– Artefakty. I když je OCT užitečné pro sledování progrese glaukomu, musíme si být vědomi artefaktů, které mohou vést k nesprávné interpretaci.

Jedním typem artefaktu, který může významně ovlivnit měření RNFL, je segmentační chyba, při níž zobrazovací software nesprávně identifikuje přední a zadní hranice RNFL nebo neúplně ohraničí vrstvu RNFL. Podle jedné studie (i když se jednalo pouze o jeden přístroj) je tento artefakt přítomen u 11,46 % skenů RNFL.10 Kromě toho mohou měření RNFL ovlivnit patologické změny v oku. Mediální opacity v podobě rohovkového zákalu, katarakty a úlomků sklivce mohou vést k falešnému snížení tloušťky RNFL, zatímco myelinizovaná RNFL, epiretinální membrána, otok ONH a peripapilární sítnice mohou měření RNFL falešně zvýšit.

Dalším častým artefaktem je decentrace, která byla zaznamenána u 27,8 % skenů Spectralis.10 Pokud sken není vycentrován na hlavu zrakového nervu, RNFL se v některých sektorech jeví tenčí a v jiných silnější. Tento a další artefakty mohou být častější u myopických očí, které jsou protáhlé a často mají peripapilární atrofii (obrázek 1). Proto je důležité, aby klinik před hodnocením progrese na základě sektorů nebo spoléháním na software pro analýzu progrese zkontroloval skutečné skeny spolu se sílou signálu (tabulka 1). Artefakty v přístrojích OCT se naštěstí v průběhu času se zdokonalením technologie snížily.

Makulární sken

Přibližně polovina gangliových buněk sítnice se nachází v makulární oblasti. Glaukom může způsobit ztenčení makuly na počátku onemocnění, zejména dolní makuly, ze které vystupují gangliové buňky sítnice do inferotemporální oblasti disku. Předchozí histologické studie ukázaly, že při glaukomu dochází ke ztenčení makuly v důsledku selektivní ztráty gangliových buněk sítnice. Výzkum zjistil, že zobrazování úbytku tloušťky sítnice v makule je citlivým měřítkem pro detekci časného glaukomu.11

– Diagnostický a snímací protokol pro makulární OCT. Každý ze tří přístrojů OCT poskytuje jiné snímání makuly (příklady jsou uvedeny v tabulce 1). Cirrus používá analýzu gangliových buněk (GCA) k měření tloušťky vnitřní plexiformní vrstvy gangliových buněk (GCIPL, ganglion cell layer + inner plexiform layer); GCIPL a spodní GCIPL mají nejlepší diagnostickou hodnotu pro glaukom. Spectralis provádí objemový sken makuly, prezentuje tloušťku v mřížce 8 x 8 mm orientované na ose fovea-disk a poskytuje analýzu asymetrie mezi oběma očima, která prokázala užitečnost při diagnostice glaukomu.12 RTVue měří GCC ve skenu, který není soustředěn na foveu, ale je posunut tak, aby zahrnoval větší část temporální makuly. U pacientů s fokálním ztenčením peripapilárního RNFL má makulární sken podobnou diagnostickou schopnost jako tloušťka RNFL pro odhalení glaukomatózního poškození a pomoc při diagnostice glaukomu.13

Na rozdíl od zrakového nervu a peripapilární oblasti, kde je velké množství cév, je makula relativně bez velkých cév. Stejně tak velikost disku může být variabilní, zatímco makulární oblast je u jednotlivých pacientů poměrně jednotná. Proto je u jedinců s velkými oblastmi peripapilární atrofie nebo vysoké myopie makulární vnitřní vrstva sítnice postižena méně než RNFL. U krátkozrakých pacientů se může u časného glaukomu vyskytnout asymetrie mezi horní a dolní tloušťkou GCIPL a rozdíl 5 µm je považován za podezřelý z glaukomu. Probíhá úsilí o vytvoření normativních databází pro myopické jedince s cílem zlepšit diagnostické schopnosti makulárního OCT.

– Sledování progrese pomocí makulárního OCT. Uvádí se, že průměrná tloušťka GCIPL u normálních osob je 82,1 ±6,2 µm, přičemž superonazální sektor je nejtlustší a inferiorní sektor nejtenčí.14 Stejně jako RNFL i makulární GCIPL podléhá úbytku se stárnutím rychlostí přibližně -0,31 µm/rok.15 Kromě věku jsou dalšími faktory, které mohou ovlivňovat tloušťku makulární sítnice, pohlaví, centrální tloušťka rohovky, axiální délka a tloušťka RNFL.

Průměrná tloušťka GCIPL je u časného glaukomu přibližně 75,2 ±6,8 µm; u středně těžkého glaukomu se ztenčuje na 64,4 ±8,4 µm a u pokročilého glaukomu na 55,6 ±7,6 µm.16 Průměrná změna tloušťky GCIPL o více než 4 µm svědčí o progresi glaukomu. Při progresi glaukomu je změna tloušťky makuly viditelná jako obloukovitý defekt na mapách tloušťky a změny progrese. Makulární parametry mohou být také ovlivněny floor efektem, i když k němu dochází později v průběhu onemocnění, než je patrné u RNFL. Studie totiž ukázaly, že u pokročilého glaukomu, kdy je tloušťka RNFL nižší než 55 µm, může změna tloušťky GCIPL stále korelovat s funkčním poškozením měřeným pomocí 10-2 VF. Efekt podlahy při měření GCIPL v makule je pozorován při průměrné tloušťce přibližně 45 µm.

Tloušťka makulární GCIPL vykazuje významnou korelaci s funkcí, pokud je ztráta VF měřena pomocí 10-2, nikoli 24-2 na Humphreyho standardní automatizované perimetrii (SAP). To platí zejména pro průměrnou GCIPL a dolní sektor. Kromě toho může zabudovaný software pomoci klinikům sledovat progresi v makulární OCT. Systém Cirrus-HD OCT má funkci Guided Progression Analysis, která je založena na události i trendu. Tato analýza vyžaduje minimálně čtyři vysoce kvalitní makulární skeny (dva základní a dva následné). Pokud je v prvním kontrolním skenu pozorován pokles tloušťky, je pixel kódován jako žlutý. Pokud je zjištěn následně, je pixel kódován jako červený. OCT RTVue poskytuje mapu GCC s dalšími parametry, jako je GLV (global loss volume) a FLV (focal loss volume), které mohou odhalit strukturální progresi u časného glaukomu.

U makulárních OCT skenů se také mohou vyskytnout artefakty, podobně jako u OCT RNFL. Jedním z běžných artefaktů jsou segmentační chyby. V případě GCIPL se mohou projevit jako modré segmenty na mapě tloušťky ve tvaru kola, někdy označované jako znak vrtule. Dalším častým artefaktem je decentralizace skenu, která může vést k nesprávnému měření makuly jako příliš silné nebo příliš tenké. Každé měření pod 40 µm by mělo lékaře upozornit na artefakt. U pacienta s významnou patologií sítnice, jako je makulární degenerace, cystoidní makulární edém nebo epiretinální membrána, by se tloušťka makuly neměla používat ke sledování glaukomu. K vyloučení takové patologie je tedy nutné podrobné vyšetření makuly.

RNFL + makulární skeny

Přestože makulární skeny prokázaly klinickou užitečnost při odhalování časného glaukomu, změny tloušťky RNFL jsou vzhledem k rychlejšímu úbytku RNFL při progresi glaukomu snadněji zjistitelné. Měli byste si také uvědomit, že mezi jednotlivými skeny může docházet ke „kolísání“ hodnot tloušťky, a před potvrzením progrese si nezapomeňte prohlédnout sérii snímků OCT (obr. 1).

U pokročilého glaukomu, kdy RNFL dosahuje dna (tabulka 1, příklad Cirrus RNFL OCT), může být užitečnější makulární OCT. To může platit i pro pacienty s krátkozrakostí, kteří mají variabilitu morfologie disku a peripapilární atrofii. V obou situacích se musíme ujistit, že není přítomna žádná jiná patologie ovlivňující makulu, než se na ni budeme spoléhat při sledování progrese. Novější přístroje OCT, například OCT se zameteným zdrojem, mohou kombinovat analýzu makuly a RNFL, ačkoli klinická užitečnost tohoto postupu nebyla plně prokázána.

Skenování hlavy zrakového nervu

Parametry disku měřené pomocí OCT nebyly široce přijaty, pravděpodobně kvůli variabilitě velikosti disku, sklonu, torzi, peripapilární atrofii a dalším potenciálním artefaktům. Cirrus a RTVue používají libovolnou referenční rovinu; Spectralis naproti tomu měří ONH pomocí minimální šířky okraje při otevření Bruchovy membrány (BMO-MRW), která nezávisí na libovolné referenční rovině. BMO-MRW měří minimální tloušťku neuroretinálního okraje na konci Bruchovy membrány. Kromě toho modul Glaucoma Module Premium Edition v systému Spectralis polohuje skeny podle osy fovea-BMO, aby se minimalizovala variabilita polohy disku. Střední a inferotemporální BMO-MRW mají diagnostickou schopnost srovnatelnou s RNFL a makulárním OCT. Užitečnost BMO-MRW pro sledování progrese musí být ještě prokázána ve velkých studiích.

Dalším bodem, který je třeba zmínit, je, že současná technologie OCT nedokáže zobrazit krvácení do disku, které bylo prokázáno jako klinický příznak progrese glaukomu. Fokální ztenčení RNFL měřené pomocí OCT a ztráta citlivosti zorného pole – často v paracentrální oblasti – následují po výskytu DH během jednoho až dvou let (obr. 2). Proto je důležité provádět podrobné vyšetření zrakového disku při každé návštěvě.

Závěrem lze říci, že sledování progrese je nezbytnou součástí péče o glaukom a OCT se ukázalo jako kvantitativní a spolehlivý nástroj pro sledování. Mělo by se však používat ve spojení s klinickým hodnocením a vyšetřením zorného pole. Různá stadia glaukomu navíc mohou vyžadovat různé monitorovací nástroje. U časného glaukomu může být OCT RNFL a makuly důležité pro pacienty s normálními nebo nespolehlivými testy zorného pole. U středně těžkého glaukomu pomáhá korelace mezi měřením OCT a testy VF potvrdit progresi. U pokročilého glaukomu si musíme být vědomi efektu podlahy při měření OCT RNFL a zvážit použití OCT makuly a testů 10-2 zorného pole k odhalení progrese. Je pravděpodobné, že s rozvojem novějších technologií a lepšího softwaru budeme OCT používat nejen ke sledování glaukomu, ale také k lepšímu pochopení toho, proč glaukom vzniká a jak se tento proces onemocnění může u jednotlivých osob lišit, přičemž tuto novou éru možná zahájí OCT angiografie. Prozatím bychom měli při sledování progrese glaukomu kombinovat naše klinické hodnocení – věnovat zvláštní pozornost krvácení do disku – s hodnocením zorného pole a dobrým porozuměním OCT a jeho omezením. RECENZE

Dr. Saini je výzkumným pracovníkem v oblasti glaukomu na Massachusettské oční a ušní klinice. Dr. Shen je odborným asistentem oftalmologie na Harvard Medical School a ředitelem glaukomového stipendijního programu na Massachusetts Eye and Ear.

Dr. Shen získává výzkumnou podporu od společnosti Topcon. Dr. Saini nemá žádný finanční zájem na žádném z diskutovaných produktů.

1. Quigley HA, Green WR. The histology of human glaucoma cupping and optic nerve damage [Histologie lidského glaukomu a poškození zrakového nervu]: Klinicko-patologická korelace u 21 očí. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Trojrozměrná rekonstrukce pojivových tkání hlavy optického nervu u normálních opic a opic s časným glaukomem. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. Srovnání morfologie hlavy zrakového nervu při pohledu pomocí optické koherenční tomografie ve spektrální oblasti a sériové histologie. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Hodnocení glaukomatózního poškození na tloušťku vrstvy nervových vláken sítnice měřenou optickou koherentní tomografií. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Zelená nemoc v diagnostice glaukomu optickou koherentní tomografií. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Meziokulární symetrie v tloušťce peripapilární vrstvy nervových vláken sítnice měřená pomocí cirrus HD-OCT u zdravých očí. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Hodnocení tloušťky NFL sítnice, střední odchylky a indexu zorného pole u progresivního glaukomu. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Can macula and optic nerve head parameters detect glaucoma progression in eyes with advanced circumpapillary retinal nerve fiber layer damage? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Patient characteristics associated with artifacts in spectralis optical coherence tomography imaging of the retinal nerve fiber layer in glaucoma. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Kvantitativní detekce glaukomatózního poškození na zadním pólu pomocí mapování tloušťky sítnice: Pilotní studie. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Nová softwarová strategie pro diagnostiku glaukomu. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. Srovnání makulárních map GCIPL a map peripapilární odchylky RNFL pro detekci glaukomatického oka s lokalizovaným defektem RNFL. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Profil a prediktory normální tloušťky gangliových buněk – vnitřní plexiformní vrstvy měřené pomocí optické koherentní tomografie s frekvenční doménou. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Míra ztenčení gangliových buněk – vnitřní plexiformní vrstvy u očí s normálním glaukomem, glaukomem s otevřeným úhlem a pseudoexfoliačním glaukomem: Analýza založená na trendech. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Diagnostická schopnost tloušťky makulárních gangliových buněk – vnitřní plexiformní vrstvy u osob podezřelých z glaukomu. Med (United States) 2017;96:51:e9182.

.