ÚVOD
Většina pacientů se ztrátou sluchu, včetně těžké ztráty, má prospěch z používání sluchadel (HA) (1). V případech, kdy závažnost vady způsobuje, že HA nejsou schopny poskytnout odpovídající akustickou informaci, se má za to, že nejlepší výsledky při rehabilitaci dětí s poruchou sluchu přináší kochleární implantát (CI), protože k detekci zvuku potřebují dostatečnou kochleární rezervu (1).
Kochleární implantáty přímo stimulují vlákna kochleárního nervu a umožňují lepší vnímání a rozlišování řeči, zvuků prostředí a výstrah (2). Pacienti mohou získat sluchový výkon srovnatelný s výkonem jedinců s lehkou/středně těžkou ztrátou sluchu; výkon a vývoj však závisí na věku a délce trvání hluchoty (1,2). Dříve někteří autoři podporovali myšlenku, že lepšího vnímání řeči dosáhnou pouze děti, které dostanou CI v mladém věku, což bylo v posledních několika letech popřeno, když bylo dosaženo dobrých výsledků u dětí s prelingvální hluchotou, které podstoupily implantaci ve vyšším věku (3).
V posledních letech bylo publikováno mnoho studií porovnávajících výsledky slyšení dosažené u pacientů s těžkou až hlubokou nedoslýchavostí, kteří používali HA nebo CI (1). Cílem této studie bylo na základě referenčních článků dostupných ve světové literatuře zhodnotit, zda CI přináší u pacientů s prelingvální hluchotou lepší výhody než HA.
PŘEHLED LITERATURY
Tato studie byla systematickým přehledem lékařské literatury na základě rešerše provedené v červnu 2010, která zahrnovala články v portugalštině, angličtině a španělštině z posledních 10 let. Vyhledávání relevantních odkazů bylo provedeno prostřednictvím databází SciELO, Cochrane, MEDLINE a LILACS-BIREME. Vybrali jsme články, které předložily důkazy o síle A nebo B zabývající se srovnáním HA nebo CI u dětské populace s prelingvální hluchotou. Byly použity následující síťové termíny (klíčová slova a vymezovače) a jejich odpovídající překlady a různé kombinace: kochleární implantáty/kochleární implantace; sluchadlo; terapie; prognóza; srovnávací studie.
Z 2169 vyhledaných článků se 12 ukázalo jako relevantních k tématu a prezentovalo sílu důkazu B (11 prokázalo sílu důkazu 2b (2-12) a jeden, 2c (1)). Nenalezli jsme žádné články se silou důkazu A. Mezi designy studií analyzovanými v přehledu bylo 7 prospektivních kohortových studií (2-4,7,9-11) a 5 průřezových studií (1,5,6,8,12) (tabulka 1).
Děti, u nichž je přítomen dostatečný sluch umožňující používání HA, si vyvinou charakteristický vokální předřečový styl konverzace a poslechu, mohou si osvojit dobré porozumění a používat mluvenou řeč. Tait a Lutman (4) zkoumali předverbální konverzaci u 27 dětí, které používaly CI nebo HA, prostřednictvím videonahrávek a jejich následné analýzy. Potvrdili, že CI zřejmě podporuje podobný rozvoj předřečového chování u dětí s hlubokou hluchotou, které se při běžné HA nevytvářelo. Je tedy možné, že u dětí implantovaných v příliš nízkém věku může pokračovat vývoj porozumění řeči a srozumitelné řeči odpovídající jejich věku.
Pomocí Gestel-Nijmegenova testu vnímání řeči aplikovaného u 64 dětí VERMEULEN et al. (5) pozorovali, že uživatelé CI dosáhli lepších výsledků než ti s HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) analyzovali schopnost detekovat denní zvuky, které byly měřeny na škále 1-4 body. Stupnice byla použita předtím, než pacienti dostali CI, a po 6, 12, 24 a 36 měsících od zavedení zařízení. Ve stejném období došlo ke zlepšení získaného skóre o 3,5, resp. 1,9 bodu u příjemců CI a uživatelů HA. Ve stejné studii autoři informovali o vnímání řeči pomocí Škály raných komunikačních dovedností pro sluchově postižené děti, která hodnotí vývoj řeči a jazyka u neslyšících dětí ve věku 2-9 let. V těchto škálách dosáhli uživatelé HA lepších výsledků než děti s CI, ale autoři diskutovali o tom, zda je její používání a citlivost adekvátní.
OSBERGER et al. (6) hodnotili 30 dětí starších 5 let. Vnímání řeči měřili pomocí 3 testů (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) a Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) před implantací CI a používáním HA a 3 a 6 měsíců po zavedení každého zařízení. Všechny výsledky ukázaly lepší odpovědi u skupiny s CI.
V prospektivní kohortové studii provedené TOMBLINEM et al. v roce 1999 (7) autoři uváděli měření řečové produkce pomocí Indexu produktivní syntaxe (IPSyn) k analýze vyprávění dětí. Výsledky odhalily průměrný rozdíl celkového skóre 19,6 za 5 let ve prospěch CI. Výsledky však mohly být ovlivněny zkreslením: skupina implantovaných pacientů měla výhodu opakovaného vystavení testu. Regresní analýza ukázala, že při zahrnutí věku byla doba používání CI hlavním faktorem skóre IPSyn.
OSBERGER et al. (8) studovali vnímání řeči 58 pacientů před a po implantaci pomocí 5 testů (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task a test běžných frází). Všichni pacienti dosáhli po více než 18 měsících zlepšení ve všech testech, přičemž průměrný rozdíl skóre mezi testováním před a po implantaci činil 19,9 u testu běžných frází až 56,5 u testu ESP. Všechna hodnocení vyzněla ve prospěch CI (p
V roce 1999 SVIRSKY a MEYER (9) aplikovali PB-Ktest u 297 dětí s použitím CI nebo HA. U dětí ve věku od 6 do 12 let se průměrné skóre skupiny s CI implantátem zlepšilo za 18 měsíců o 6,3 %, u dětí mladších 6 let to bylo za 12 měsíců o 6,5 %. Autoři však uvedli nedostatečné informace pro výpočet rozdílu ve skóre u skupiny s HA.
MILDNER et al. (1) použili průřezovou studii ke srovnání dětí používajících CI a dětí používajících HA. Zjistili průměrný zisk ve vizuálním porozumění a v ústně prezentovaných slovech 82,8 % u uživatelů CI a 60,4 % u uživatelů HA (rozdíl 22,4 %, p
IBERTSSON et al. (10) zkoumali rozlišování slov u 3 skupin 13 jedinců se sluchovým postižením. Děti s CI dosáhly v průměru 38,5 %, u uživatelů HA to bylo 79,5 % a u dětí se specifickou poruchou řeči 61 %.
V roce 2009 MOST et al. (3) zkoumali 3 skupiny pacientů: Uživatelé CI, pacienti s HA s těžkou ztrátou sluchu a uživatelé HA s hlubokou ztrátou sluchu. Prokázali, že výkon u uživatelů CI výrazně převyšoval výkon u pacientů, kteří používali HA kvůli hluboké ztrátě sluchu. Uživatelé CI dosahovali podobných výsledků jako uživatelé HA s těžkou ztrátou sluchu při vnímání fonémů a při vnímání audiovizuálních vět s nízkou intenzitou.
MOST a AVINER (11) studovali vnímání emocí u pacientů s CI implantovanou v raném a pokročilém věku, u pacientů používajících HA a u dospívajících s normálním sluchem. Podněty byly vizuální, sluchové a kombinované sluchově-vizuální. Výsledky ukázaly, že dospívající s normálním sluchem dosáhli nejlepší identifikace sluchu. Obě skupiny pacientů se ztrátou sluchu odhalily srovnatelné vnímání emocí prostřednictvím vizuálního a sluchově-vizuálního podnětu. Výhoda CI oproti HA nebyla zřejmá a korelace mezi věkem implantace byla nevýznamná. Ačkoli věk implantace neprokázal statistický rozdíl, sami autoři diskutovali o tom, že nejmladší věk pro operaci CI v jejich studii byl 2,6 roku a že výsledky mohly být jiné, pokud by byl zákrok proveden dříve.
V roce 2010 BAUDONCK et al. (12) porovnávali srozumitelnost mezi dětmi s normálním sluchem a dětmi s poruchou sluchu rehabilitovanou pomocí CI nebo HA. Skupina s HA produkovala více záměn (p = 0,021), vynechávek (p = 0,009) a především více chyb celkem (p = 0,005). Překlepy byly nejčastějším typem chyb v obou skupinách sluchově postižených: 62 % v CI a 52 % v HA. U dětí s HA byl srovnatelný počet vynechávek vyšší než u dětí s CI (p = 0,024). Děti s časným implantátem vykazovaly lepší výkon v různých fonetických a fonologických charakteristikách ve srovnání s dětmi používajícími HA, podobně jako děti s normálním sluchem.

DISKUSE
Rozvoj výzkumu v oblasti audiologie a diagnostiky a léčby hluchoty rozsáhle přispěl k rozvoji znalostí v této multidisciplinární oblasti působení.
Předkládaný systematický přehled tématu odhalil širokou škálu materiálu srovnávajícího výsledky získané u uživatelů CI nebo HA, které se většinou týkaly osvojování a vnímání řeči. Na druhou stranu pouze 1,8 % studií prezentovalo relevantní sílu důkazů v době, kdy se medicína založená na důkazech stává stále důležitější, především proto, aby bylo jednání standardizováno.
Všeobecně výsledky těchto studií prokázaly nezpochybnitelný přínos CI v jazykovém vývoji, vnímání zvuku prostředí, řeči, procesu učení a v emoční a sociální oblasti.
Naše hlavní kritika článků je metodologického rázu, protože bylo nalezeno mnoho analytických měřítek pro výsledky slyšení před a po operaci (škály a testy), což ztěžuje porovnání výsledků jednotlivých autorů. Nebyly však zmíněny některé důležité testy, jako například škála smysluplného používání řeči a škála smysluplné sluchové integrace, a scénáře rozhovorů používané s rodiči pacientů, které by poskytly informace týkající se četnosti, s jakou děti den po dni vykazovaly významné orální jazykové chování.
Od roku 1990 schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv provádění CI u dětí ve věku od 2 let a stále větší počet dětí dostává CI. CI byla zavedena jako technologické zařízení s největší účinností pro léčbu těžké až hluboké senzorineurální hluchoty, které je v současné době k dispozici.
Přínos CI u dětí mladších 6 let s oboustrannou těžkou až hlubokou senzorineurální hluchotou neposkytlo používání HA po dobu 3 měsíců. U dětí ve věku 7-12 let je CI indikována při oboustranné těžké až hluboké senzorineurální nedoslýchavosti s rozpoznáváním otevřených vět při použití HA na obou uších v rozsahu 50 % nebo méně a při přítomnosti zavedeného jazykového kódu.
ZÁVĚREČNÉ KOMENTÁŘE
Zhodnocení přínosu, který děti se sluchovým postižením získávají díky CI, má zásadní význam pro vedení kandidátů prostřednictvím postupu a orientačního seznámení. Po analýze síly důkazů a stupně vědeckého doporučení studií zahrnutých do tohoto systematického přehledu bylo možné dospět k závěru, že mezi autory panuje shoda v tom, že CI přináší ve srovnání s konvenční HA větší přínos pro získání jazykových a komunikačních dovedností u pacientů s prelingvální hluchotou.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Vnímání řeči dětí s kochleárními implantáty a dětí s tradičními sluchadly. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Hodnocení základních schopností identifikace zvuků a komunikačních schopností u hluboce neslyšících dětí vybavených sluchadly nebo kochleárním implantátem. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.

3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Srovnání raného komunikačního chování u malých dětí s kochleárními implantáty a se sluchadly. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Srovnání výkonu při vnímání řeči u dětí používajících kochleární implantát s dětmi používajícími běžná sluchadla na základě konceptu „ekvivalentní ztráty sluchu“. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Rozpoznávání řeči u starších dětí s kochleárním implantátem. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Srovnání vnímání řeči u dětských uživatelů kochleárního implantátu clarion a sluchadel. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Klinická studie kochleárního implantátu clarion u dětí. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Sluchové, zrakové a sluchově-vizuální vnímání emocí jedinci s kochleárním implantátem, sluchovým AIDS a normálním sluchem. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. A comparison of consonant production between Dutch children using cochlear implants and children using hearing aids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotology Fellow – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazílie.
2) Professor and Chairman – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazílie.
3) Docent – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazílie.
4) Docent – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazílie.
Instituce: 1) Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazílie. São Paulo / SP – Brazílie. Poštovní adresa: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6º andar / sala 6167 – PSČ: 05403-000 – São Paulo / SP – Brazílie.
Článek přijatý 30. října 2011. Článek schválen 11. února 2012.