Během následujících hodin do předvedení na naši službu bylo odsáto dalších 800 ml krve. Nový CXR ukázal adekvátní reexpanzi plic po zavedení sondy (obr. 3) a tým hrudní chirurgie se rozhodl nepřistoupit k urgentní torakotomii. Pacient byl přijat a během následujících 24 hodin vyteklo z hrudní sondy dalších 200 ml krve. Byla podána ještě jedna jednotka balených červených krvinek a během hospitalizace se již neobjevily známky hemodynamické nestability. Vzhledem k přetrvávajícímu krvácení se lékařský tým rozhodl indikovat videoasistovanou hrudní chirurgii (VATS), aby dosáhl definitivní hemostázy zdroje krvácení.

Obrázek 3

Rentgen hrudníku odhalil uspokojivou expanzi plic po zavedení hrudního tubusu.

Třetí den hospitalizace byla po úvodu do celkové anestezie provedena VATS s kamerou zavedenou přes již existující řez torakostomickou rourkou a konfekcí portálu ve 4. mezižebří. Průzkum pleurální dutiny odhalil velké množství zadržené krevní sraženiny s pleurální adhezí vykazující známky nedávného krvácení. Ve vrcholu levého horního laloku, v blízkosti místa, kde došlo k prasknutí pleurální adheze, byla nalezena malá bulka (obr. 4 a 5). Bylo provedeno úplné odstranění sraženiny, irigace pleurální dutiny, elektrokauterizace krvácející adheze, bullektomie a abrazivní pleurodéza. V 7. mezižeberním prostoru byl vytvořen nový port pro zavedení hrudního drénu a předchozí byl uzavřen.

Obrázek 4

Thorakoskopická vizualizace zdroje krvácení na vrcholu levé pleurální dutiny po hemostáze () a oblasti bullektomie (+).

3. Diskuse

Definice SHT není v literatuře dosud jednotná. Někteří autoři přijímají koncept navržený Ohmorim v roce 1988 jako nahromadění více než 400 ml krve v pleurální dutině spojené s primárním spontánním pneumotoraxem (PSP) . Na druhou stranu nedávná metaanalýza navrhla, že jakýkoli hemotorax doprovázející spontánní pneumotorax je rozumnější definicí tohoto stavu, jakmile jsou v literatuře popsány případy, kdy počáteční drenáž byla menší než 400 ml .

Téměř všechny popsané případy SHT se vyskytly jako komplikace primárního spontánního pneumotoraxu (PSP). Uvádí se, že výskyt SHT se pohybuje kolem 1-12 % všech PSP. Je dobře zdokumentována notorická predispozice pacientů mužského pohlaví, neboť poměr mezi muži a ženami se pohybuje přibližně v poměru 15 : 1, což je rozdíl výrazně vyšší ve srovnání s PSP .

Nejčastějšími průvodními příznaky jsou bolest na hrudi a náhlá dušnost. Ačkoli jejich počáteční klinické projevy mohou být velmi podobné, případný rozvoj hypovolemického šoku vedoucí k rychlému klinickému zhoršení odlišuje SHT od PSP, jak lze pozorovat v našem případě i v mnoha dalších kazuistikách . Studie Kakarise a kol. poukázala na to, že ze 71 pacientů s diagnózou SHT vykazovalo 29,5 % při přijetí hemodynamickou nestabilitu . Před touto charakteristikou naléhavosti zdůrazňujeme důležitost zachování nízkého prahu podezření na tuto diagnostickou možnost u pacientů s kompatibilním profilem, kteří se dostaví s charakteristickými příznaky.

Přímý CXR je rutinním diagnostickým nástrojem tím, že prokazuje typický radiologický důkaz pneumotoraxu spojený s hladinou vzdušné tekutiny, i když až 10 % případů se může v prvním okamžiku prezentovat pouze pneumotoraxem v důsledku časného provedení tohoto diagnostického vyšetření nebo kontaminace krvácení pleurální adhezí. CT obvykle není nutné, ale může být užitečné, pokud diagnóza zůstává nejistá nebo k vyloučení sekundárních příčin hemotoraxu .

Po stanovení diagnózy musí být neprodleně zajištěna repozice tekutiny a zavedení hrudní sondy, aby byla umožněna plicní reexpanze a stabilizace pacienta. Posléze musí být konečné rozhodnutí o léčbě individualizováno na základě klinického stavu každého pacienta .

Jelikož indikační kritéria k operaci a ideální načasování takového zákroku zůstávají v literatuře nevyřešenými otázkami, zdá se, že se stále více prosazuje trend směřující k časnému chirurgickému zákroku u všech pacientů s diagnózou SHT s ohledem na možnost, že tento stav může vést k náhlému zhoršení klinického stavu, a na rizika zadržených krevních sraženin v pleurální dutině .

Retrospektivní studie Hsu a kol. uvádí, že 87,6 % z 201 pacientů s SHT vyžadovalo chirurgickou intervenci po uzavřené torakostomii s trubicí . V další studii Changa a kol. až 30 % pacientů původně léčených konzervativně potřebovalo zadní operaci nebo vykazovalo prodlouženou hospitalizaci kvůli pozdějším komplikacím, jako je empyém a přetrvávající únik vzduchu . Chirurgické strategie přístupu k SHT zahrnují otevřenou torakotomii nebo VATS. Zatímco první z nich je preferovanou metodou na urgentním příjmu u pacientů s aktivním krvácením a hemodynamickou nestabilitou, druhou lze provést elektivně po stabilizaci klinického stavu .

V současné době je popsáno mnoho úspěšných zkušeností s VATS při léčbě SHT . Kratší pobyt v nemocnici, menší krevní ztráty a menší potřebu krevních transfuzí uvádí Chang et al. jako výhody, které pocítili pacienti, kteří podstoupili časnou VATS ve srovnání s pouhou konzervativní léčbou . Navíc byly zdokonaleny méně invazivní techniky, aby se tyto výhody optimalizovaly, jak dokládá nedávná zpráva, v níž byla úspěšně provedena uniportální VATS pro léčbu SHT . V našem případě pacient kvůli přetrvávajícímu odtoku krve hrudním drénem podstoupil elektivní VATS s abrazivní pleurodézou a bullektomií, přičemž dosáhl uspokojivých výsledků a rychlého zotavení.

Na druhou stranu někteří autoři hájí názor, že ve vybraných případech může postačovat konzervativní postup. Haciibrahimoglu et al. obhajují názor, že ve většině případů postačí samotná hrudní drenáž a chirurgický zákrok je postradatelný, pokud se odtok krve z drenážní trubice zastaví za méně než 24 hodin . Studie Kakarise a kol. provedla pouze konzervativní léčbu u 16 ze 71 pacientů s SHT .

Výskyt kontralaterálního pneumotoraxu po epizodě SHT není v literatuře běžně pozorován, jak můžeme vidět v přehledu, který analyzoval 8 sérií případů, obsahujících 201 pacientů s SHT, u nichž nebyla pozorována žádná recidiva pneumotoraxu v době sledování, která se pohybovala od 5 měsíců do 8 let . V prospektivní studii Kima a kol. bylo diagnostikováno 17 pacientů s SHT, z nichž u 2 se vyvinul kontralaterální spontánní pneumotrax poté, co byli původně léčeni torakostomií . Kakamad et al. (2016) uvádí případ pacienta s SHT, který byl původně léčen torakotomií a po měsíci byl znovu přijat s kontralaterálním pneumotoraxem . U našeho pacienta se týden po podstoupení VATS objevil asymptomatický pravostranný pneumotorax. Podle našich znalostí byl tento časový interval recidivy nejčasnější mezi případy popsanými v literatuře.

4. Závěr

Lékaři působící na odděleních urgentního příjmu si proto musí být vědomi SHT jako diagnostické možnosti u mladých mužů, kteří se prezentují náhlým nástupem příznaků hypovolemie bez zjevné příčiny, přestože se jedná o neobvyklý stav .

V současné době převládá názor, že všechny případy STH by měly být podrobeny časné chirurgické intervenci, ale toto přesvědčení je většinou založeno na sériích případů z různých center. Proto jsme dospěli k závěru, že je třeba provést další prospektivní, randomizované a multicentrické studie, aby bylo možné definovat konzistentní kritéria způsobilosti nebo vyloučení pro konzervativní léčbu a také navrhnout standardizované algoritmy léčby této jednotky.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.