Osmdesátiletá Korejka byla odeslána s dušností při námaze. Byla ve II. třídě New York Heart Association. Neměla žádnou předchozí anamnézu a byla u ní diagnostikována středně těžká až těžká mitrální stenóza (plocha chlopně: 1,23 cm2 podle 2D, střední diastolický tlakový gradient, MDPG = 11,1 mmHg), středně těžkou aortální stenózou (plocha chlopně: (1,21 cm2 podle 2D, střední systolický tlakový gradient, MSPG = 29,5 mmHg) a trikuspidální regurgitace II. stupně. Předoperační echokardiografie prokázala zvětšenou levou síň (objemový index: 72 ml/m2) včetně trombu (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm konečný diastolický rozměr levé komory (LVEDD) a 66% ejekční frakci levé komory. Elektrokardiogram vykazoval fibrilaci síní a její tělesný povrch byl 1,68 m2.

Podstoupila trombektomii po MVR s 29mm bioprotézou Hancock II (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), náhradu aortální chlopně 21mm bioprotézou Hancock II (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) a trikuspidální anuloplastiku modifikovanou metodou DeVega. Byly zjištěny závažné kalcifikace obou listů, komisury a části posteriorní oblasti mitrálního anulu. Proto jsme oba lístky resekovali. Subvalvulární struktury zadního listu jsme nezachovali.

Po sejmutí pacienta z aortální křížové svorky jsme zaznamenali rozsáhlý hematom v okolí zadní atrioventrikulární rýhy. Aplikovali jsme stehy z vnějšího povrchu srdce, ale krvácení pokračovalo v jiném místě epikardu. Rozhodli jsme se pro obnovení kardiopulmonálního bypassu (CPB). Byla znovu otevřena levá síň a odstraněna mitrální bioprotéza. Zadní atrioventrikulární junkce a zadní stěna levé komory (LK) byly důkladně vyšetřeny. Místo malé trhliny jsme nalezli těsně pod anterolaterální komisurou a lacerací na endokardu zadní stěny LK (obr. 1A). Malá trhlina v endokardu umožňovala průnik krve do atrioventrikulární rýhy. Místo malé trhliny v zadní atrioventrikulární rýze jsme opravili malým kouskem hovězího perikardiálního pledgetu a v místě lacerace zadní stěny LK jsme průběžně sešívali zdravý endokard hovězí perikardiální záplatou (obrázek 1B). Aby se zabránilo dalšímu poranění zadní stěny LK, byla opět implantována mechanická chlopeň ATS o průměru 25 mm (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA). Nakonec byla přes vnější výtokovou oblast přední atrioventrikulární rýhy umístěna velká hovězí perikardiální záplata. Použili jsme krevní kardioplegický roztok, který byl během operace infundován každých 20 minut. Celková doba čerpání byla 441 minut a doba ACC byla 190 minut.

Operační nálezy a postupy. Malá trhlina atrioventrikulární rýhy a lacerace zadní stěny levé komory (A). V místě malé trhliny atrioventrikulární rýhy byl proveden jednoduchý hovězí perikardiální steh a hovězí perikardiální záplata byla přišita ke zdravému endokardu zadní stěny levé komory (B).

Pacient byl převezen na jednotku intenzivní péče a 5. pooperační den extubován. Po 30 dnech byla propuštěna v dobrém stavu. O pět měsíců později echokardiografie prokázala MDPG 3,5 mmHg, MSPG 12 mmHg, dobře fungující protetické chlopně a žádné známky trombózy.

Diskuse

V důsledku demografických změn způsobených prodlužováním průměrné délky života se věk pacientů podstupujících kardiochirurgické operace stále zvyšuje. Například věk popisující starší pacienty se během pouhých 30 let zvýšil z 65 let a více na více než 80 let. V důsledku toho se v důsledku stárnutí populace zvýšilo množství degenerativních onemocnění chlopní. Stejně tak zlepšení operačních technik a pooperační péče přispělo k nárůstu počtu starších kardiochirurgických pacientů.

Bez ohledu na věk je výskyt ruptury LK po MVR přibližně 1,2 % a má až 75% mortalitu . Přesto mají starší pacienti křehčí myokard a závažnější kalcifikaci mitrálního prstence při mitrální stenóze. Starší věk, ženské pohlaví, hemodialýza a LVEDD < 50 mm jsou významnými rizikovými faktory ruptury LK po MVR . Jakmile dojde k ruptuře, je léčba obtížná a má za následek vysokou mortalitu a morbiditu pacienta. Proto by měla být ruptura LK po MVR diagnostikována okamžitě a bez váhání opravena.

Ruptura se dělí na tři typy podle místa natržení . Ruptura typu I se nachází v atrioventrikulární rýze, typ II je na bázi zadního papilárního svalu a typ III se vyskytuje uprostřed mezi místy typu I a II. Každý typ lze dále rozdělit na intraoperační (časnou) a pooperační (opožděnou) rupturu. Typ I je nejčastějším typem a lze jej pozorovat u silně kalcifikovaného prstence mitrální chlopně . U ruptury typu I je patologickým nálezem oddělení prstence od fibrózního skeletu srdce s extravazací krve do myokardu a nakonec s upřímnou perforací a rupturou. Výsledek ruptury typu I je horší než u typu II. Tato vysoká mortalita je způsobena anatomickou lokalizací ruptury vyžadující specifický chirurgický přístup a blízkým průběhem levé cirkumflexní koronární tepny, která může být sešita a způsobit infarkt myokardu.

Většina ruptur vzniká v důsledku chirurgické techniky při MVR nebo poraněním tahu v důsledku rozvázání LK odstraněním zadního listu mitrální chlopně . Zachování bazální chordy zadního lístku je důležité pro prevenci ruptury LK . Byly zaznamenány technické okolnosti, jako je nadměrná excize mitrální chlopně nebo papilárního svalu a nadměrná trakce, které jsou obvykle spojeny s rupturou typu I nebo II . Při našem postupu jsme pečlivě neprovedli steh v oblasti anterolaterální komisury a nezachovali jsme subvalvulární struktury zadního listu.

V literatuře bylo popsáno několik chirurgických metod opravy, včetně vnitřních a vnějších přístupů. Zpráva prokázala, že oprava ruptury LK mimo pumpu biologickou tkání je možná i v přítomnosti velké defektní oblasti .

Úspěšně jsme opravili rupturu atrioventrikulární rýhy po MVR díky včasné diagnóze, obnovení CPB, správné expozici a kompletní opravě trhliny vnitřním přístupem. Vnitřní oprava je považována za nejbezpečnější a nejúspěšnější přístup, i když implantovaná protéza musí být během opravy odstraněna . Nejdůležitějším faktorem je však prevence a zvláštní péčí o starší pacienty s kalcifikovaným mitrálním anulem lze snížit pravděpodobnost ruptury LK

.