vysvětlení procesu udržování změny chování, a iii) pokud jsou intervence výslovně založeny na teorii, často ji neuplatňují v široké míře . Výsledky výzkumu navíc naznačují, že přístupy založené na jedné teorii mohou být účinnější při ovlivňování chování, jako je fyzická aktivita, ve srovnání s intervencemi uplatňujícími více teorií . Toto zjištění může souviset s tím, že některé intervence se skládají z kombinace dvou nebo více teorií (nebo klíčových konstruktů z těchto teorií), kterým chybí vnitřní soudržnost a úspornost .

Jedním z problémů, s nimiž se setkáváme při záměru využít teorie v HBCI, je velké množství teorií, které v současné době existují. Nedávno skupina odborníků identifikovala a shromáždila 83 formálních teorií chování a změny chování (včetně více než 1 700 teoretických konstruktů) v obsáhlém kompendiu . Tváří v tvář tolika teoriím, z nichž je možné vybírat, potřebují výzkumní pracovníci a odborníci z praxe dovednosti, které jim umožní rozhodnout se o nejlepší kandidátské teorii pro dané chování a kontext. To může být obzvláště obtížné, pokud se zaměřují na více chování (např. fyzickou aktivitu a stravování), což je případ zvažování intervencí pro regulaci hmotnosti. Jako vodítko pro tento proces byly vyvinuty snahy o vytvoření rámců pro vývoj HBCI založených na teorii. Patří sem Protokol o mapování intervencí nebo Rámec teoretických domén . Kromě toho nástroje, jako je Schéma kódování teorie, umožňují vyhodnotit rozšíření využití teorie v HBCI . Zastřešující model COM-B , který obsahuje tři široké teoretické dimenze determinantů změny chování – kompetence, motivace a příležitosti – lze rovněž použít při rozhodování o návrhu HBCI, zejména pokud je prováděn bez přispění zdravotních psychologů nebo odborníků na změnu chování.

Ačkoli se behaviorální intervence zdají být účinné při podpoře hubnutí, klíčovým problémem je udržení hubnutí, protože většina dospělých, kteří úspěšně zhubnou, má tendenci do 1 roku část váhy znovu nabýt . V současné době je k dispozici jen velmi málo komplexních léčebných postupů a většina výzkumu se skutečně zaměřuje na behaviorální aspekty spojené s hubnutím . Nedávný systematický přehled teoretických vysvětlení pro udržení změny chování identifikoval pět vzájemně propojených teoretických vysvětlení o tom, jak jedinci udržují počáteční změny chování v průběhu času: i) udržovací motivy – tendence udržovat chování, pokud existují trvalé motivy (např. potěšení) a shoda mezi chováním a identitou/hodnotami (např. teorie sebeurčení ); ii) seberegulace – zahrnuje sebekontrolu a strategie zvládání (teorie seberegulace ); iii) fyzické a psychické zdroje (např. teorie sebekontroly ), iv) návyk – navyklé chování podporované automatickými reakcemi na podněty (např. teorie návyku ) a v) environmentální a sociální podněty – podpůrné prostředí, sociální podpora, chování v souladu se sociálními změnami (např. teorie procesu normalizace ). V současné době existuje v oblasti dlouhodobé regulace hmotnosti určitá podpora účinnosti HBCI, které vycházejí z teorie sebeurčení (např. ) a teorie seberegulace (např. ).

Účinné složky intervencí: Klíčovým aspektem při vývoji, realizaci a hodnocení HBCI je adekvátní charakteristika jejich obsahu – „aktivních složek“, tj. technik používaných v intervencích, které mají pomoci změnit chování druhého nebo vlastní. Tyto techniky představují nejnižší, neredukovatelné, základní prvky intervence zaměřené na ovlivnění chování a jsou běžně označovány jako techniky změny chování (BCT) . Některé příklady BCT jsou „podněcování k sebekontrole“, „poskytování zpětné vazby o pokroku“ nebo „restrukturalizace prostředí“. Komplexní HBCI samozřejmě obvykle zahrnují několik takových technik v různých kombinacích a podrobné taxonomie BCT, které mohou být použity v HBCI, mohou být užitečné jak ve výzkumu, tak v praxi, protože podporují společný jazyk mezi výzkumníky v oblasti změny zdravotního chování a odborníky z praxe. Intervence mohou být popsány jasnějším a konzistentnějším způsobem a mohou být přísněji testovány a porovnávány ve výzkumných studiích, pokud jsou techniky spolehlivě používány. Praktičtí lékaři zase mohou být snadněji a důsledněji školeni v používání standardizovaných technik a na jejich základě mohou být hodnoceni.

Práce vedená Michiem a jeho kolegy je pravděpodobně nejobsáhlejší a vyústila v taxonomie BCT pro celou řadu chování, včetně fyzické aktivity, stravování a kouření. Nedávno byly tyto techniky shrnuty do jednoho zastřešujícího seznamu – taxonomie BCT v1 – zahrnujícího 93 technik, uspořádaných do 16 domén vyšší úrovně . Od zveřejnění první taxonomie BCT , několik metaanalýz randomizovaných kontrolovaných studií zkoumalo použití BCT i) zkoumalo souvislost mezi počtem použitých BCT a velikostí účinků, ii) určovalo, které BCT se účinně zaměřují na určité teoretické konstrukty, a iii) zkoumalo, zda jsou určité skupiny teoreticky řízených BCT spojeny s lepšími výsledky u několika zdravotních chování (např. ) a zdravotních stavů (např. ). Jedním z hlavních důvodů pro provádění těchto analýz je skutečnost, že v účincích HBCIs obvykle existuje značná míra heterogenity. Zkoumáním technik používaných v těchto intervencích (a také teoretických rámců, které je podporují) můžeme vybrat BCT nebo skupiny BCT, které mohou mít za určitých podmínek vyšší dopad na určité cílové chování, a vyloučit jiné, abychom mohli vyvinout účinnější HBCI.

Výsledky přehledů naznačují, že kombinované použití BCT může být spojeno s vyšší účinností. Michie a jeho kolegové zjistili, že intervence kombinující sebekontrolu s dalšími BCT odvozenými z teorií seberegulace (např. ), jako je stanovení cílů, poskytování zpětné vazby, plánování a opakování cílů, byly při podpoře změn v pohybové aktivitě a zdravém stravování u běžné populace účinnější než jiné intervence nevyužívající tyto techniky. Podobné účinky byly zjištěny i v dalších metaanalýzách, včetně intervencí na snížení a udržení hmotnosti u osob s nadváhou/obezitou (např. ). V souvislosti s digitálními intervencemi pro regulaci hmotnosti Hutchesson a kol. poukazují na potenciální příznivé účinky sebekontroly a personalizované zpětné vazby a Sherrington a kol. zjistili, že intervence na snížení hmotnosti poskytované prostřednictvím internetu a poskytující personalizovanou zpětnou vazbu vedly k většímu úbytku hmotnosti, ale pouze krátkodobě.

Zatímco BCTT V1 byl vyvinut bez zohlednění role teorie při výběru a používání BCT, další běžný rámec pro vývoj intervencí zaměřených na změnu zdravotního chování – mapování intervencí -, jasně uvádí, že výběr technik by měl zohledňovat teoretické parametry pro jejich účinnost . V tomto ohledu lze pro konkrétní teorie hledat taxonomie, kde jsou popsány techniky, které se zaměřují na nejdůležitější konstrukty daného rámce. Jako příklad lze uvést Teixeiru a jeho kolegy, kteří v současné době vytvářejí komplexní seznam technik používaných k ovlivnění klíčových konstruktů teorie sebeurčení.

Potenciálním přínosem je lepší propojení mezi BCT a teoriemi změny zdravotního chování, protože psychologické konstrukty prezentované v teoriích jsou pravděpodobně dobře zacíleny některými technikami, ale ne (nebo méně) jinými. Techniky jsou v HBCI užitečné do té míry, do jaké ovlivňují předpokládané mechanismy působení (např. stanovení cíle) na změnu daného chování (např. fyzické aktivity). V současné době se začínají objevovat snahy o propojení skupin BCT s konkrétními mechanismy působení a zastřešujícími behaviorálními teoriemi .

Poskytování intervencí zaměřených na změnu zdravotního chování: Digital Progress

Dalším důležitým rozměrem pro rozvoj účinných HBCI je způsob poskytování intervencí, který může mít vliv na účinnost intervencí (např. osobní setkání vs. tištěný materiál; poskytování psychologem vs. zdravotní sestrou) a také na operacionalizaci některých teorií. Zatímco v oblasti specifikace BCT a mechanismů působení a teoretických rámců, které se podílejí na změně zdravotního chování, bylo dosaženo značného pokroku, méně pozornosti bylo věnováno prvkům poskytování. Dombrowski a jeho kolegové navrhují, aby „forma poskytování“ zahrnovala „všechny prvky, jejichž prostřednictvím je obsah intervence změny chování předáván, včetně: poskytovatele, formy, materiálů, prostředí, intenzity, přizpůsobení a stylu“. Každá HBCI může využívat kombinaci forem a způsobů poskytování (MoD). Carey a jeho kolegové definují MoD jako způsob, jakým jsou BCT poskytovány. V současné době vyvíjejí hierarchický klasifikační systém s cílem specifikovat MoD používané v HBCI, přičemž používají podobný přístup jako při vývoji BCTT V1. Například MoD „informační“ zahrnuje lidské, tištěné materiály, digitální a environmentální změny; a „digitální“ zahrnuje technologii pro poskytování (např. mobilní zařízení) a typ digitálního obsahu (např. e-mail).

V posledních letech došlo k výraznému nárůstu používání digitálních MoD v intervencích životního stylu pro regulaci hmotnosti. Ty jsou životaschopnou možností, protože mají potenciál širokého dosahu při nízkých nákladech, což je zvláště důležité, pokud se o nich uvažuje ve velkém měřítku a pokud mají ovlivnit chování v dlouhodobém horizontu (což je případ regulace hmotnosti). Dalšími výhodami využití digitálního přístupu jsou možnost přizpůsobení obsahu individuálním potřebám (personalizace), poskytování informací poutavou a interaktivní formou a vyšší míra věrnosti obsahu intervence .

Přestože jsou HBCI založené na digitálních technologiích slibné, výzkum jejich účinků je stále v počáteční fázi. V souvislosti s regulací hmotnosti u populace s nadváhou/obezitou předchozí přehledy uvádějí pozitivní, i když často malé účinky se značnou variabilitou mezi jednotlivými studiemi . Je proto třeba určit, které složky intervence přispívají k účinnosti intervencí založených na digitálních technologiích při podpoře trvalé regulace hmotnosti . V metaanalýze internetových intervencí pro změnu zdravotního chování, která se zabývala charakteristikami nejúčinnějších intervencí, měly intervence založené na teorii zahrnující větší počet BCT (oproti intervencím s menším počtem BCT) a využívající různé MoD (např. internet, SMS) větší účinky na chování související se zdravím . Jediná publikovaná metaanalýza zabývající se interakcemi mezi BCTs a MoDs v digitálních intervencích nezjistila významné účinky . Výzkum zaměřený na vývoj strategií pro trvalé zapojení spolu s teorií změny zdravotního chování je prioritou i pro digitální intervence .

Výzkum účinnosti využití digitálních MoD při podpoře udržení hubnutí je velmi omezený. V současné době probíhají dva projekty, jejichž cílem je tuto mezeru zaplnit. Prvním z nich je projekt „NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance“ (www.nohow.eu), financovaný Evropskou komisí (Horizont 2020). V návaznosti na dostupné pokyny pro vývoj komplexních intervencí (např. ) jsme vyvinuli soubor nástrojů s využitím intervenčních technik založených na důkazech a odvozených ze slibných teoretických rámců v oblasti udržování hmotnosti, jako je teorie sebeurčení, teorie seberegulace a přístupy regulace emocí. Soubor nástrojů je v současné době testován v rámci plně faktorové randomizované kontrolované studie. Pomůže nám pochopit, zda jsou intervence založené na digitálních technologiích účinným způsobem aplikace teorie a technik zaměřených na podporu udržení hubnutí a který obsah je účinnější pro to které chování, pro koho, za jakých okolností a pro jaké výsledky (registrace studie: ISRCTN88405328).

Druhou je studie NULevel , seberegulační intervence využívající automatizovaný systém vzdáleného monitorování hmotnosti a zpětné vazby s využitím mobilních telefonů účastníků jako hlavního MO teoretických BCT (např, sebemonitorování, stanovování cílů, plány zvládání a zvyšování motivace) a úvodní behaviorální složku face-to-face. V současné době probíhá hodnocení NULevel.

Závěr

Existuje vědecky rigorózní soubor výzkumů zaměřených na identifikaci a zlepšení našeho porozumění tomu, jak efektivně vyvíjet, implementovat a hodnotit HBCI, a to v oblasti regulace hmotnosti. Výzkumníci zvažovali účinné způsoby, jak „mluvit stejným jazykem“ a zpřístupnit znalosti intervencionistům tím, že vypracovali různé taxonomie a rámce. Ačkoli je v této oblasti patrný značný pokrok, stále zbývá zodpovědět mnoho otázek a před námi jsou výzvy, jak ukazuje například variabilita účinků HBCI a omezené výsledky metaanalýz zkoumajících interakce mezi jednotlivými prvky intervence. Projekt Human Behavior-Change Project vedený Michiem a jeho kolegy (humanbehaviorchange.org) je příkladem nejnovějších snah v oblasti vědy o změně zdravotního chování na podporu praxe založené na důkazech . Projekt se skládá z multidisciplinárního týmu behaviorálních vědců, informatiků a systémových architektů a jeho cílem je vytvořit ontologii intervencí zaměřených na změnu chování, která bude klasifikovat a organizovat prvky HBCI (např. BCT, mechanismy účinku, podání, kontext) a vyvinout „znalostní systém“, který bude prostřednictvím umělé inteligence a strojového učení automaticky získávat, syntetizovat a interpretovat informace z výzkumných zpráv HBCI, a přispívat tak k návrhu účinných intervencí založených na důkazech . Dalším přelomovým projektem je americký projekt Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), který rovněž usiluje o standardizaci a syntézu metod hodnocení a výzkumných protokolů v oblasti změny lidského chování. Je třeba poznamenat, že klasifikační systémy znaků zdravotního (a jiného) chování jsou stále ve vývoji a stále se diskutuje o jejich omezeních pro zachycení komplexnosti změny zdravotního chování .

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli oznámit.

Kontakty autora

Údaje o článku / publikaci