ÚVODDefinice

Pseudo-malokluze III. třídy, funkční skus nebo falešná malokluze III. třídy je produktem získaného reflexního vysunutí dolní čelisti v důsledku nesouladu mezi centrickým vztahem (CR) a centrickou okluzí (CO). U této anomálie se v centrické okluzi nachází vztah stoliček III. třídy a v centrické relaci I. třídy, tj. dochází k meziálnímu posunu mandibuly za účelem dosažení co největšího počtu kontaktů a uvolnění svalů. U rostoucích pacientů může dát vzniknout skutečné skeletové III. třídě, pokud není včas korigována.1,2

Předčasné kontakty na úrovni řezáků mohou u malokluze pseudotřídy III. vést k posunu dolní čelisti dopředu, aby se řezáky uvolnily a umožnily uzavření zadními zuby.3

Včasná ztráta primárních molárů může rovněž způsobit posun dolní čelisti v důsledku změn v okluzním vedení špatně seřazených zubů nebo lingválního sklonu horních řezáků. Byla zjištěna statisticky významná korelace mezi nedostatkem maxilárních zubů, jako je ageneze laterálních řezáků, hypoplazie horní čelisti, pseudotřída III a impaktované špičáky.4,5

Charakteristiky malokluze III. třídy byly dobře zdokumentovány a popsány v literatuře při zjištění široké kombinace dentoalveolárních a skeletálních komponent. Mezi skeletální komponenty patří: maxilární hypoplazie, mandibulární prognatismus a makrognatie nebo kombinace obou. Mezi dentoalveolárními komponentami lze naléztproskloněné horní řezáky a retroskloněné dolní řezáky jako dentoalveolární kompenzaci. Pokud jde o malokluzi pseudotřídy III, mnoho jejích znaků bylo v průběhu let nesprávně pochopeno. Tweed6 klasifikoval malokluze III. třídy do dvou kategorií: kategorie A a kategorie B, přičemž kategorie A byla definována jako pseudotřída III. malokluze s konvenčním tvarem mandibuly. Moyers7 zase navrhoval, že malokluze pseudotřídy III je špatný polohový vztah způsobený získaným reflexem.

S ohledem na to byla malokluze pseudotřídy III definována jako funkční přední zkřížený skus v důsledku meziálního posunu mandibuly.

Vliv genetiky v etiologii této dysplazie byl široce popsán; studie kraniofaciálních vztahů u dvojčat poskytly užitečné informace týkající se role genetiky v této malokluzi. Tak Markowitz citovaný Da Silvou v roce 2005 poukazuje na existenci polygenního přenosu nesouvisejícího s pohlavím, který byl prokázán ve studii 15 párů jednovaječných dvojčat a sedmi dvojčat bratrských. Čtrnáct jednovaječných dvojčat vykazovalo stejnou malokluzi III. třídy a u bratrských dvojčat vykazoval malokluzi pouze jeden pár.4

Etiologie

Různé etiologické faktory navrhli Giancotti et al,8 pro malokluzi pseudotřídy III:

• Zubní faktory:

• a.

  Ektopická erupce horních centrálních řezáků nebo špičáků.

• b.

  Předčasná ztráta mléčných molárů.

• Funkční faktory:

• a.

  Normální postavení jazyka.

• b.

  Neuromuskulární faktory.

• c.

  Dýchací nebo nosně-respirační problémy.

• Skeletální faktory:

• a.

  Lehká příčná maxilární diskrepance.

Morfologické charakteristiky pacientů pseudotřídy III9

• a.

  Při centrickém vztahu mají řezáky vztah hrana – hrana.

• b.

  Dolní čelist má normální velikost a délku.

• c.

  Horní řezáky jsou zpětně skloněné a dolní jsou vystouplé nebo v normálním postavení.

• d.

  V centrickém vztahu je profil pacienta rovný a v klidovém stavu je mírně konkávní.

• e.

  Třída vztahu molárů I v centrickém vztahu a třída III v maximální interkusputaci.

LÉČBA

Ideální okamžik pro léčbu pacientů, u nichž byla diagnostikována pseudotřída III, se liší podle chrupu, závažnosti a obličejových rysů pacienta, ale včasná léčba u pacientů s mírným až středně závažným předním zkříženým skusem, kteří vykazují normální charakteristiky ve skeletálních vztazích, je nezbytná, aby se zabránilo tomu, že se malokluze změní v ustálenou skeletální anomálii III. třídy.10

Většina ošetření začíná v časných stadiích pozdního mléčného nebo časného smíšeného chrupu a končí ve stálém chrupu. Podle Dr. Thilandera11 musí být léčba zahájena v mléčném chrupu a měla by být zaměřena na ošetření původu malokluze nebo interference, která způsobila posun čelisti. V případě abnormálních sklonů zubů by měly být použity pomůcky, které zlepšují dentoalveolární sklon řezáků a vztahy předkusu a záběru.12

Strategie léčby

Existují různé alternativy terapeutického řešení malokluze pseudotřídy III, zejména ty, které se zaměřují na ortopedický přístup a dentoalveolární sklon.13 Patří mezi ně: akrylová nakloněná rovina, aktivní expanzní destičky, destičky s Escherovými nebo progenetickými oblouky, Planasovy dráhy a ortodontická mechanika two by four, jako je užitkový nebo protruzní oblouk.8,14-16

Z hlediska anortodontického vedení existuje v literatuře jen málo kazuistik u malokluze pseudoklasy III. Přesná klinická, radiografická a funkční diagnóza povede kvhodnému biomechanickému řešení případu.17

KLINICKÝ PŘÍPAD

Třináctiletá pacientka bez relevantních údajů v anamnéze přichází na ortodontickou konzultaci na Stomatologickou školu Del Valle University. Při dotazu na její hlavní stížnosti odpověděla: „

Při klinickém vyšetření se u ní neprokázalo žádné onemocnění, které by bylo kontraindikací ortodontické léčby. Co se týče stomatologického pozadí, pacientka podstoupila v prvních letech života pomalou maxilární expanzní léčbu pomocí snímatelných aparátů, Planasových drah a progenitálních oblouků.

Fyzikální a klinické vyšetření odhalilo normální růst a vývoj pro její věk, brachyfaciální biotyp, sníženou dolní třetinu, normální linii úsměvu, středovou linii obličeje shodnou se středovými liniemi zubů, konkávní profil, zvýšené nazolabiální a ploché mentolabiální úhly. Její rty byly v klidovém stavu inkompetentní a dolní ret byl everted (Obrázek 1).

Obrázek 1. Obrázek 2: Obličej, oblouky a okluze před ošetřením.

Fotografie obličeje, oblouků a okluze před ošetřením.

(0.68MB).

Při intraorálním vyšetření je pozorován stálý chrup v dolním oblouku a časný smíšený v horním oblouku. Přední zkřížený skus měl -4mm overjet a v dolním oblouku byla výrazná Speeova křivka s vytlačením řezáků. Vztah molárů byl v maximální interkusputaci III. třídy a stěsnání bylo v dolním oblouku mírné a v horním těžké.

Funkční analýza odhalila anamnézu orálního dýchání a při manipulaci s dolní čelistí byla zjištěna diskrepance mezi centrickým vztahem a maximální interkusputaci se sagitální výchylkou 3 mm a vertikální 7 mm. Při manipulaci s dolní čelistí byla okluze od okraje k okraji se zadní infraokluzí a molárovou třídou I. Při maximální interkusparaci byl overjet -4 mm s a 70% předkusem s úhlovou molárovou třídou III (obr. 2).

Obrázek 2.

Klinická funkční analýza a montáž artikulátoru.

(0.36MB).

Analýza studijních modelů

Při hodnocení kloubních modelů se ukázalo, že došlo k vychýlení a nesouladu mezi CR a CO. Byly provedeny různé analýzy, například Moyersova18 a Pontova19 analýza. Moyersova analýza odhalila diskrepanci -13,2 mm mezi požadovaným a dostupným prostorem pro prořezávání zubů v horním oblouku a při Pontově analýze bylo zjištěno mírné příčné zúžení v obou obloucích. Ostatní zuby byly v percentilu velkých zubů. Boltonova analýza nebyla provedena, protože zbytek stálých zubů se ještě neprořezal (obr. 3).

Obrázek 3.

Statické modely v centrické okluzi.

(0.16MB).

Radiografická analýza

Na panoramatickém snímku byly pozorovány zaoblené kondyly, krátký ramus mandibuly, normální kostní trámce, dobře definovaná kůra čelistních dutin a smíšený chrup. Levý a pravý horní špičák neměly prostor pro prořezávání a byly diagnostikovány ve stadiu 9 podle Nolla. Horní a dolní třetí moláry byly ve stadiu 6 podle Nolla.

Cefalometrická analýza odhalila zvětšený úhel lební báze, což svědčí o posteriorním růstu lební báze. Horní čelist měla mírnou sagitální retropozici (SNA 77°) a McNamarova kolmice k bodu A byla na úrovni -1 mm. Dolní čelist měla normální ramus a délku těla a byla správně umístěna v sagitální rovině (SNB 80°). vertikálně byl úhel gonialu snížen, což svědčí o rotaci dolní čelisti dopředu a nahoru. Pokud jde o mezičelistní vztahy, úhel konvexity byl -2 mm, což vedlo ke konkávnímu profilu, a sagitálně je podle hodnocení WITS rozdíl čelistí a dolní čelisti -3 mm.20 Dolní řezáky byly téměř v normě (87°) a horní byly silně retroklonované (97°). Přední obličejová výška byla snížena na úkor dolní třetiny, avšak s ohledem na skutečnost, že radiografická analýza byla provedena v maximální interkusputaci. Analýza měkkých tkání ukazuje zvětšenoumentolabiální řasu a tupý nazolabiální úhel (112°) (Obrázek 4).

Obr.4.

Inicialní laterální snímek hlavy a panoramatický snímek.

(0.34MB).

Diagnóza

Pseudotřída III intermaxilárního sagitálního vztahu s vertikálním a sagitálním vychýlením mandibuly. Mírná maxilární retruze, brachiální biotyp, konkávní profil, dolní pročelist a retroklon horních řezáků.

Cíle léčby

Korigovat přední zkřížený skus, aby se umožnil normální vývoj horní čelisti, korigovat retroklon a retruzi horních řezáků, vytvořit prostor pro erupci horních špičáků a dosáhnout funkčního a stabilního skloubení.

Alternativy léčby

Léčba dentoalveolárních anomálií pseudotřídy III malokluze se liší podle preferencí a klinických zkušeností ortodontisty, ale primárně se snaží zlepšit sklony řezáků, které byly ovlivněny intermaxilárním vertikálním vztahem, což představuje terapeutickou výzvu k otevření skusu před korekcí overjetu. V tomto případě nám počáteční diagnóza umožnila zachytit malokluzi a zajistit normální sagitální vývoj horní čelisti u 13leté pacientky a vyhnout se tak případné ortognátní operaci na konci jejího růstového období.

Léčebný plán a průběh

První fáze léčby spočívala v použití mechaniky two by four s bondovanými trubičkami na zubech číslo 16 a 26 a předepsaných zámečků MBT (3M) v horních řezácích. Aktivní vinuté pružiny byly umístěny oboustranně od prvního moláru k laterálním řezákům s australskými obloukovými dráty 0,018″, aby se otevřely prostory pro prořezávání zubů č. 13 a 23 a také aby se dosáhlo protrakce a proklinace horních řezáků. Aby byl pohyb účinný, bylo třeba korigovat předkus, proto byly k prvním horním molárům na každé straně připevněny 7mm akrylové bloky zhotovené při montáži artikulátoru v centrickém vztahu umožňující skus a udržující pacienta v této poloze (obr. 5).

Obr. 5. Předkus.

Postup léčby.

(0,8MB).

Po dosažení pozitivního overjetu byly do dolního oblouku umístěny rovnátka, která zahájila fázi vyrovnání a nivelace pomocí nitinolových archdrátů o rozměrech 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ a 0,019″ × 0,025″. Jak se zuby prořezávaly, byly postupně začleňovány do mechaniky a nakonec byly do horního a dolního oblouku umístěny obloukové dráty z nerezové oceli o rozměrech 0,019″ × 0,025″. Pro špičáky nebyla použita žádná trakční mechanika, prostor byl vytvořen pouze ortodontickou mechanikou a k jejich erupci došlo spontánně.

Po ukončení ortodontické léčby byly umístěny obvodové snímatelné retainery s akrylovou páskou od 3 do 3 a Adamsovy háčky na úrovni dolních prvních molárů. Bylo provedeno zhodnocení dosažených výsledků a pacient byl s dosaženými výsledky 100% spokojen (obr. 6 až 8).

Obr. 6. Snímky obličeje, oblouků a okluze.

Finální fotografie obličeje, oblouků a okluze.

(0,62 MB).

Obrázek 7.

Finální statické okluzní modely.

(0,18 MB).

Obrázek 8.

Finální laterální hlavový snímek, superpozice a srovnání měření.

(0.2MB).

Pacientka se během prvních dvou let po léčbě účastnila kontrolních návštěv každých 6 měsíců. Nebyly zaznamenány žádné významné klinické ani radiografické změny a na roční kontrolu bude docházet v průběhu tří let.

DISKUSE

Tato kazuistika ukazuje uspokojivou korekci pseudokluze III. třídy u třináctileté pacientky, u které včasná diagnostika a správná terapeutická rozhodnutí pro otevření skusu pomohly dosáhnout cílů léčby. Aparát two by four nabízí všestranné mechanické možnosti korekce pseudotřídy III předvídatelným způsobem díky tomu, že mechanický systém může být navržen tak, aby vytvářel přesné množství labiálního dentoalveolárního pohybu horních řezáků.

Včasná léčba malokluze pseudotřídy III nejen odstranila diskrepanci mezi postavením dolní čelisti v centrickém vztahu a v maximální interkuspaci21,22 , ale také zvětšila délku čelistního oblouku, což podporuje erupci špičáků a premolárů I. třídy. Tyto nové okluzní vztahy podporují růst horní čelisti a zabraňují mandibulární pasti, která vede zuby ke skutečné skeletální malokluzi III. třídy.23-25 Korekce chrupu má tedy sekundární skeletální přínos, který přispívá ke stabilitě okluze a mezičelistních vztahů. Studie, jako například studie Andersona a Bendeuse15,26 , ukazují, že u pacientů s předním zkříženým skusem léčených mechanikou two by four může bod A během růstu zbytku růst sagitálně až o 4,5 mm, což naznačuje, že včasná korekce vytváří zdravé prostředí pro růst horní čelisti.

Měření	Norma	Před léčbou	Po léčbě	Post-léčbě
SNA	82o	77o	78o
SNB	77.7	80o	79o
ANB	3.7	(-) 3o	-1o
WITTS	0 mm	(-) 3 mm	-.4 mm
Horní řezák k patrové rovině	110o	97o	115o
IMPA	90o	87.5o	94o

Modifikovaná měření podle Riolo, Moyers, McNamara vzhledem k věku pacienta.

Další důležitou výhodou volby interceptivní ortodontické léčby je, že je neinvazivní a v budoucnu se vyhne případné ortognátní operaci, která kromě svých rizik vyžaduje, aby pacient čekal na dokončení růstu; s následným estetickým zhoršením a psychoemočními problémy, které s sebou nese.

ZÁVĚR

V průběhu času byly zmíněny různé konstrukce aparátů a terapeutické postupy, od ortopedických až po intraorální pomůcky pro časnou korekci malokluze pseudotřídy III.27-29 Bez ohledu na to, jaká technika se provádí, jsou důležité body léčby: 1) stanovit správnou diagnózu, aby se odlišila od skutečné skeletální třídy III; 2) diagnóza by měla být co nejpodrobnější a 3) včasná intervence má příznivý poměr nákladů a přínosů. Stabilita korekce může záviset na příznivém růstu po léčbě.

.