Balónkový katétr brachyterapie

Ve snaze snížit technickou složitost a míru traumatizace prsu při multikatétrové intersticiální brachyterapii byl vyvinut brachyterapeutický aplikátor MammoSite (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts). MammoSite je zařízení s balónkovým katétrem obsahujícím jediný léčebný lumen pro HDR afterloaded zdroj Ir192. Tento aplikátor byl navržen tak, aby se přiblížil rozložení dávky dosahované multikatetrovými implantáty a zároveň zjednodušil zavádění katétru, plánování léčby a její provádění. Zařízení bylo původně zkoumáno v multiinstitucionální studii, která vedla ke klinickému schválení americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2002.31 Od jeho uvedení na trh bylo dosud pomocí MammoSite léčeno více než 40 000 žen, což z něj činí nejrozšířenější formu APBI.

Toto zařízení lze umístit v době lumpektomie („otevřená technika“), ale v současné době se doporučuje pooperační umístění pomocí ultrazvukové nebo CT navigace („uzavřená technika“).32 Po zavedení se balónek nafoukne vodou nebo fyziologickým roztokem a 2 až 5 ml radiografického kontrastu, aby bylo možné zhodnotit umístění pomocí CT z hlediska adekvátnosti rozestupu kůže (optimálně ≥ 6 mm), asymetrie balónku (rozdíl poloměru ≤ 2 mm měřený na obou stranách centrálního lumen) a konformity povrchu balónku s lumpektomickou dutinou (>90 %). Stejně jako u multikatetrové brachyterapie se léčba obvykle provádí v 10 frakcích po 3,4 Gy, které se podávají dvakrát denně po dobu 5 dnů.

Publikované klinické zkušenosti s použitím zařízení MammoSite jsou shrnuty v tabulce 66-2. Počáteční zkušenosti z prospektivní, multiinstitucionální studie schválené FDA popsal Keisch a spolupracovníci.31-33 Kritéria způsobilosti zahrnovala pacientky starší 45 let s invazivními duktálními karcinomy menšími než 2 cm, negativními resekčními okraji a bez známek axilárního onemocnění. Úspěšně bylo léčeno 43 pacientek. Po průměrné době sledování 5,5 roku nebyla zaznamenána žádná lokální recidiva (v lůžku nádoru ani jinde v prsu) ani regionální recidiva. Dobrých nebo výborných kosmetických výsledků bylo dosaženo u 83,3 % pacientek.

Studie registru Americké společnosti prsních chirurgů (ASBS) představuje dosud největší publikovanou sérii.34 Zahrnovala 1440 pacientek s časným stadiem karcinomu prsu (87 % invazivní onemocnění, 13 % duktální karcinom in situ). Po mediánu sledování 30,1 měsíce se u 1,6 % pacientek objevila ipsilaterální recidiva nádoru prsu, což představuje dvouletou aktuární míru 1 %. U šesti (0,4 %) pacientek došlo k axilárnímu selhání. Dobré až vynikající kosmetické výsledky byly zaznamenány u více než 93 % pacientek. Byla provedena analýza podskupiny prvních 400 po sobě zařazených případů. Při mediánu sledování 37,5 měsíce byla tříletá aktualizovaná míra ipsilaterální recidivy nádoru prsu 2 %.

Cuttino a spolupracovníci analyzovali retrospektivní multiinstitucionální zkušenost 483 pacientek s minimálně ročním sledováním ve snaze zjistit, které parametry léčby mohou ovlivnit toxicitu.32 Při mediánu sledování 24 měsíců byl výskyt lokálního selhání 1,2 %. Kosmetické výsledky byly dobré až vynikající u 91 % pacientů. Při multivariační analýze bylo několik parametrů spojeno se zlepšením výsledků. Rozteč kůže 6 mm nebo větší, použití techniky uzavřené dutiny, použití profylaktických antibiotik a použití více poloh pobytu během léčby byly spojeny se sníženým výskytem akutních a pozdních toxicit.

Léčba pomocí MammoSite je obecně velmi dobře snášena, ale mezi akutní účinky může patřit radiační dermatitida a infekce. Při správné technice zavádění a péči o kůži je výskyt infekce nižší než 5 %.32 Mezi pozdní účinky může patřit hyperpigmentace prsu, fibróza a teleangiektázie.35 Byla hlášena přetrvávající nebo symptomatická tvorba seromu, která se zdá být častější po intraoperačním zavedení balonku. Obecně je míra symptomatického nebo klinicky významného seromu méně než 10 % u pacientek s balónky umístěnými technikou uzavřené dutiny ve srovnání s až 46 % u pacientek, u nichž bylo zařízení umístěno v době lumpektomie.34,36,37

Vzhledem k popularitě a relativní jednoduchosti podání léčby spojené se zařízením MammoSite byla vyvinuta další katetrová zařízení pro podání APBI. Patří mezi ně multilumenový ozařovací balónek Contura (SenoRx, Aliso Viejo, Kalifornie), implantát Strut-Adjusted Volume (Cianna Medical, Aliso Viejo, Kalifornie), systém ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, Kalifornie) a systém elektronické brachyterapie Axxent (Xoft Inc, Fremont, Kalifornie). Systém Axxent využívá rentgenový zdroj o napětí 50 kV, o němž se předpokládá, že se blíží dávkovému rozložení dosahovanému standardními afterloadingovými systémy a zároveň výrazně snižuje potřebu stínění. K dnešnímu dni jsou k dispozici jen velmi omezené údaje popisující použití těchto nových zařízení.

Ačkoli jsou zařízení s balónkovým katétrem jednodušší než intersticiální brachyterapie, jsou méně flexibilní, pokud jde o schopnost vytvořit dávkové rozložení odpovídající excizní dutině. Kromě toho se tato zařízení nemusí dobře přizpůsobit tvaru excizní dutiny. A konečně, u některých pacientů může být odstup mezi povrchem kůže a balónkem příliš malý na to, aby bylo dosaženo přijatelných kosmetických výsledků. Z těchto a dalších důvodů nelze zákrok dokončit přibližně u 10 % pacientů, u nichž se pokusíme o umístění MammoSite.38