Autor	Příspěvek
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, oddělení urgentní medicíny, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, oddělení urgentní medicíny, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, oddělení urgentní medicíny, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, oddělení urgentní medicíny, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, oddělení urgentní medicíny, Oklahoma City, Oklahoma

Úvod
Metody
Výsledky
Diskuse
Omezení
Závěr

ÚVOD

Pacienti s diagnózou sexuálně přenosné infekce (STI) jsou v prostředí oddělení urgentního příjmu (OD) častí. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhadují, že se ročně objeví téměř 20 milionů nových STI.1 Pacienti, kteří podstupují vyšetření na potenciální STI, často absolvují komplexní vyšetření, které zahrnuje vyšetření na gonokoky a chlamydie, mokrou přípravu, vyšetření moči a kultivaci moči. Klinické projevy STI a infekcí močových cest (UTI) se mohou překrývat a příznaky dysurie a frekvence močení/urgence se vyskytují jak u STI, tak u UTI.2,3,4 Abnormální nálezy leukocytární esterázy v moči (UA) a pyurie jsou běžné jak u UTI, tak u STI.3,5-9 Již dříve bylo zjištěno, že STI jsou spojeny s pyurií bez bakteriurie.2,10-11 Kromě toho byl zaznamenán vysoký výskyt STI u žen vyšetřených na městské pohotovosti s diagnózou UTI.12-14

Lékaři pohotovostních služeb (LSP) se musí rozhodovat, zda empiricky léčit UTI pouze na základě prvotních výsledků UA, protože potvrzující výsledky kultivace moči jsou snadno dostupné až několik dní po návštěvě pacienta na LSP. Nález významné pyurie v UA u těchto pacientů může vést EP k léčbě pacienta pro domnělou „UTI“ u pacientů, kteří mohou mít ve skutečnosti STI a negativní kultivaci moči.15,16 Kromě toho se již dříve ukázalo, že dipesty s pozitivním dusitanem vykazují vysokou specificitu pro UTI,17-19 ale to nebylo studováno konkrétně u STI pozitivních pacientů. Pozitivní kultivace moči byla v předchozích studiích definována jako růst bakteriálního patogenu >100 000 (105) kolonií.6,10 Sterilní pyurie je klasifikována jako přítomnost více než 5-8 leukocytů na mikroskopické pole velké síly při negativní kultivaci moči.4,20-21

Léčba pacienta se sterilní pyurií při infekci močových cest může mít negativní dopady, včetně antibiotické rezistence a zbytečných nákladů pro pacienta.7 Antibiotická rezistence a omezený výběr antibiotik jsou celosvětovým problémem v oblasti veřejného zdraví. Pacient, který užívá zbytečné antibiotikum, může mít potenciální nežádoucí účinky, jako je alergická reakce, anafylaxe nebo sekundární, s antibiotiky spojená infekce, například C.difficile.22 Antibiotické hospodaření se stalo povinností zdravotnických zařízení a předepisovatelů antibiotik a nedávno se stalo novým standardem požadavků Joint Commission.23,24 CDC zjistila, že 20-50 % všech antibiotik předepsaných v amerických nemocnicích akutní péče je buď zbytečných, nebo nevhodných.23 Neléčení infekce močových cest může na druhou stranu vést k pyelonefritidě nebo dokonce sepsi.25-27 To představuje dilema pro EP, kteří se snaží tyto pacienty co nejlépe léčit.

Předchozí studie v prostředí ED prokázaly nadměrnou diagnostiku infekcí močových cest a nedostatečnou diagnostiku pohlavně přenosných chorob.3,13 Předchozí studie však specificky nehodnotily výskyt sterilní pyurie u pacientů s potvrzenou pohlavně přenosnou chorobou. Aby mohli EP poskytovat svým pacientům optimální empirickou antibiotickou léčbu, může být užitečné zjistit, zda pacienti s potvrzenou STI mají běžně přidruženou kultivačně pozitivní UTI. Cílem této studie bylo zjistit četnost výskytu sterilní pyurie u pacientů s potvrzenou STI (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis a Trichomonas vaginalis), kteří byli vyšetřeni v komunitní nemocnici ED. In addition, we examined the urine cultures of STI-positive patients who were prescribed an antibiotic for presumed UTI, and determined how many of these patients actually needed antibiotics for positive urine cultures.

Population Health Research Capsule

What do we already know about this issue?

Klinické projevy sexuálně přenosných infekcí (STI) a infekcí močových cest (UTI) u žen se často překrývají. Lékaři mohou empiricky léčit pacientky pro infekce močových cest na základě prvních výsledků vyšetření moči, i když je STI potvrzena nebo je na ni silné podezření.

Jaká byla výzkumná otázka?

Jaká je prevalence sterilní pyurie u žen s potvrzenou STI?

Jaké bylo hlavní zjištění studie?

Tato studie zjistila celkově velmi nízký výskyt pozitivní kultivace moči u žen s potvrzenou STI, a to i přes pyurii nebo pozitivní nitrit při vstupním vyšetření moči.

Jak to zlepší zdravotní stav populace?

Tato zjištění mají potenciál snížit zbytečné předepisování antibiotik a celkově zlepšit hospodaření s antibiotiky.

Předpokládali jsme, že u pacientů s potvrzenou STI, kteří mají pyurii při prvotním vyšetření moči, bude vysoká prevalence sterilní pyurie, protože výsledky vyšetření moči byly pravděpodobně kontaminované. Rovněž jsme předpokládali, že předepisování UTI antibiotik pacientům s podezřením na STI je zbytečné a že většina těchto pacientů bude mít negativní kultivaci moči.

METODY

Design studie

Provedli jsme retrospektivní přehled karet dospělých pacientek s pozitivní STI, které se dostavily na ORL v období od ledna 2008 do prosince 2012. Zpracovatelé kartotéky nebyli zaslepeni, pokud jde o hypotézu studie. Centrální institucionální revizní komise instituce schválila studii a udělila výjimku z informovaného souhlasu.

Studijní prostředí a populace

Všechny revidované karty pocházely z ED v městské, komunitní, fakultní nemocnici s více než 85 000 návštěvami pacientů ročně a přidruženým rezidenčním programem urgentní medicíny.

Kritéria pro zařazení

Do retrospektivního přehledu karet jsme zahrnuli ženy ve věku 18-50 let, které podstoupily vyšetření moči a pánevní vyšetření na ED (včetně kultivace děložního hrdla) a byly pozitivně testovány na Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis a/nebo Trichomonas vaginalis. Klinický úsudek EP určil, zda bylo u pacientky toto vstupní vyšetření provedeno při prezentaci.

Sběr dat

Všechny endocervikální kultury byly získány pro vyšetření na kapavku a chlamydie pomocí amplifikace nukleové kyseliny polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) a hybridizace nukleové kyseliny pomocí analyzátoru COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianapolis, IN). V laboratoři byly získány vzorky vaginálního sekretu pro přípravu mokrého nátěru pro detekci trichomonád pomocí světelného mikroskopu. Analýza moči byla provedena pomocí automatického chemického analyzátoru moči Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Laboratorní technik automaticky provedl mikroskopické vyšetření odstředěného vzorku moči a také kultivaci moči, pokud bylo přítomno větší než stopové množství bílkovin, krve, dusitanů nebo leukocytární esterázy. Močové kultury byly nanášeny kličkou o objemu 0,001 ml na MacConkeyho agary.

Definice

Pozitivní močová kultura byla definována jako růst známého uropatogenu ≥ 105 CFU/ml. Pyurie byla definována jako více než pět leukocytů na vysoce výkonné pole v centrifugovaném vzorku moči.

Výsledná opatření

Primárním výsledkem studie bylo stanovení prevalence sterilní pyurie u pacientů s potvrzenou STI. Sekundární výsledky zahrnovaly míru pozitivní kultivace moči u žen, které měly ve studované populaci pozitivní nitritový test. Dále jsme se snažili určit počet pacientek léčených antibiotiky pro podezření na infekci močových cest, které měly negativní kultivaci moči.

Analýza dat

Data bez identifikátorů pacientů jsme zadali do vlastní databáze vytvořené v programu Microsoft Excel (verze 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) a analýzu jsme provedli pomocí statistického doplňkového balíku Analyze-it, verze 2.26 Excel 12+. Hledali jsme asociace mezi různými nálezy pomocí Fisherova přesného testu pro kategoriální proměnné. Srovnání podílů bylo vypočteno pomocí N-1 chí-kvadrát analýzy. Významnost jsme stanovili na p<0,05 v celém rozsahu.

VÝSLEDKY

V průběhu sledovaného období jsme do databáze zadali 1052 případů. Všechny případy byly pacientky, které byly pozitivně testovány na Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis a/nebo Trichomonas vaginalis. Průměrný věk byl 22,9 let s rozmezím 14 až 51 let. Prevalence jednotlivých onemocnění v souboru dat byla následující: kapavka 351/1 052, 33 % (95% interval spolehlivosti ) chlamydie 853/1 052, 81 % (95% CI ); trichomonády 176/1 052, 17 % (95% CI ).

Prevalence pyurie ve všech případech zadaných do databáze byla 394/1 052, 37 % (95% CI ). Z případů s pyurií mělo 293/394, 74 % (95% CI ) sterilní pyurii s negativní kultivací moči. Prevalence pozitivní kultivace moči v naší celkové studované populaci byla 101/1 052, 9,6 % (95% CI ) (obrázek). Další přehled počátečních výsledků mikroskopie moči STI pozitivních pacientů s pyurií ukázal, že jak kultivačně pozitivní, tak kultivačně negativní moč měla rozmezí 6-100 leukocytů na pole velké síly. Kultivačně pozitivní moč měla průměrně 34 leukocytů na silové pole a kultivačně negativní moč měla průměrně 24 leukocytů na silové pole, s rozdílem 10, (95% CI ), což bylo statisticky významné (p=0,003).

Dodatečně jsme přezkoumali údaje, abychom zjistili, zda dusitany v moči těchto STI pozitivních případů korelují s pozitivními výsledky kultivace. Pouze 123 případů mělo pozitivní test na dusitany v močovém měrce; 50/123, 41 % (95% CI ) mělo pozitivní kultivaci moči a 73/123, 59 % (95% CI ) mělo negativní kultivaci moči. Pozitivní moč na dusitany byla ve skutečnosti o 18 % častěji spojena s negativní kultivací moči při pozitivních případech STI (95% CI , p=0,0048).

V našem retrospektivním přehledu 1 052 případů byla 295 pacientům předepsána antibiotika pro podezření na infekci močových cest. Tato antibiotika zahrnovala cefalexin (206), ciprofloxacin (50), nitrofurantoin (36), sulfametoxazol/trimetoprim (2) a amoxicilin (1). Z toho 195/295, 66 % (95% CI ) mělo negativní kultivaci moči a 100/295, 34 % (0,33, 95% CI ) mělo pozitivní kultivaci moči. Chí-kvadrát analýza přinesla rozdíl těchto podílů 32 % (95% CI ,62, p<0,0001). Z těchto 100 pacientek, které měly pozitivní kultivaci moči, vyrostl u šesti patogen rezistentní k antibiotiku podávanému při infekci močových cest.

DISKUSE

Předchozí studie zjistily, že u žen s močovými symptomy je nadměrně diagnostikována infekce močových cest a nedostatečně diagnostikovány pohlavně přenosné choroby,3,13,28 ale žádný předchozí výzkum specificky neanalyzoval výsledky moči pacientek se známou pozitivitou na pohlavně přenosné choroby. V tomto retrospektivním přehledu žen s pozitivním testem na Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis a/nebo Trichomonas vaginalis za období pěti let na velkém metropolitním ED jsme zjistili, že z případů s pyurií bylo 74 % případů sterilní pyurie. Naše studie zjistila velmi nízký celkový výskyt pozitivní kultivace moči (9,6 %) v prostředí žen s pozitivními STI. Z pacientek s pyurií měly pacientky s kultivačně pozitivní močí vs. kultivačně negativní močí identické rozmezí leukocytů v moči (6-100 leukocytů na velmocenské pole), ale průměrné leukocyty byly vyšší ve skupině s pozitivní kulturou (33,842 vs. 24,034 leukocytů na velmocenské pole).

Předchozí literatura uvádí, že v běžné populaci má močový test, nitritová reakce nízkou senzitivitu, ale velmi vysokou specificitu, takže pozitivní výsledek je užitečný pro potvrzení diagnózy infekce močových cest způsobené organismy schopnými přeměny dusičnanů na dusitany, jako je Escherichia coli.15,17,21 Nicméně test na přítomnost dusitanů v moči nebyl u STI pozitivních pacientů studován. Zjistili jsme, že v prostředí pozitivních případů STI není pozitivita dusitanů na močovém dipsticku dobrým ukazatelem UTI. Naše výsledky ukázaly, že u STI pozitivních případů byla pozitivita dusitanů v moči ve skutečnosti o 18 % častěji spojena s negativní kultivací moči.

Současná odborná literatura zdůrazňuje potřebu omezit používání nevhodných antimikrobiálních látek ve všech zdravotnických zařízeních především kvůli antimikrobiální rezistenci, ale také kvůli souvisejícím nákladům a možným nežádoucím účinkům (včetně alergických reakcí a vzniku sekundárních infekcí spojených s antibiotiky, jako je např.difficile).22-24, 29,30 Naše studie zjistila, že z 295 pacientů s potvrzenou pohlavně přenosnou infekcí, kterým bylo zároveň předepsáno antibiotikum na domnělou infekci močových cest, bylo 66 % z nich zbytečných, protože měli negativní kultivaci moči.

Omezení

Primárním omezením této studie byla její retrospektivní povaha a to, že byla provedena v jediném centru; získali jsme však dostatečný počet případů s úplnými soubory dat, aby kvalita údajů byla solidní. Vzhledem k tomu, že se jednalo o retrospektivní studii, byly všechny případy v ní také pozitivní na STI a všechny jejich kultivační výsledky byly potvrzeny. To omezuje možnost EP obecně aplikovat výsledky na specifickou populaci (tj. ženy, které se dostaví s dysurií nebo pánevní bolestí), protože v době návštěvy nemusí vědět, že pacientka má STI. Dalším omezením je, že jsme definovali infekci močových cest pomocí dříve definované „mikrobiologické definice“ >100 000 kolonie tvořících jednotek.6,10,31 Některé jiné studie definovaly infekci močových cest pomocí kritéria „nízkého počtu“ kolonií 102-103 CFU/ml;3,28 pokud bychom použili nižší hranici, mohli bychom vypočítat více „kultivačně pozitivních“ močových cest. Navíc abstraktoři karet nebyli zaslepeni vůči hypotéze studie, což mohlo vnést potenciální zkreslení.

ZÁVĚR

Tato studie ukazuje, že u pacientek se STI, které mají pyurii, je vysoká prevalence sterilní pyurie. Naše výsledky naznačují, že spoléhání se na pyurii nebo pozitivní nitrit při rozhodování o empirickém přidání antimikrobiální léčby u domnělé infekce močových cest v případech, kdy je STI potvrzena nebo je na ni vysoké podezření, pravděpodobně povede ke značnému přeléčení.

Poznámky

Redakce sekce: Michael Abraham, MD

Plný text je k dispozici prostřednictvím otevřeného přístupu na http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adresa pro korespondenci: Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. E-mail: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Historie příspěvků: Revize přijata 6. července 2017; předloženo 31. října 2017; přijato 10. prosince 2017

Konflikty zájmů: Podle dohody o předkládání článků WestJEM jsou všichni autoři povinni zveřejnit všechny afiliace, zdroje financování a finanční nebo manažerské vztahy, které by mohly být vnímány jako potenciální zdroj zaujatosti. Žádný z autorů nemá profesní ani finanční vztahy s žádnými společnostmi, které jsou relevantní pro tuto studii. Neexistují žádné střety zájmů nebo zdroje financování, které by bylo třeba deklarovat.

1. Dohled nad pohlavně přenosnými chorobami v roce 2012. 2013. Dostupné na: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Přístup 1. března 2015.

2. Ronald RA. Infekce močových cest u dospělých. Průvodce odborníků léčbou běžných infekčních onemocnění. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Over diagnosis of urinary tract infection and under diagnosis of sexually transmitted infection in adult women presenting to an emergency department. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterilní pyurie: praktický průvodce managementem. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinary symptoms in adolescent females: Urinální potíže: pohlavně přenosná infekce nebo infekce močových cest? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Genitální infekce. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Detekce bakteriurie a pyurie do dvou minut. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Příčiny akutního uretrálního syndromu u žen. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Screening a léčba genitálních chlamydiových infekcí. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysurie na oddělení urgentního příjmu: chybějící diagnóza . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. Vysoká prevalence sexuálně přenosných chorob u žen s infekcemi močových cest. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis u cervicitidy a uretritidy u žen. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Validita vyšetření moči a mikroskopie pro detekci infekce močových cest na oddělení urgentního příjmu. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Syntéza pokynů: Diagnostika a léčba infekce dolních močových cest. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. Močový dipstick test užitečný k vyloučení infekce. Metaanalýza přesnosti. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, Hua TH. Přehodnocení významu „nízkopočetné“ bakteriurie u mladých žen s akutními močovými symptomy. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnostika koliformní infekce u akutně dysurických žen. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Diagnostická mikrobiologie bakterií a kvasinek způsobujících infekce močových cest. UTIs: UTI: Molecular Pathogenesis and Clinical Management (Molekulární patogeneze a klinický management). 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratoř v diagnostice a léčbě infekcí močových cest. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimicrobial stewardship in the emergency department and guidelines for development. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotic stewardship statement for antibiotic guidelines-Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee (Prohlášení o správném nakládání s antibiotiky pro pokyny pro používání antibiotik – doporučení poradního výboru pro postupy kontroly infekcí ve zdravotnictví). 2016. Dostupné na internetu: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Dostupné dne 26. února 2017.

24. Požadavky Společné komise: New Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Změny antimikrobiální citlivosti u Enterococcus faecalis po různých režimech expozice penicilinu. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Přístup k pacientovi s urosepsí. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL a kol. Má tato žena akutní nekomplikovanou infekci močových cest. JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. Prevalence UTI a STD u žen s příznaky jednoduché UTI stratifikované podle kritérií nízkého počtu kolonií. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Long-term outcomes of an antimicrobial stewardship program implemented in a hospital with low baseline antibiotic use (Dlouhodobé výsledky programu antimikrobiálního hospodaření zavedeného v nemocnici s nízkým výchozím používáním antibiotik). Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship (Intervence v místě předpisu ke zlepšení antimikrobiálního hospodaření). Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Grampozitivní uropatogeny. polymikrobiální infekce močových cest a nově vznikající mikrobiota močových cest. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.

.