US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Zdravé ledviny regulují hladinu tekutin v těle, filtrují odpadní látky a toxiny z krve, uvolňují bílkovinu a enzym, který reguluje krevní tlak (renin), aktivují vitamin D pro udržení zdravých kostí, uvolňují hormon, který řídí tvorbu červených krvinek (erytropoetin), a udržují v rovnováze minerály v krvi (sodík, fosfor, draslík). Každých 30 minut ledviny filtrují veškerou krev v těle a odstraňují odpadní látky a přebytečnou tekutinu. Přestože je důležité mít dvě funkční ledviny, je možné žít pouze s jednou. Mezi hlavní rizikové faktory onemocnění ledvin patří cukrovka, vysoký krevní tlak, selhání ledvin v rodině a věk >65 let. Mezi další rizikové faktory patří ledvinové kameny, kouření, obezita a kardiovaskulární onemocnění.1

Protože časné onemocnění ledvin často nemá žádné příznaky, může zůstat neodhaleno, dokud není velmi pokročilé. V pokročilých stadiích patří mezi příznaky onemocnění ledvin únava, slabost, obtížné a bolestivé močení, zpěněná moč, růžová a tmavá moč (krev v moči), zvýšená potřeba močení (zejména v noci), opuchlé oči, oteklý obličej, ruce, kotníky a nohy a zvýšená žízeň. Včasné odhalení a léčba mohou zpomalit nebo zabránit progresi onemocnění ledvin. Vysoký krevní tlak a cukrovka jsou ve Spojených státech dvěma nejčastějšími příčinami onemocnění ledvin. V posledních stadiích onemocnění ledvin, nazývaných také konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD), je konečnou léčbou buď dialýza, nebo transplantace ledviny. Tento článek se zaměřuje na různé formy dialýzy a její zásadní roli při navracení života pacientům s onemocněním ledvin.1

Akutní poškození ledvin (AKI) je náhlá, dočasná a někdy fatální ztráta funkce ledvin. AKI může vést k řadě komplikací, včetně metabolické acidózy, vysoké hladiny draslíku, urémie, změn v rovnováze tělesných tekutin a vlivu na další orgánové systémy.2

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je stav, který způsobuje dlouhodobě sníženou funkci ledvin. O CKD se jedná, pokud rychlost glomerulární filtrace pacienta zůstává <60 ml-min po dobu delší než 3 měsíce nebo pokud je poměr albuminu ke kreatininu v moči pacienta >30 mg albuminu na každý gram kreatininu (30 mg/g). Výskyt CKD se nejrychleji zvyšuje u osob ve věku >65 let. Výskyt rozpoznané CKD u příslušníků této věkové skupiny se mezi lety 2000 a 2010 více než zdvojnásobil. Výskyt rozpoznané CKD u osob ve věku 20 až 64 let je nižší než 1 %.2

ESRD je celkové a trvalé selhání ledvin. Při selhání ledvin se v těle zadržují tekutiny a škodlivé odpadní látky. Výskyt ESRD je u Afroameričanů více než třikrát vyšší než u bělochů. Po nárůstu v letech 1980 až 2010 se míra výskytu u všech ras stabilizovala. Míra výskytu u Afroameričanů rostla rychleji než u všech ostatních ras. Od roku 2001 míra incidence u amerických indiánů klesá.2

Statistiky onemocnění ledvin jsou velmi důležité a v USA vycházejí ze zátěže CKD a ESRD. Pokud mají vědci tyto informace k dispozici, mohou odhadnout budoucí velikost populace ESRD a z toho vyplývající potřebu zdrojů, jako jsou dialyzační a transplantační kliniky pro léčbu rostoucí populace ESRD.2

Statistiky onemocnění ledvin v průběhu času ukazují, které etnické a věkové skupiny a geografické oblasti mají nejvyšší výskyt onemocnění ledvin. Tyto demografické informace pomáhají nasměrovat cílené programy k lidem, kteří je nejvíce potřebují. Trendem je měření pokroku v prevenci a léčbě onemocnění ledvin. Díky poznatkům, které poskytují statistiky, mohou vědci a poskytovatelé zdravotní péče dosáhnout velkého pokroku v boji proti onemocnění ledvin.2

V současné době je každý třetí dospělý Američan ohrožen onemocněním ledvin. Onemocnění ledvin je devátou nejčastější příčinou úmrtí v USA. každoročně na onemocnění ledvin zemře více lidí než na rakovinu prsu nebo prostaty. V roce 2013 zemřelo na onemocnění ledvin více než 47 000 Američanů. U mužů s onemocněním ledvin je větší pravděpodobnost než u žen, že dojde k selhání ledvin. U Američanů černé pleti je třikrát vyšší pravděpodobnost, že u nich dojde k selhání ledvin. Hispánci mají jedenapůlkrát vyšší pravděpodobnost, že u nich dojde k selhání ledvin. Jakmile ledviny selžou, je nutná dialýza nebo transplantace ledviny.

V současné době trpí selháním ledvin více než 659 000 Američanů. Z toho 468 000 osob je na dialýze a přibližně 191 000 žije s funkční transplantovanou ledvinou. Z více než 120 000 lidí, kteří v USA čekají na transplantaci životně důležitých orgánů, jich téměř 100 000 čeká na transplantaci ledviny v letošním roce. Ročně ji obdrží méně než 17 000 lidí. Ohrožené osoby by si měly nechat udělat jednoduché testy krve a moči, aby zjistily, zda jejich ledviny pracují správně. 2

DIALÝZA LEDVIN

Proces odstraňování odpadních látek a přebytečné tekutiny z těla, kdy ledviny nejsou schopny dostatečně filtrovat krev, se nazývá dialýza. Dialýza poskytuje pacientům se selháním ledvin možnost žít produktivní život. Základem této techniky je difuze molekul rozpuštěných látek přes polopropustnou membránu, která obvykle přechází ze strany s vyšší koncentrací na stranu s nižší koncentrací. Semipermeabilní membrána je taková, která umožňuje průchod některých menších krystaloidních molekul, jako je glukóza a močovina, ale brání průchodu větších molekul, jako jsou koloidní plazmatické bílkoviny a protoplazma.3

Hemodialýza

Proces, při kterém se pacientovi s ledvinami odebere krev z tepny, vyčistí se pomocí dialyzačního přístroje, přidají se do ní životně důležité látky a vrátí se zpět do žíly, se nazývá hemodialýza. Hemodialýza je léčba selhání ledvin a pomocí filtru odstraňuje z krve odpadní látky a přebytečnou tekutinu. Filtr, nazývaný dialyzátor, je plastová trubice naplněná miliony dutých vláken. Dialyzátor, který funguje jako umělá ledvina a čistí krev, je nádoba připojená k hemodialyzačnímu přístroji.

Hemodialýza odstraňuje odpadní látky, přebytečné soli a vodu cirkulací krve mimo tělo přes vnější filtr, který obsahuje polopropustnou membránu. Krev proudí jedním směrem a dialyzát opačným směrem. Protiproudý tok krve a dialyzátu maximalizuje koncentrační gradient rozpuštěných látek mezi krví a dialyzátem, což pomáhá odstranit z krve více močoviny a kreatininu.3

Hemodialyzační přístroj monitoruje průtok krve a odstraňuje odpad z dialyzátoru. Několik měsíců před první hemodialýzou musí být vytvořen přístup do krevního řečiště. Pacienti možná budou muset zůstat přes noc v nemocnici, ale u mnoha pacientů je přístup vytvořen ambulantně. Tento přístup zajišťuje účinný způsob, jakým je krev přenášena z těla do dialyzátoru a zpět, aniž by způsobovala nepohodlí.4

Cévní přístup: Cévní přístup je velmi důležitý a umožňuje celoživotní hemodialyzační léčbu. Přístup je chirurgicky vylepšená žíla, která slouží k odběru a návratu krve během hemodialýzy. Krev prochází jehlou a poté putuje hadičkou, která ji odvádí do dialyzátoru. Cévní přístup umožňuje nepřetržitý průtok velkého množství krve během hemodialyzační léčby, aby se během jedné léčby přefiltrovalo co nejvíce krve. Každou minutu protéká přístrojem přibližně půl litru krve. Cévní přístup by měl být zaveden několik týdnů nebo měsíců před první hemodialyzační léčbou.5

Existují dva hlavní typy cévního přístupu pro dlouhodobou dialýzu – arteriovenózní (AV) píštěl a AV štěp. Třetím typem cévního přístupu je cévní katétr pro krátkodobé použití.

Arteriovenózní píštěl: AV píštěl je cévním chirurgem provedené spojení tepny s žílou na předloktí nebo horní části paže. AV píštěl způsobuje dodatečný tlak a umožňuje přítok další krve do žíly, čímž se žíla zvětšuje a sílí. Větší žíla poskytuje snadný a spolehlivý přístup k cévám. Neošetřené žíly nevydrží opakované zavádění jehly. AV píštěl je doporučována oproti ostatním typům přístupu kvůli dobrému průtoku krve, dlouhodobějšímu přístupu a nižší pravděpodobnosti infekce nebo vzniku krevních sraženin.5

Procedura cévního přístupu může vyžadovat pobyt v nemocnici přes noc; mnoho pacientů však poté odchází domů. AV píštěl často potřebuje 2 až 3 měsíce, aby se vyvinula neboli dozrála, než ji pacient může používat k hemodialýze. Pokud AV píštěl nedozraje, je AV štěp druhou volbou pro dlouhodobý cévní přístup.5

Arteriovenózní štěp: AV štěp je plastová trubice se smyčkou, která spojuje tepnu s žílou. Operaci AV štěpu, podobně jako operaci AV píštěle, provádí cévní chirurg v ambulantním centru nebo v nemocnici. Pacient může AV štěp používat obvykle 2 až 3 týdny po operaci. U AV štěpu je větší pravděpodobnost problémů s infekcí a srážlivostí než u AV píštěle. Opakované krevní sraženiny mohou zablokovat průtok krve štěpem; dobře ošetřovaný štěp však může vydržet několik let. AV píštěle i AV štěpy potřebují čas na dozrání, než jsou připraveny k použití. Poskytnutí času na vyzrání cévního přístupu může pomoci předejít problémům s úzkými žilami, nízkým průtokem krve a krevními sraženinami. 5

Žilní katétr: Žilní katétr je hadička zavedená do žíly na krku, hrudníku nebo noze v blízkosti třísla, obvykle pouze pro krátkodobou hemodialýzu. Po výstupu z těla se hadička rozdělí na dvě části. Obě trubičky mají uzávěry určené k připojení k vedení, které přivádí krev do dialyzátoru, a k vedení, které přivádí krev z dialyzátoru zpět do těla. Při připojování a odpojování katétru od hadiček musí osoba uzavřít svorky na obou linkách. Pokud onemocnění ledvin rychle progreduje, nemusí mít pacient před zahájením hemodialyzační léčby čas na zavedení AV píštěle nebo AV štěpu.5

Žilní katétry nejsou ideální pro dlouhodobé používání. U žilního katétru se může u pacienta objevit krevní sraženina, infekce nebo zjizvená žíla, což způsobí zúžení žíly; pokud však pacient potřebuje okamžitě zahájit hemodialýzu, bude žilní katétr fungovat několik týdnů.5

Všechny tři typy cévního přístupu – AV píštěl, AV štěp i žilní katétr – mohou způsobit problémy, které vyžadují další léčbu nebo operaci. Mezi nejčastější problémy patří infekce přístupu a nízký průtok krve v důsledku srážení krve v přístupu. K infekci a nízkému průtoku krve dochází méně často u správně vytvořených AV fistulí než u AV štěpů a žilních katétrů. 5

Peritoneální dialýza

Tato technika je také postup dialýzy ledvin, při kterém se odstraňuje odpad, chemické látky a přebytečná voda; provádí se však uvnitř těla. Tento typ dialýzy využívá k filtraci krve pacienta sliznici břicha neboli břicho. Tato výstelka se nazývá peritoneální membrána a funguje jako umělá ledvina. Směs minerálů a cukru rozpuštěná ve vodě (dialyzační roztok) putuje dialyzačním katétrem do břicha. Cukr (dextróza) odvádí odpadní látky, chemikálie a přebytečnou vodu z drobných cév v peritoneální membráně do dialyzačního roztoku. Po několika hodinách se použitý roztok vypustí z břicha hadičkou a vezme s sebou odpadní látky z krve. Poté se břicho znovu naplní čerstvým dialyzačním roztokem a tento cyklus se opakuje. Tento proces vypouštění a doplňování se nazývá výměna.6

Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD): Tato technika je kontinuální proces, nevyžaduje k léčbě žádný přístroj a lze ji provádět na jakémkoli čistém, dobře osvětleném místě. Pacient není připojen k přístroji a výměna probíhá manuálně pomocí gravitace. Dialýza probíhá nepřetržitě 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, přičemž dwell time (doba, po kterou je dialyzační roztok v břiše) trvá 4 až 6 hodin. Každý den probíhají přibližně 4 výměny a každá výměna trvá přibližně 30 minut. Při CAPD se pacienti mohou volně pohybovat a krev se stále čistí. Dialyzační roztok prochází z plastového sáčku přes katétr do břicha, kde zůstává několik hodin s uzavřeným katétrem. Poté se dialyzační roztok obsahující odpadní látky a toxiny vypustí do prázdného vaku k likvidaci. Pacient si poté doplní břicho čerstvým dialyzačním roztokem, takže proces čištění může začít znovu.6

V mnoha případech trvá proces vypouštění použitého dialyzačního roztoku a jeho nahrazení čerstvým roztokem asi 30 až 40 minut. Většina lidí mění dialyzační roztok nejméně čtyřikrát denně a v noci spí s roztokem v břiše. Při tomto postupu není nutné se v noci budit a provádět dialyzační úkony.6

Kontinuální cyklická peritoneální dialýza (CCPD): Při tomto postupu jsou pacienti připojeni k přístroji, který se nazývá cyklér. Přístroj provádí výměny automaticky na základě předem naprogramovaných nastavení a pacienti jsou k přístroji připojeni během noci, kdy spí; automatické výměny probíhají v průběhu 8 až 10 hodin. Ráno pacienti zahájí jednu výměnu s dobou setrvání, která trvá celý den.6

Obvyklý plán CCPD zahrnuje tři až pět výměn během noci, kdy osoba spí. CCPD nabízí oproti CAPD několik výhod. Větší volnost během dne s menším počtem připojení a odpojení za 24 hodin a nižší možnost vzniku peritonitidy. Cyklér je pomůckou pro pacienty, kteří potřebují k dokončení výměn pomocníka.

Kombinace CAPD a CCPD: Pokud pacient váží 175 kg nebo pokud peritoneum filtruje odpadní látky pomalu, mohou pacienti potřebovat kombinaci CAPD a CCPD, aby získali správnou dialyzační dávku. Někteří lidé například používají cyklér v noci, ale zároveň provádějí jednu výměnu během dne. Jiní provádějí čtyři výměny během dne a k jedné nebo více výměnám během noci používají minicyklér. Pacienti musí spolupracovat se svým zdravotnickým týmem, aby určili pro ně nejvhodnější rozvrh. 6

DIALYZAČNÍ KONCEPCE

Největší vliv na životní styl má to, zda člověk absolvuje dialýzu ve středisku, nebo ji provádí doma. Ošetření ve středisku je třeba naplánovat a pacient se musí dostavit ve stanovený čas. Dialýza doma poskytuje větší flexibilitu a pohodlí. Dalším faktorem, který je třeba při výběru způsobu léčby zvážit, je strava. Pro lidi na dialýze je dieta součástí jejich léčby. Potraviny obsahující minerály fosfor, draslík a sodík jsou obvykle omezeny. Vzhledem k tomu, že peritoneální dialýza se provádí denně, je omezení stravy a tekutin méně. Dalším aspektem je cestování. Lidé, kteří se rozhodnou pro dialýzu v centru, sice mohou cestovat, ale musí si předem naplánovat a zajistit dialýzu ve středisku, které se nachází v místě jejich návštěvy. Pro lidi na peritoneální dialýze jsou nové cyklery menší a přenosné a pacienti mohou obecně cestovat s větší lehkostí.

Možné komplikace

Nejčastějším problémem při peritoneální dialýze je peritonitida, závažná břišní infekce. K této infekci může dojít, pokud se infikuje otvor, kterým katétr vstupuje do těla, nebo pokud dojde ke kontaminaci při připojování nebo odpojování katétru od vaků. U katétrů, které jsou umístěny v hrudníku, je infekce méně častá. Peritonitida vyžaduje léčbu antibiotiky.7

Aby se pacienti vyhnuli peritonitidě, musí dbát na přesné dodržování postupů a naučit se rozpoznat časné příznaky peritonitidy, mezi které patří horečka, neobvyklá barva nebo zákal použité tekutiny a zarudnutí nebo bolest v okolí katétru. Pacienti by měli tyto příznaky okamžitě nahlásit svému lékaři nebo dialyzační sestře, aby bylo možné peritonitidu rychle léčit a předejít tak dalším problémům.7

DIALÝZA LÉČIV

Odstranění léků během dialýzy by mohlo být důležité pro ty, kteří se starají o pacienty podstupující hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu. Rozsah dialyzovatelnosti léků určuje, zda je nutné doplňkové dávkování během dialýzy nebo po ní. Míru ovlivnění léčiva dialýzou určuje především několik fyzikálně-chemických vlastností léčiva, jako je velikost molekuly, vazba na bílkoviny, distribuční objem, rozpustnost ve vodě a plazmatická clearance. Kromě toho mohou rozsah odstranění léčiva dialýzou určovat také technické aspekty dialyzačního postupu.

Dialýza je závislá na použití dialyzační membrány: buď syntetické membrány při hemodialýze, nebo přirozené membrány jako při peritoneální dialýze. Obecně platí, že látky s menší molekulovou hmotností projdou membránou snadněji než látky s větší molekulovou hmotností. Dalším důležitým faktorem určujícím dialyzovatelnost léčiva je koncentrační gradient volného (nevázaného) léčiva přes dialyzační membránu. Léčiva s vysokým stupněm vazby na bílkoviny budou mít nízkou plazmatickou koncentraci nevázaných léčiv dostupných pro dialýzu.8 Dialyzát používaný pro hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu je vodný roztok. Obecně platí, že léčiva s vysokou rozpustností ve vodě budou dialyzována ve větší míře než léčiva s vysokou rozpustností v lipidech. Léky s vysokou rozpustností v lipidech mají tendenci být distribuovány v tkáních, a proto je v plazmě k dispozici pouze malá část léku, která je přístupná pro dialýzu.8

ZÁVĚR

Zdravé ledviny regulují hladinu tekutin v těle a filtrují odpadní látky a toxiny z krve. Každých 30 minut ledviny filtrují veškerou krev v těle a odstraňují odpadní látky a přebytečnou tekutinu. Protože onemocnění ledvin často nemá žádné příznaky, může zůstat neodhaleno, dokud není velmi pokročilé. Včasné odhalení a léčba mohou zpomalit nebo zabránit progresi onemocnění ledvin. V USA jsou dvěma nejčastějšími příčinami onemocnění ledvin vysoký krevní tlak a cukrovka. Konečnou léčbou v případě ESRD je buď dialýza, nebo transplantace ledviny.

V současné době je každý třetí dospělý Američan ohrožen rozvojem onemocnění ledvin a v konečném důsledku podstoupením dialýzy. Dialýza funguje na principu difuze rozpuštěných látek a ultrafiltrace tekutiny přes polopropustnou membránu. Dva hlavní typy dialýzy, hemodialýza a peritoneální dialýza, odstraňují odpadní látky a přebytečnou vodu z krve různými způsoby a pomáhají pacientům vést kvalitní život.

Oba typy peritoneální dialýzy obvykle provádí pacient sám bez pomoci partnera. CAPD je forma samoléčby, která nepotřebuje žádný přístroj. Při CCPD však pacienti potřebují přístroj k vyprázdnění a doplnění břišní dutiny.

1. Národní nadace pro ledviny (National Kidney Foundation). Kidney disease outcomes quality initiative guidelines. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Přístup 24. května 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Statistiky onemocnění ledvin ve Spojených státech. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Přístup 24. května 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiation of dialysis. In: Dialyzační léčba v dialýze: Hospitalizace v hemodialýze: Zprávy o dialýze: Handbook of Dialysis. Dialysis. 4. vyd. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Národní institut pro diabetes a nemoci trávicího ústrojí a ledvin). Vaskulární přístup pro hemodialýzu. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Přístup 24. května 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus. In: Handbook of Dialysis. Dialysis. 4. vyd. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. December 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Přístup 28. dubna 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Zásady užívání léků u dialyzovaných pacientů. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialyzační terapie. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

.