Cíl

Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS), American Urogynecologic Society (AUGS) a Society of Gynecologic Surgeons se v roce 1996 dohodly na odstupňovaném objektivním měřítku, které by se používalo při hodnocení prolapsu ženských pánevních orgánů. Tento systém poskytuje charakteristiku ženského prolapsu a umožňuje klinickým lékařům používat jednotnou metodu záznamu, která umožňuje kontrast a zveřejnění nálezů. Tento systém byl pojmenován „Systém kvantifikace prolapsu pánevních orgánů (POP-Q)“ a je obecně používán v klinickém prostředí . POP-Q je rutinněji používaný systém stagingu, který se objevuje v publikovaných výzkumech.

Cílená populace

Žena může přijít do primární péče s příznaky „vyboulení“ nebo „těžkosti“ v pochvě s inkontinencí nebo bez ní. Další příznaky mohou zahrnovat urgentní inkontinenci, sexuální dysfunkci, problémy s vyprazdňováním nebo defekací. Při vizuální kontrole může být pozorován prolaps, ale tato skupina pacientek může být také asymptomatická a je identifikována při jiných rutinních procedurách, například při vyšetření stěru. Snížení integrity pochvy nebo dělohy je pozorováno až u 30-70 % žen přicházejících na běžné gynekologické vyšetření, přičemž 3-6 % těchto žen uvádí pokles poševního vchodu.

Způsob použití

Před vyšetřením

Před zákrokem se ujistěte, že má pacientka prázdný močový měchýř a pokud možno i prázdný konečník. Plný močový měchýř během tohoto vyšetření by mohl představovat riziko podhodnocení POP-Q skóre, a tedy chybného stanovení stagingu. Poté je pacientka umístěna do polohy, kde se ukáže maximální velikost prolapsu, kterou může pacientka potvrdit. Polohy mohou zahrnovat polohu vleže na zádech, ve stoje nebo na porodnickém křesle v úhlu 45 stupňů. V případě potřeby lze použít Simovo spekulum, aby se během vyšetření stáhly přední a zadní stěny pochvy. Všechny metody a polohy použité během vyšetření by měly být zdokumentovány, aby je bylo možné reprodukovat.

Parametry měření

Parametry měření tvoří šest různých míst (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) a tři anatomické značky (GH, PB, TVL):

• Bod Aa je ve střední čáře přední poševní stěny. Tam, kde není přítomen prolaps, se toto místo nachází 3 cm od hymenu (pouze uvnitř poševního vchodu). Parametry od panenské blány mohou být -3 cm, což znamená žádný prolaps přední stěny pochvy, nebo +3 cm, což je úplný prolaps.
• Bod Ba se vztahuje k nejvyšším místům přední stěny pochvy . Tato poloha koexistuje s Aa (-3cm) u ženy bez předního výhřezu. U ženy s úplným prolapsem však toto místo koexistuje s bodem C.
• Bod C je nejnižší okraj děložního hrdla nebo poševní manžety (tj. jizvy po hysterektomii). Toto místo identifikuje, zda je děložní hrdlo sestupné.
• Bod D je nejvyšším bodem zadní stěny pochvy. Toto místo lze kontrastovat s bodem C a posoudit, zda byl vstup do děložního hrdla rozšířen.
• Bod Ap se nachází ve střední čáře zadní poševní stěny 3 cm proximálně od hymenu. Parametry tohoto bodu se mohou pohybovat od -3cm do +3cm vzhledem k hymenu.
• Bod Bp je nejvyšším bodem zadní stěny pochvy.
• GH je „genitální hiát“, který zaznamenává délku od ústí močové trubice k zadnímu poševnímu vchodu/hymenu. Hiatus odkazuje na otvor v puborektálním svalu, který je součástí skupiny svalů levator ani. Větší vzdálenost zde může znamenat ochablost v této oblasti.
• PB je „perineální těleso“ a zaznamenává se od zadní strany panenské blány ke středu análního otvoru. To umožní nahlédnout do tonicity povrchového pánevního dna. Při vaginálním porodu může dojít k poranění perineálního tělesa natržením nebo epiziotomií.
• TVL označuje „celkovou délku pochvy“ měřenou od panenské blány po nejvzdálenější bod. Znalost této hodnoty umožňuje posoudit hloubku prolapsu a přehodnotit ji po chirurgické nápravě.

Zaznamenání měření

Poloha šesti odlišných míst se měří během maximální Valsalvy nebo kašle vzhledem k hymenu (ten je definován jako 0 cm). Jedinou výjimkou je měření TVL, které se má zaznamenat v klidovém stavu, kdy je prolaps snížený.

Pokud bod klesne k hymenu, měří se jako 0 cm, pokud zůstane výše než hymen, zaznamenává se jako negativní, a pokud vyčnívá za hymen, zaznamenává se jako pozitivní. Všechna měření se zaznamenávají v centimetrech pomocí pravítka nebo metru.

Všechna měření pro každé místo se zaznamenávají do mřížky, jak je uvedeno níže;

.

.

Přední stěna (Aa)	Přední stěna (Ba)	Cervix nebo manžeta (C)
Genitální hiát (gh)	Perineální tělo (pb)	Celková délka pochvy (TVL)
Zadní stěna (Ap)	Zadní stěna (Bp)	Zadní fornix (D)

Stadium prolapsu

Po provedení všech měření lze určit stadium prolapsu ve vztahu k hymenu;

• Stupeň 0: (body Aa, Ba, C, D, Ap a Bp jsou všechny < / = -3cm).
• Stupeň 1: Nejproximálnější část prolapsu je větší než 1 cm nad úrovní panenské blány (body Aa, Ba, C, D, Ap a Bp jsou všechny < -1cm).
• Stupeň 2: Nejproximálnější část prolapsu se nachází mezi 1 cm výše než hymen a 1 cm pod hymenem (body Aa, Ba, C, D, Ap a Bp se mohou nacházet na úrovni -1 cm a +1 cm).
• Stupeň 3: Nejdistálnější část prolapsu zasahuje více než 1 cm pod hymen, ale ne dále než 2 cm, což nevede k měření většímu než TVL (body Aa, Ba, C, D, Ap a Bp mohou být >/= +2cm a </= TVL -3cm).
• Stupeň 4: došlo k everzi pochvy nebo k everzi do s 2cm TVL (body Aa, Ba, C, D, Ap a Bp mohou být >/= až TVL -2cm).

Důkaz

Spolehlivost

POP-Q je kritériem a jasně definovaným kontrolním systémem, který je ověřitelný, využívá anatomické orientační body a je reprodukovatelný. Z tohoto důvodu se používá v klinickém výzkumu. Tento systém byl prvním vyšetřovacím nástrojem ve svém oboru, který byl komplexně testován, a ve čtyřech studiích zahrnujících 240 účastníků prokázal vysokou spolehlivost mezi pozorovateli i uvnitř pozorovatele.

Validita

NICE provedl přehled důkazů pro vyšetření prolapsu pánevních orgánů, ve kterém bylo porovnáváno fyzikální vyšetření a/nebo POP-Q s indexovými testy;

• Dynamická cystoprotografie
• Baryová suspenze
• Ultrazvuk pánevního dna
• Mezinárodní konzultace o inkontinenci Modulární dotazník vaginálních symptomů (ICIQ-VS)
• Standardizovaný dotazník dysfunkce pánevního dna.

Důkazy v tomto přehledu ukázaly, že ani jeden z indexových testů nedosáhl „diagnostické přesnosti referenčního standardu POP-Q“, a doporučují, aby vyšetření POP-Q bylo preferovaným vyšetřením pro posouzení žen s podezřením na prolaps pánevních orgánů.

Technické proměnné

Je důležité si uvědomit, že poloha pacientky použitá během vyšetření POP-Q může ovlivnit výsledek. Například vyšetření POP-Q provedené s pacientkou na porodním křesle v úhlu 45 stupňů prokáže vyšší stupeň POP než u pacientky v poloze na zádech. Kromě toho je plný rozsah POP lépe vidět ve stoje, protože byl pozorován rozdíl až 6 cm mezi vyšetřením ve stoje a na zádech.

Nebylo jisté, zda by měly být zaznamenány všechny zevní lokalizace, tedy GH a PB, v klidu nebo během námahy pacientky. Testování odhalilo výrazný vzestup měření GH a PB při Valsalvě. Kveruluje se, že to souvisí s rozšířením levatorního hiátu s větším nitrobřišním tlakem. V důsledku toho není jasné, zda je toto rozšíření při námaze přirozeným jevem, nebo je způsobeno dysfunkcí pánevního dna. Proto se doporučuje zaznamenávat měření GH i PB v klidu a s námahou, aby se zdůraznily všechny aspekty výkonnosti pánevního dna.

Měření systémem POP-Q by mělo být prováděno na pacientce, která předtím vyprázdnila močový měchýř. Bylo zjištěno, že prázdný močový měchýř pomáhá zvětšit lepší zobrazení výhřezu v šesti specifických místech (Aa, Ba, C, D, Ap a Bp). U GH, PB a TVL však není při prázdném močovém měchýři pozorován žádný vliv.

Přestože je systém POP-Q doporučován jako referenční standard, v klinické praxi se ukazuje, že je časově náročný (2-3 minuty u vyškolených odborníků) a vyžaduje zručnost při jeho aplikaci. Byli dotazováni spolupracovníci ICS a AUGS a přibližně třetina zúčastněných nepoužívá systém POP-Q rutinně ve své klinické praxi. Hlavním důvodem je to, že systém POP-Q je považován za složitý a uživatelsky nepřívětivý. To vede k tomu, že systém není v klinické praxi odborníků na celém světě obvyklý. Výbor IUGA pro standardizaci terminologie vypracoval zjednodušenou verzi systému POP-Q, která má pomoci řešit tyto problémy při klinickém používání. Pro výzkum a urogynekology však bude POP-Q i nadále měřítkem.

Klinický význam

Prolaps pánevních orgánů je označen jako symptomatický, pokud je nejpřednější hranice prolapsu na úrovni nebo za úrovní panenské blány (>/= stupeň 2 POP-Q). To je třeba vzít v úvahu při předepisování léčby pacientky. Cílem fyzioterapie je zvládnout a udržet stadium 2. Stupně 3 a 4 však vyžadují další posouzení a léčbu.

Měření genitálního hiátu (GH) >/= 3,75 cm koreluje s „apikální ztrátou vaginální opory“ a je prognostické. Měření GH může zkontrolovat a určit, zda je opodstatněné další posouzení apikální vaginální opory před plánováním další léčby, jako je hysterektomie nebo operace k odstranění POP.

Odkazy

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)-a new era in pelvic prolapse staging. Journal of medicine and life. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Jak používat systém kvantifikace prolapsu pánevních orgánů (POP-Q)? Neurourologie a urodynamika. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Přijetí systému kvantifikace prolapsu pánevních orgánů v recenzované literatuře. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementace systému kvantifikace prolapsu pánevních orgánů v recenzovaných časopisech. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Guidance NI. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management:© NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Prolaps pánevních orgánů. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Vliv objemu močového měchýře na výsledky kvantifikace prolapsu pánevních orgánů. Gynekologicko-porodnické vyšetřování. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Vliv úprav vyšetřovací techniky na výsledky kvantifikace prolapsu pánevních orgánů (POP-Q). International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. Společná zpráva Mezinárodní urogynekologické asociace (IUGA)/Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) o terminologii dysfunkce ženského pánevního dna. Neurourologie a urodynamika: International Continence Society: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. Standardizace terminologie prolapsu ženských pánevních orgánů a dysfunkce pánevního dna. American journal of obstetrics and gynecology. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr. Fiona Bach. POP-Q pro MRCOG podle kurzů ACE. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Is the pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) being used? Průzkum mezi členy Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) a Americké urogynekologické společnosti (AUGS). International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: What is pelvic organ prolapse? (Korelace symptomů se stupněm podpory pánevních orgánů v obecné populaci žen: co je to prolaps pánevních orgánů). American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.