Dialektická behaviorální terapie (DBT) je komplexní, modulární, kognitivně-behaviorální léčba, která byla původně vyvinuta pro léčbu chronicky sebevražedných jedinců s komplexní klinickou prezentací a je nejznámější jako léčba hraniční poruchy osobnosti. Metaanalýzy označily standardní DBT za nejlépe prozkoumanou dostupnou léčbu hraniční poruchy osobnosti a sebevražedného chování a DBT je v odborných doporučeních široce doporučována jako léčba těchto problémů v první linii.1-4

Standardní DBT je obvykle poskytována jako jednoletá ambulantní léčba se 4 režimy (obrázek 1). Standardní DBT byla primárně hodnocena jako léčba osob s hraniční poruchou osobnosti. V tomto prostředí významně snižuje výsledky související se sebevraždou (např. sebevražedné pokusy, nesebepoškozování, sebevražedné myšlenky), psychiatrickou hospitalizaci, využívání pohotovostních služeb, přerušení léčby, deprese a užívání návykových látek; zvyšuje také sociální a globální fungování.

Nácvik dovedností DBT

Nácvik dovedností DBT se obvykle provádí ve skupinové formě a zaměřuje se na posílení schopností pacienta. Konkrétně se primárně zaměřuje na výuku souboru behaviorálních dovedností pacientů a na posílení jejich schopnosti používat tyto dovednosti v každodenním životě (obrázek 2).

Ve standardní DBT trvá 24 týdnů, než se projde celým programem dovedností, který se často opakuje, aby se vytvořil jednoletý léčebný program. Podrobný popis dovedností a struktury standardních skupin pro nácvik dovedností DBT lze nalézt v nedávno revidované příručce pro nácvik dovedností DBT a v doprovodném pracovním sešitě pro pacienty.5,6

DBT předpokládá, že mnoho problémů, které pacienti vykazují, je způsobeno nedostatkem dovedností. Zejména selhání při používání účinného chování, když je to potřeba, je často důsledkem neznalosti dovednostního chování nebo toho, kdy a jak ho použít. Předpokládá se například, že u jedinců s hraniční poruchou osobnosti jsou základním problémem deficity v dovednostech regulace emocí, které vedou k maladaptivnímu chování při regulaci emocí (např. sebevražedné pokusy, nesebepoškozování, užívání návykových látek). V souladu s tímto modelem deficitu dovedností bylo zjištěno, že používání dovedností DBT během standardní DBT a tréninku dovedností DBT plně nebo částečně zprostředkovává zlepšení sebevražedného chování, nesebepoškozování, deprese, kontroly hněvu, dysregulace emocí a úzkosti.

Nedávná analýza hodnotila význam složky tréninku dovedností DBT. Bylo zjištěno, že intervence, které zahrnovaly nácvik dovedností, byly účinnější při snižování počtu nesebevražedných sebepoškozování, depresí a úzkosti.7 Souhrnně tato zjištění naznačují, že dovednosti DBT jsou mechanismem změny i kritickou složkou léčby.

V klinické praxi byl nácvik dovedností DBT často nabízen jako samostatná nebo doplňková intervence v prostředích, kde komplexní program DBT není proveditelný nebo vhodný. Až donedávna však existovalo jen málo výzkumů, které by podporovaly používání tréninku dovedností DBT odděleně od standardní DBT nebo které by klinické pracovníky vedly k tomu, jak tyto intervence strukturovat. Intervence tréninku dovedností DBT byly nyní hodnoceny ve 13 publikovaných a recenzovaných randomizovaných klinických studiích, které se značně lišily v cílové skupině klinických pacientů, délce trvání léčby, konkrétních vyučovaných dovednostech, míře přizpůsobení dovedností a použití doplňkových složek léčby. Nejčastěji vyučovanými moduly dovedností jsou regulace emocí a všímavost, zatímco interpersonální účinnost byla nejčastěji vynechána. Kromě toho mnoho studií zahrnovalo pouze podskupinu dovedností v rámci většího modulu (podrobné osnovy dovedností viz Příručka pro trénink dovedností DBT®,5 strany 110 až 122).

V těchto studiích intervence tréninku dovedností DBT zlepšily různé stavy. (Měsíční aktualizace nejnovějších výzkumů DBT naleznete na webových stránkách Linehan Institute: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Disordered eating. Čtyři studie hodnotily intervence tréninku dovedností DBT u jedinců s poruchami příjmu potravy, včetně poruchy příjmu potravy, chronického záchvatovitého přejídání a čištění a podprahové nervové bulimie.8-11 U účastníků, kteří absolvovali trénink dovedností DBT, došlo k většímu snížení záchvatovitého přejídání nebo záchvatovitého/čistícího chování než u kontrolních osob z čekací listiny a osob v aktivní terapeutické skupině. Kromě toho byl trénink dovedností DBT lepší než aktivní a neaktivní kontrolní terapie při snižování dalších typů patologie související s jídlem, včetně obav souvisejících s hmotností, nutkání jíst při vzteku, omezování jídla, obav z jídla, zaujetí jídlem a uvědomování si chuti k jídlu.

Poruchy nálady. Tři studie zkoumaly účinnost tréninku dovedností DBT u osob s MDD nebo bipolární poruchou I nebo II. Harley a jeho kolegové12 zjistili významně větší zlepšení u pacientů s depresí rezistentní na léčbu stabilními antidepresivy, kteří absolvovali výcvik dovedností DBT, ve srovnání s pacienty na čekací listině. Druhá studie srovnávala trénink dovedností DBT s antidepresivní medikací u skupiny osob starších 60 let s MDD.13 Intervence byly srovnatelně účinné při snižování deprese na konci léčby (28 týdnů). Významné rozdíly ve prospěch tréninku dovedností DBT se objevily při šestiměsíčním sledování v míře remise deprese hodnocené klinikem. Třetí studie srovnávala trénink dovedností DBT s čekací listinou u jedinců s bipolární poruchou I nebo II a zjistila nesignifikantní trendy, které vyznívaly ve prospěch DBT při snižování deprese a mánie.14

Několik studií také hodnotilo vliv tréninku dovedností DBT na závažnost deprese u vzorků vybraných pro jiné primární problémy. Čtyři studie zjistily, že trénink dovedností DBT je lepší než aktivní a neaktivní kontrolní terapie při snižování deprese u osob s hraniční poruchou osobnosti, podprahovou bulimií nervózou a anamnézou zneužívání v dětství.7,8,15,16 Dvě studie nezjistily rozdíly mezi tréninkem dovedností DBT a aktivní kontrolní terapií při snižování deprese u osob s vysokou mírou dysregulace emocí a poruchou příjmu potravy.10,17

Úzkost. Žádná studie nehodnotila intervence tréninku dovedností DBT u primární úzkostné poruchy. Několik studií však zjistilo, že trénink dovedností DBT je účinnější než aktivní kontrolní léčba při snižování závažnosti úzkosti u jedinců s hraniční poruchou osobnosti, vysokou úrovní dysregulace emocí a anamnézou zneužívání v dětství.15-17 Kromě toho analýza komponent zjistila, že intervence DBT, které obsahovaly složku tréninku dovedností, byly účinnější než intervence bez tréninku dovedností při snižování závažnosti úzkosti u sebevražedných a sebepoškozujících se jedinců s hraniční poruchou osobnosti.7

ADHD. Dvě studie, které používaly aktivní kontrolní léčbu, prokázaly účinnost DBT tréninku dovedností při potížích s pozorností. V dřívější studii vedl trénink dovedností DBT k většímu snížení symptomů ADHD než polostrukturovaná diskusní skupina u jedinců, kteří udržovali stabilní medikační režim a dokončili léčbu.18 Nedávná studie vysokoškolských studentů srovnávala trénink dovedností se samostudiem příruček.19 Symptomy nepozornosti se na konci sledování významně snížily ve skupině DBT; na konci léčby bylo patrné zlepšení pozornosti a kvality života a zlepšení pozornosti přetrvávalo po celou dobu sledování.

Hraniční porucha osobnosti. Dvě studie hodnotily intervence tréninku dovedností DBT u osob s hraniční poruchou osobnosti. Soler a kolegové15 porovnávali tříměsíční samostatnou skupinu tréninku dovedností DBT se standardní skupinovou terapií u osob se středně těžkou až těžkou hraniční poruchou osobnosti. Výsledky prokázaly převahu tréninku dovedností DBT při snižování počtu případů ukončení léčby, deprese, úzkosti, obecných psychiatrických příznaků, hněvu, pocitů prázdnoty a emoční nestability. Obě terapie se nelišily v účinku na celkovou závažnost hraniční poruchy osobnosti, sebevražedné pokusy, nesebevražedné sebepoškozování ani návštěvy oddělení urgentního příjmu.

Nedávná komponentní analýza srovnávala účinnost ročního standardního tréninku DBT, skupinového tréninku dovedností DBT s individuálním vedením případu a individuální terapie DBT se skupinou aktivit pro sebevražedné a sebepoškozující ženy s hraniční poruchou osobnosti.7 Všechny tři terapie vedly k podobnému zlepšení výsledků souvisejících se sebevraždou (pokusy, myšlenky, využití krizových služeb z důvodu sebevraždy a důvody k životu). Podmínky léčby, které zahrnovaly nácvik dovedností (standardní DBT a skupinový nácvik dovedností DBT plus case management), byly lepší než individuální terapie DBT ve snížení počtu sebepoškozování bez sebevraždy, deprese a úzkosti. Mezi podmínkami standardní DBT a skupinového tréninku dovedností DBT plus case managementu nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, ačkoli se projevily trendy ve prospěch standardní DBT, pokud jde o udržení v léčbě a následný rok sebevražedných pokusů a využití krizových služeb.

Shrnutí

Dostupný výzkum naznačuje, že trénink dovedností DBT je kritickou součástí a mechanismem účinku DBT a může být účinný jako samostatná nebo doplňková intervence u různých stavů. Nejsilnější důkazy existují pro krátký trénink dovedností DBT jako samostatnou intervenci u poruch příjmu potravy a nervové bulimie. Kromě toho existují středně silné důkazy o účinnosti krátkého tréninku dovedností DBT jako doplňkové intervence k antidepresivní medikaci u osob s MDD a také jako samostatné intervence u ADHD. Dvě studie prokázaly slibné výsledky výcviku dovedností DBT u hraniční poruchy osobnosti, ale zjištění vyžadují replikaci, protože mezi studiemi jsou výrazné rozdíly v délce léčby, použití přídatných složek léčby a závažnosti onemocnění.

K vyvození pevných závěrů je zapotřebí dalšího výzkumu s většími vzorky a konzistentními osnovami výcviku dovedností DBT. Nicméně účinnost výcviku dovedností DBT se zdá být robustní i přes rozdíly v délce léčby a obsahu dovedností, což naznačuje, že takový výcvik ve více formách bude pravděpodobně užitečný pro různé klinické populace.

Poděkování – Rádi bychom ocenili práci doktorů Marshy Linehanové, Lindy Dimeffové, Erin Migové a Kelly Koernerové při sestavování seznamu randomizovaných kontrolovaných studií DBT ve společnosti Behavioral Tech, LLC.

Zveřejněné informace:

Dr Harned je ředitelem výzkumu a vývoje a Dr Botanov je postdoktorandem ve společnosti Behavioral Tech LLC v Seattlu, WA. Behavioral Tech LLC je soukromá společnost, která poskytuje školení a konzultace v oblasti dialektické behaviorální terapie. Dr. Harned uvádí, že dostává federální granty na výzkum dialektické behaviorální terapie.

1. Stoffers JM, m BA, RĂ¼cker G, et al. Psychologické terapie pro osoby s hraniční poruchou osobnosti. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behavior Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Hraniční porucha osobnosti. Společnost klinické psychologie; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Přístup 11. ledna 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Souhrn intervencí: Dialektická behaviorální terapie. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Přístup 13. ledna 2016.

5. Linehan MM. DBT® Skills Training Manual (Příručka pro nácvik dovedností DBT®). Vyd. 2. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets (Trénink dovedností DBT®). 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Dialektická behaviorální terapie zaměřená na chuť k jídlu pro léčbu záchvatovitého přejídání s očišťováním: předběžná studie. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialektická behaviorální terapie nervové bulimie. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behavior Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialektická behaviorální terapie u poruchy příjmu potravy. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Adaptace tréninkové skupiny dovedností dialektické behaviorální terapie pro léčbu rezistentní deprese. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialektická behaviorální terapie pro starší dospělé s depresí: randomizovaná pilotní studie. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. Randomizovaná, kontrolovaná, pilotní studie dovedností dialektické behaviorální terapie v psychoedukační skupině pro jedince s bipolární poruchou. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Výcvik dovedností v dialektické behaviorální terapii ve srovnání se standardní skupinovou terapií u hraniční poruchy osobnosti: tříměsíční randomizovaná kontrolovaná klinická studie. Behavior Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Skupinová terapie pro uvězněné ženy, které zažily mezilidské násilí: pilotní studie. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: a pilot randomized controlled trial. Behavior Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from randomized controlled trial. Behavior Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie skupinového tréninku dovedností dialektické behaviorální terapie pro ADHD mezi vysokoškolskými studenty. J Atten Disord. 2015;19:260-271.