Úvod

Onemocnění koronárních tepen (CAD) je obvykle spojeno s kalcifikací arteriální stěny, která je v pokročilých stadiích onemocnění patrná při počítačové tomografii (CT).1 V Ghaně představuje ischemická choroba srdeční 6,48 % všech úmrtí.2 Rozsah kalcifikace stěny koronárních tepen se konvenčně hodnotí pomocí celkového Agatstonova skóre (coronary artery calcium score), které slouží jako silná prognostická hodnota pro budoucí CAD.3 Důkladné hodnocení rizika pacientů pomocí skóre CAC (CS) však do značné míry závisí také na průměrném skóre jedince stejného pohlaví, věku a profilu rizikových faktorů.4 CS je v současné době doporučeným nástrojem pro screening CAD u asymptomatických pacientů se středním rizikem.5 U pacientů s CS >400 je pravděpodobnost vzniku CAD vyšší než u pacientů s CS <400, zatímco u pacientů s CS mezi 1 a 400 je riziko vzniku CAD přibližně dvojnásobné ve srovnání s pacienty s CS 0.4

Přestože bylo provedeno několik studií hodnotících prevalenci vysokého CAC u různých etnických skupin, například v případě Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), současný výzkum ukázal, že kromě tradičních rasových skupin mohou skóre vápníku ovlivnit i faktory, jako je geografie a kultura.6 To předpokládá, že distribuce CAC se může lišit u homogenní černošské populace se studií provedenou v Africe. Cílem této studie je proto sledovat distribuci CAC na základě věku a pohlaví v homogenní černošské komunitě v Ghaně s využitím podobných pokynů používaných v jiných studiích a poskytnout tak výchozí základ pro další studie týkající se skórování CAC u africké populace.

Metody

Studovaná populace

Studie zahrnovala pacienty, kteří byli odesláni do našeho centra (Spectra Health Imaging and Interventional Radiology) na CS pomocí CT v období od ledna 2016 do března 2017. Tito pacienti byli určeni jako pacienti se středním rizikem CAD s použitím Framinghamského rizikového skóre7 jako vodítka a zahrnovali muže ve věku 35 let a více, ženy ve věku 40 let a více, černochy afrického původu a ty, kteří měli navíc některý z těchto rizikových faktorů: rodinnou anamnézu srdečního onemocnění, diabetes, hypertenzi, dyslipidemii, obezitu, sedavý způsob života a bolest na hrudi. Pacienti, kteří nebyli černé pleti a/nebo nebyli afrického původu a neměli žádný z výše uvedených rizikových faktorů, byli vyloučeni.

Informace týkající se demografických údajů pacientů a převažujících rizikových faktorů byly získány pomocí standardizovaného dotazníku, kombinací individuálního rozhovoru a záznamů pacientů, které přišly spolu s doporučením. CS byly zaznamenány ze vzorku zpráv, které byly vydány pacientům.

Etické schválení studie bylo získáno od Výboru pro výzkum na lidech, publikace a etiku Kwame Nkrumah University of Science and Technology a Komfo Anokye Teaching Hospital. Od účastníků byl před jejich zařazením do studie získán písemný informovaný souhlas.

Měření CAC

Tomografické vyšetření pro skórování CAC bylo provedeno pomocí 64slicového multidetektorového počítačového tomografu (Somatom Definition AS; Siemens, Erlagen, Německo) s následujícími parametry: proud trubice 40-60 mAs, napětí trubice 100-120 kV, kolimace 64 mm × 0 mm.6 mm a doba rotace 0,33 s. Vyšetření byla provedena s prospektivním elektrokardiografickým gatingem bez kontrastu a hodnotící skóre bylo vypočteno pomocí programu Syngo.via Cardiac podle standardní metodiky popsané Agatstonem et al.3 . Byl dodržen akviziční rozdíl řezů 3 mm a následná rekonstrukce na tloušťku řezu 0,75 mm. Snímky byly pořizovány převážně při vdechu a byly vyvolávány od úrovně kariny k bazi srdce.

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění

Hypertenze byla definována jako přítomnost trvale zvýšeného SBP ≥ 140 mmHg a/nebo diastolického DBP ≥ 90 mmHg, užívání antihypertenziv a/nebo anamnéza hypertenze v minulosti.8 Diabetes mellitus byl definován jako náhodná hladina glukózy v krvi ≥ 11,1 mmol/l a/nebo hladina glukózy v krvi nalačno ≥ 7,0 mmol/l nebo vyšší a/nebo užívání inzulinu nebo perorálního hypoglykemika.9 Dyslipidemie byla definována jako nízká hladina cholesterolu v lipoproteinech o vysoké hustotě (muži ≤1,036 mmol/l, ženy ≤1,295 mmol/l), vysoká hladina cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (≥3,0 mmo/l) a/nebo hypertriglyceridemie ≥1,695 mmol/l.10,22 Obezita/nadváha byla stanovena pomocí indexu tělesné hmotnosti (BMI). BMI byl vypočten jako podíl hmotnosti pacientů v kilogramech a čtverce výšky v metrech. Obezita a nadváha byly definovány jako BMI >30 kg/m2 a BMI ≥25 kg/m2, ale <30 kg/m2, a to jak u žen, tak u mužů.11 Rodinná anamnéza srdečního onemocnění ve výběrové populaci byla definována jako srdeční onemocnění u příbuzného prvního stupně ve věku ≤65 let u žen a ≤55 let u mužů.12 Podle metodiky popsané Martínezem-Gonzálezem a kol.13 byl sedavý způsob života hodnocen prostřednictvím počtu hodin strávených vsedě každý týden.

Statistická analýza

Údaje z dotazníků byly zaneseny do listu programu Microsoft Excel (2010). Data byla vyčištěna, upravena a exportována do programu IBM SPSS verze 22 pro statistickou analýzu na hladině významnosti 0,05. Hodnoty CS byly zaokrouhleny na nejbližší celé číslo a výsledná data byla stratifikována do tří kategorií (0, 1-400 a >400) s odkazem na pokyny National Institute for Health and Care Excellence (NICE).14 Pacienti, kteří měli nenulové CS, byli dále stratifikováni na nízké (1-100), střední (101-400) a závažné (>400).15

Výsledky

Demografický profil pacientů

V období od ledna 2016 do března 2017 podstoupilo CT koronárních tepen celkem 170 osob se středním rizikem CAD. Průměrný věk pacientů byl 53,9 ± 9,2 let, přičemž maximální a minimální věk byl 79 a 36 let. Většina pacientů byla ve věkové skupině 45-54 let (n = 59, 34,7 %), velmi těsně následována pacienty ve věkové skupině 55-64 let (n = 58, 34,1 %). Pacientů ve věkové skupině 75-84 let bylo minimum, tvořili 2,9 % (n = 5). Větší procento pacientů zapojených do studie tvořili muži (n = 103, 60,6 %). Rozdělení je uvedeno v tabulce 1.

Tabulka 1 Demografické údaje pacientů

Prevalentní rizikové faktory CAD u studované populace

Nejčastějším rizikovým faktorem byla hypertenze, která se vyskytovala u 64,1 % (n = 109) subjektů. Diabetes byl nejméně pozorovaným rizikovým faktorem přítomným u 20 % (n = 34) pacientů, jak ukazuje obrázek 1.

Obr. 1 Počet subjektů s rizikovými faktory pro CAD. Zkratka:

: CAD, ischemická choroba srdeční.

CAC skóre

Většina měla CS 0 (n = 134, 78,8 %), následovali ti, kteří měli skóre v rozmezí 1-400 (n = 33, 19,4 %), nejméně bylo pacientů, kteří měli CS >400 (n = 3, 1,8 %), jak ukazuje obr. 2. Maximální hodnota CS byla 692.

Obrázek 2 Distribuce skóre vápníku ve studijní populaci.

Další stratifikace pacientů, kteří měli nenulové CS, na nízké (1-100), středně těžké (101-400) a těžké (>400) ukázala, že celkem 36 (21,2 %) pacientů mělo nenulové CS, přičemž většina spadala do kategorie nízké (n = 30, 83.3 %), zatímco kategorie středně těžká a těžká představovaly po třech pacientech, jak ukazuje obrázek 3.

Obr. 3 Stratifikace pacientů s nenulovým skóre vápníku.

CS a pohlaví

Většina mužů měla CS 0 (n = 79, 76,7 %), přičemž významný počet získal CS v rozmezí 1-400 (n = 22, 20,4 %). Podobný trend byl pozorován i v populaci žen. Všichni tři pacienti, kteří měli CS >400, byli muži. P-hodnota pro toto rozdělení byla 0,328. Souhrn distribuce je uveden v tabulce 2. Obrázek 4 ukazuje další stratifikaci pacientů s nenulovým skóre kalcia podle pohlaví. Většina mužů i žen v rámci této stratifikace zaujímala nízkou kategorii (1-100), což představuje 79,2 %, resp. 91,7 %.

Tabulka 2 Rozdělení kalciového skóre a pohlaví pacientů

Obrázek 4 Rozdělení pacientů s nenulovým kalciovým skóre podle pohlaví.

CS a věk

Většina pacientů, kteří měli CS 0, byla ve věkové skupině 45-54 let (n = 54, 40,0 %). Tři pacienti, kteří měli CS >400, byli ve věkové skupině 55-64 let a 65-74 let. P-hodnota pro toto rozdělení byla <0,001. V tabulce 3 je uveden souhrn distribuce. Další stratifikace pacientů s nenulovým CS podle věku ukázala, že ve věkové skupině 55-64 let bylo nejvyšší procento pacientů s nenulovým kalciovým skóre (n = 16, 44,4 %), jak ukazuje obrázek 5. V této věkové skupině bylo také nejvíce pacientů s nenulovým CS.

Tabulka 3 Rozdělení kalciového skóre a věku pacientů

Obrázek 5 Stratifikace pacientů s nenulovým kalciovým skóre podle věku.

Diskuse

Studie předkládá poznatky z černošské africké populace v Ghaně se středním rizikem CAD, stanoveným pomocí Framinghamského rizikového skóre7 jako vodítka, která podstoupila CT vyšetření ke stanovení skóre vápníku. Pomocí specializovaného softwaru byly zobrazeny kalcifikované pláty s barevným označením příslušných koronárních tepen a Agatstonovo skóre pro každou z příslušných tepen (obr. 6). Tato studie je jednou z prvních, která určuje věkově-genderové rozložení kalciového skóre pomocí CT vyšetření u černošské africké populace.

Obr. 6 Kalcifikované plaky barevně zobrazené pomocí softwaru Syngo.prostřednictvím softwaru Calcium Score od společnosti Siemens (zvětšení ×100).

Do studie bylo zapojeno celkem 170 pacientů. Průměrný věk souboru byl 53,9 ± 9,2 let, což bylo o něco více ve srovnání s podobnými studiemi provedenými u Brazilců a Afroameričanů.6,16 Tabulka 1 ukazuje, že většina pacientů byla ve věkové skupině 45-54 let (n = 59, 34,7 %), což je v souladu s tím, co ve své studii pozorovali Pereira et al6. To dále posiluje pozorování McClellanda et al17 , že CAC se zvyšuje s věkem. Pacienti ve věkové skupině 75-84 let byli ve studii zastoupeni nejméně (n = 5, 2,9 %). To je pravděpodobně způsobeno nízkou střední délkou života v Ghaně, která činí 61,0 let u mužů a 63,9 let u žen18 , což předpokládá, že většina pacientů zemře před dosažením věku 75 let. Kromě toho většinu pacientů tvořili muži (n = 103, 60,6 %). Několik studií provedených v kalciovém skóre zaznamenalo podobný poměr, což naznačuje pravděpodobně vyšší prevalenci u mužů ve srovnání se ženami.16,17,19

Studie navíc zahrnovala i hodnocení tradičních rizikových faktorů, které predisponují pacienty ke vzniku CAD. Statistické údaje, které jsme shromáždili, ukázaly, že nejčastějším rizikovým faktorem ve studované populaci byla hypertenze (n = 109, 64,1 %). Nejméně sledovaným rizikovým faktorem byla cukrovka, která se vyskytovala u 20 % (n = 34) pacientů (obrázek 1). Podobný trend pozorovali Schuhbaeck et al20 ve své studii na pacientech s podezřením na CAD, kde hypertenze a diabetes představovaly 56 %, resp. 10 %.

Jak ukazuje obrázek 2, většina pacientů v naší studii měla CS 0 (n = 134, 78,8 %), CS mezi 1 a 400 a >400 představovaly 19,4 % (n = 33), resp. 1,8 % (n = 3) pacientů. Podobné výsledky uvádějí i jiné studie.21,22 Další analýza CS na základě pohlaví ukázala, že tři subjekty, které měly CS >400, byli muži (tab. 2), což podporuje skutečnost, že kalcifikace koronárních tepen se vyskytuje častěji u mužů než u žen.16,17,19 Zjištěná hodnota P pro distribuci uvedenou v tab. 2 však naznačuje, že není dostatek důkazů pro určení vlivu pohlaví na distribuci CAC. Následná analýza na základě věku ukázala, že většina pacientů v kategorii CS = 0 spadá do věkových skupin 45-54 let a 55-64 let. Tři pacienti s CS >400 se nacházeli ve věkových skupinách 55-64 let (n = 2) a 65-74 let (n = 1). Výsledky dále ukázaly, že čtyři z pěti pacientů ve věkové skupině 75-84 let měli nenulový CS (tabulka 3). To dále naznačuje, že zvyšující se CS může být spojen se zvyšujícím se věkem, jak bylo zaznamenáno v jiných studiích.17,21 Navíc, jak pozorovali Rao et al21 v podobné studii, že u osob s CS = 0 bylo zanedbatelné riziko vzniku CAD, předpokládá to, že u většiny pacientů zapojených do naší studie je riziko vzniku CAD nižší. Hodnota P zjištěná v tabulce 3 naznačuje, že rozložení CAC je významně ovlivněno věkem naší studované populace.

Obr. 3 dále ukazuje, že celkem 36 (21,2 %) pacientů mělo nenulový CS. Další stratifikace ukázala, že většina z nich spadala do kategorie nízkých hodnot (n = 30, 83,3 %). Následná analýza pacientů v této kategorii (nenulový CS) na základě pohlaví a věku je uvedena na obrázcích 4 a 5. Výsledky ukázaly, že nejvyšší počet zaznamenali pacienti ve věkové skupině 55-64 let (n = 16, 44,4 %), následovaní pacienty ve věkové skupině 65-74 let (n = 8, 22,2 %), což dále posiluje názor, že kalcifikace koronárních tepen s rostoucím věkem trvale narůstá. Toto pozorování skutečně odráželo pacienty se středním rizikem CAD, přičemž menší procento (n = 3, 8,3 %) spadalo do kategorie závažných.

Závěr

CS je doporučený screeningový nástroj pro osoby se středním rizikem CAD. Výsledky této studie ukázaly, že distribuce CAC byla výrazně ovlivněna věkem naší studované populace, ale nebylo dostatek důkazů pro závěry o vlivu pohlaví, což naznačuje potřebu větší studie zahrnující homogenní černošskou africkou populaci. To je nezbytné pro účinné strategie řízení, protože zařazení CS do predikčního modelu, který je tradičně založen na rizikových faktorech CAD, výrazně ovlivňuje stratifikaci rizika u MESA.23

Poděkování

Poděkování patří celému personálu společnosti Spectra Health Imaging and Interventional Radiology za obrovskou podporu po celou dobu trvání studie.

Zveřejnění informací

Autoři neuvádějí žádný střet zájmů v této práci.

		Becker CR, Knez A, Ohnesorge B, et al. Visualization and quantification of coronary calcifications with electron beam and spiral computed tomography. Eur J Radiol. 2000;10(4):629-635.
		World Life Expectancy. Světový žebříček zdraví. 2017. . Dostupné z: http://www.worldlifeexpectancy.com/ghana-coronary-heart-disease. Přístup 18. října 2017.
		Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-832.
		Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M, Browner WS. Využití kalciového skóre koronárních tepen k predikci koronárních srdečních příhod: systematický přehled a metaanalýza. Arch Intern Med. 2004;164(12):1285-1292.
		Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2007;49(3):378-402.
		Pereira AC, Gomez LM, Bittencourt MS, et al. Age, gender, and race-based coronary artery calcium score percentiles in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Clin Cardiol. 2016;39(6):352-359.
		Lloyd-Jones DM, Wilson PW, Larson MG, et al. Framingham risk score and prediction of lifetime risk for coronary heart disease. Am J Cardiol. 2004;94(1):20-24.
		Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertenze. 2003;42(6):1206-1252.
		American Diabetes Association. Diagnostika a klasifikace diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S81-S90.
		Pietroiusti A, Neri A, Somma G, et al. Incidence of metabolic syndrome among night-shift healthcare workers. Int J Occup Environ Med. 2010;67(1):54-57.
		Světová zdravotnická organizace. Obezita: Prevence a zvládání globální epidemie (č. 894). Ženeva: World Health Organization; 2000.
		Akosah KO, Schaper A, Cogbill C, Schoenfeld P. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1475-1479.
		Martínez-González MÁ, Alfredo Martinez J, Hu FB, Gibney MJ, Kearney J. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23(11):1192-1201.
		Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A, NICE Guidance. Bolest na hrudi s nedávným začátkem: hodnocení a diagnostika bolesti na hrudi s nedávným začátkem nebo nepříjemných pocitů s podezřením na srdeční původ. Heart. 2010;96(12):974-978.
		Nakanishi R, Li D, Blaha MJ, et al. All-cause mortality by age and gender based on coronary artery calcium scores. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;17(11):1305-1314.
		Jain T, Peshock R, McGuire DK, et al. African Americans and Caucasians have similar prevalence of coronary calcium in the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2004;44(5):1011-1017.
		McClelland RL, Chung H, Detrano R, Post W, Kronmal RA. Distribuce vápníku v koronárních tepnách podle rasy, pohlaví a věku. Circulation. 2006;13(1):30-37.
		World Life Expectancy. Světový žebříček zdraví. 2015. Dostupné z: http://www.worldlifeexpectancy.com/ghana-life-expectancy. Přístup 18. října 2017.
		Hulten E, Bittencourt MS, Ghoshhajra B, et al. Incremental prognostic value of coronary artery calcium score versus CT angiography among symptomatic patients without known coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014;233(1):190-195.
		Schuhbaeck A, Schmid J, Zimmer T, et al. Vliv koronárního kalciového skóre na schopnost vyloučit stenózy koronárních tepen pomocí CT angiografie u pacientů s podezřením na koronární onemocnění. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(5):343-350.
		Rao A, Yadu N, Pimpalwar Y, Sinha S. Utility of coronary artery calcium scores in predicting coronary atherosclerosis amongst patients with moderate risk of coronary artery disease. JICC. 2017;7(2):55-59.
		Diederichsen SZ, Grønhøj MH, Mickley H, et al. CT-detected growth of coronary artery calcification in asymptomatic middle-aged subjects and association with 15 biomarkers. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(8):858-866.
		Polonsky TS, McClelland RL, Jorgensen NW, et al. Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction. JAMA. 2010;303(16):1610-1616.