Vztah obličejového nervu ke kondylům:
Abstrakt
Úvod. Čelistní kondyl je nejčastějším místem zlomeniny dolní čelisti. Chirurgická léčba zlomenin kondylu pomocí otevřené redukce a vnitřní fixace (ORIF) vyžaduje přímou vizualizaci zlomeniny. Cílem tohoto projektu bylo prozkoumat anatomický vztah tragu k lícnímu nervu a kondylárnímu výběžku. Materiál a metody. Bylo použito dvanáct čerstvých hemikadaverzních hlavic. Byl použit rozšířený retromandibulární/preaurikulární přístup, přičemž řez byl založen paralelně se zadním okrajem ramusu. Měření bylo provedeno od tragu po lícní nerv a kondylární výběžek. Výsledky. Při každém přístupu se narazilo na temporozygomatické rozdělení lícního nervu, které křížilo dolní čelist na krčku kondylu. Průměrná hloubka tkáně oddělující lícní nerv od kondylárního krčku byla 5,5 mm (rozmezí: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Horní oddíl lícního nervu překračoval zadní hranici kondylárního výběžku v průměru 2,31 cm (SD 0,10 cm) před tragusem. Závěry. Tato studie naznačuje, že s temporozygomatickým rozdělením lícního nervu se setkáme při většině přístupů ke kondylárnímu výběžku. Vzhledem k tomu, že vizualizace vztahu lícního nervu ke kondylu je často omezená, poznání, že v průměru 5,5 mm tkáně odděluje kondylový výběžek od nervu, by mělo pomoci snížit výskyt poranění lícního nervu při tomto zákroku.
1. Úvod
Kondylární výběžek je uváděn jako nejčastější místo zlomenin dolní čelisti, představuje 29 % všech zlomenin dolní čelisti . Chirurgická léčba zlomenin kondylu pomocí otevřené redukce a vnitřní fixace (ORIF) vyžaduje, aby vnitřní fixace a anatomická redukce byly dokončeny za přímé vizualizace zlomeniny. Jednou z výzev otevřené operace zlomenin kondylárního výběžku je orientace v anatomické složitosti přilehlých životně důležitých struktur, zejména lícního nervu.
Několik autorů popsalo umístění lícního nervu v preaurikulární oblasti. Navzdory tomu zůstává jednou z nejčastějších komplikací otevřené redukce a vnitřní fixace subkondylických zlomenin paréza a paralýza lícního nervu .
Máme za to, že začínající chirurg může mít prospěch z referenčního systému, který umožní předvídat kritické anatomické struktury. Tento systém musí být založen na anatomických orientačních bodech, které jsou (1) snadno identifikovatelné, (2) fixované v poloze během zákroku a (3) nezávislé na poloze pacienta .
Tento projekt měl za cíl popsat relevantní anatomické vztahy lícního nervu v preaurikulární oblasti a vztáhnout tyto nálezy k zákrokům ORIF subkondylické oblasti. Konkrétně popisujeme anatomické vztahy nervu k subkondylické dolní čelisti a ke snadno hmatatelným topografickým orientačním bodům, jako je tragus. Domníváme se, že tyto vztahy jsou zvláště důležité pro méně zkušené chirurgy provádějící ORIF u zlomenin kondylárního výběžku.
2. Materiál a metody
Bylo použito dvanáct hemikadaverzních hlavic. K zajištění široké expozice lícního nervu a subkondylické oblasti byl použit rozšířený preaurikulární/retromandibulární přístup. Řez byl založen rovnoběžně se zadním okrajem ramusu. Jakmile se narazilo na příušní tkáň, byla provedena tupá disekce k větvím lícního nervu.
Z důvodu snadné palpace a pevného umístění při ORIF subkondylické oblasti byly jako referenční body pro měření použity zadní vrchol tragu a laterální pól kondylu.
Měření bylo provedeno následujícím způsobem (Obrázek 1 a)): (1)Hloubka tkáně oddělující lícní nerv od pod ním ležícího krčku kondylu. (2)Tragus (zadní vrchol) ke kondylu (laterální pól).(3)Tragus (zadní vrchol) k místu, kde lícní nerv překračuje zadní hranici kondylárního krčku. (4)Tragus (zadní vrchol) k pes anserinus. všechny pitvy provedl jeden ze dvou autorů (H. P. Barham nebo A. M. Terella). Měření prováděl jeden z autorů a druhý je nezávisle ověřoval.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Výsledky
S temporozygomatickým (horním) oddílem lícního nervu jsme se setkali při každé z našich disekcí až po subkondylární oblast. Toto rozdělení lícního nervu důsledně vycházelo ze zadní a mediální části kondylárního krčku a pohybovalo se v šikmé rovině. Ve všech případech toto rozdělení překračovalo dolní čelist na krčku kondylu. Průměrná hloubka od lícního nervu k podkladovému kondylárnímu krčku byla 5,5 mm (směrodatná odchylka: 1,2 mm).
Průměrná vzdálenost od tragu (zadní vrchol) ke kondylu (laterální pól) byla 2,20 cm (směrodatná odchylka: 0,04 cm), od tragu (zadní vrchol) k místu, kde lícní nerv překračoval zadní hranici kondylárního krčku, byla 2,31 cm (směrodatná odchylka: 0 cm).10 cm) a od tragu po pes anserinus to bylo 2,25 cm (směrodatná odchylka: 0,10 cm) (obrázek 1b)).
4. Diskuse
Otevřený přístup k léčbě zlomenin kondylů se stává stále běžnějším a bylo popsáno několik chirurgických řezů včetně preaurikulárního, ritidektomického, retromandibulárního, submandibulárního a postaurikulárního řezu. Potenciální a devastující komplikací ORIF v této oblasti je ochrnutí nebo obrna obličeje. Udávaný výskyt obrny lícního nervu se značně liší, přičemž při použití vysokého submandibulárního přístupu je udáván výskyt 0 % a při retromandibulárním přístupu až 30 % (tabulka 1). Naše zjištění podporují zjištění předchozích autorů, která naznačují, že temporozygomatické rozdělení lícního nervu má úzký anatomický vztah ke kondylárnímu výběžku. Pokusíme se tuto práci rozšířit tím, že zdůrazníme hloubku tkáně oddělující nerv od pod ním ležícího kondylárního výběžku. Při přístupu ke kondylární oblasti z retromandibulárního nebo preaurikulárního přístupu je vizualizace vztahu lícního nervu a kondylu omezená a k získání dostatečného zorného pole a pracovního prostoru pro osteosyntézu je často nutná středně silná retrakce. Ačkoli při submandibulárním nebo vysoko submandibulárním přístupu by nemělo dojít ke kontaktu s temporozygomatickým (horním) oddílem lícního nervu, nerv je retrahován laterálně a při snaze o dosažení dostatečného pracovního prostoru a optického pole se snadno natáhne. V průměru odděluje kondylární výběžek od nervu pouze 5,5 mm tkáně. Chirurg si musí uvědomit, že slepá a agresivní laterální nebo horní retrakce překrývajících měkkých tkání v této oblasti může snadno vést k poranění v důsledku natažení a neuropraxi. Pochopení tohoto těsného vztahu by mělo pomoci snížit výskyt poranění lícního nervu při ORIF kondylární oblasti.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Dále se pes anserinus lícního nervu nacházel v průměru přibližně 2,25 cm anterior-inferior od tragu, zatímco lícní nerv překračoval zadní hranici dolní čelisti v průměru 2,31 cm anterior-inferior od tragu. Měření a vztah lícního nervu z této studie by měly umožnit odhadnout polohu nervu pomocí tragu a palpovaného zadního okraje dolní čelisti.
Dle našeho názoru je použití hmatného orientačního bodu nejužitečnější pro začínajícího chirurga, méně zkušeného v této oblasti. Techniky a měření k předpovědi umístění nervu jsou pouze odhady a nemohou nahradit potřebu přesného anatomického porozumění a opatrné disekce v oblasti kondylu. Dále je třeba je interpretovat s vědomím přirozené, dobře zdokumentované anatomické variability lícního nervu.
Několik studií prokázalo účinnost technik pro lokalizaci lícního nervu, přičemž práce de Ru a kol. je nejúplnější a ukazuje, že jediným nejlepším anatomickým orientačním bodem pro lokalizaci kmene lícního nervu je tympanomastoidní štěrbina (TMF), obvykle do 3 mm od tohoto orientačního bodu . Tato zjištění potvrdili Pather a Osman. Pather a Osman však poznamenali, že TMF není ideálním orientačním bodem, protože často leží za robustní šlachou sternocleidomastoidního svalu, což vyžaduje složitou disekci . Tyto techniky jsou vynikající při lokalizaci nervu během disekce, ale nepomáhají poskytnout předoperační odhad umístění nervu v oblasti kondylu.
Mezi omezení této studie patří ta, která jsou běžná pro každou kadaverózní anatomickou studii. U tkání operovaných po traumatickém inzultu může dojít ke zkreslení v důsledku otoku nebo narušení měkkých tkání. Pravděpodobně by proces otoku zvětšil vzdálenosti mezi strukturami, pokud by byly rovnoměrně rozloženy, takže by nemusel významně změnit operační strategii chirurga. Dále se připouští, že i pečlivá anatomická disekce by u našich vzorků mohla vést ke zkreslení tkáně, a tím ovlivnit měření. A konečně, náš omezený vzorek umožnil výpočet směrodatných odchylek, ale ne vyhodnocení anatomických odchylek.
5. Problémem je i to, že jsme se snažili zjistit, jaká je velikost vzorku. Závěry
The temporozygomatic (upper) division of the facial nerve has an intimate relationship to the condylar process. To je rozhodující pro pochopení jak průběhu nervu, tak hloubky tkáně oddělující jej od kondylárního krčku. Retrakce měkkých tkání za účelem optimalizace optického pole může nerv snadno natáhnout, což vede k neuropraxi. Pochopení tohoto těsného vztahu by mělo pomoci snížit výskyt poranění lícního nervu při ORIF kondylární oblasti.
Začínající chirurg, méně zkušený v subkondylární oblasti, může navíc těžit z odhadu polohy lícního nervu pomocí snadno hmatných topografických orientačních bodů. Navrhujeme, že tragus a laterální pól kondylu mohou plnit tuto funkci.
Etické schválení
Tato studie je vyňata z IRB.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.