Diskuze

Karcinom jater, převážně HCC, je jedním z nejčastějších maligních nádorů v Číně. Většina HCC o průměru větším než 3 cm má typické charakteristiky na ultrazvuku nebo CT s uspokojivou senzitivitou. Při malé velikosti jaterní léze (méně než 2 cm v průměru) je však obvykle obtížné odlišit benigní nebo maligní jaterní léze pro nedostatek typických znaků maligních nádorů při zobrazovacích vyšetřeních (1,2).

Prediktivní hodnota HCC při zaznamenaném zvýšení AFP v séru je významná, pokud byly vyloučeny stavy jako těhotenství a rakovina pohlavních orgánů. Podle oficiálních údajů zveřejněných Čínskou společností pro rakovinu jater (CSLC) vykazovalo více než 60 % pacientů s HCC sérový AFP vyšší než 400 ng/ml (3). Přestože poměrně dost lékařů stále používá AFP jako důležitý ukazatel pro potvrzení diagnózy HCC, AFP nemůže kvůli své sporné prahové hodnotě vyhovět potřebám klinické praxe. Pokud se jako diagnostická mezní hodnota použije hodnota AFP 20 ng/ml, má dobrou senzitivitu, ale nízkou specificitu; jinými slovy, bude zahrnuto mnoho falešně pozitivních případů. Pokud se však jako hraniční hodnota použije 400 ng/ml, je specifičtější, ale méně senzitivní, v literatuře se uvádí méně než 65% přesnost (4), zejména u kavkazské populace (5). Jak ukázala naše předchozí retrospektivní analýza pacientů s HCC, kteří byli léčeni v naší nemocnici v letech 2002-2008, při použití sérové hladiny AFP 200 ng/ml a 400 ng/ml jako hraniční hodnoty byla celková senzitivita 45,8 % a retrospektivně pouze 39,2 %. Negativní výsledek testu AFP tedy nestačí k vyloučení jaterní malignity.

Vzhledem k pozorování, že většina čínských pacientů s HCC má také komplikace hepatitidy B a cirhózy, měli by lékaři věnovat zvláštní pozornost pacientům s anamnézou hepatitidy B nebo podezřením na cirhózu (jak prokázala zobrazovací vyšetření). Ve skutečnosti mohou mít hepatitida B a cirhóza větší klinický význam než sérová hladina AFP. Podle Pokynů pro diagnostiku a léčbu rakoviny jater, které společně vypracovaly a vydaly CSLC, Čínská společnost klinické onkologie (CSCO) a Studijní skupina pro rakovinu jater, Čínská hepatologická společnost, Čínská lékařská asociace, by lékaři měli věnovat odpovídající pozornost jaterním onemocněním v pozadí, aby dosáhli včasné diagnózy rakoviny jater (3).

DSA zůstává citlivou zobrazovací metodou pro diagnostiku HCC (6), zejména poté, co byl během hepatografie do jaterní tepny vstříknut ultrakapalinový lipiodol; vychytávání lipiodolu specifické pro HCC lze pozorovat pomocí CT o 3-4 týdny později, což dále zvyšuje přesnost DSA. DSA je však komplikovaný a invazivní postup s určitými riziky. CEUS lze použít k pozorování distribuce krevního zásobení uvnitř nádoru v reálném čase, a tím určit povahu nádoru. CEUS je jednoduchý a minimálně invazivní postup. V posledních letech se v klinické praxi stále více uplatňuje DCE-MRI, zejména pro diferenciální diagnostiku nádorů jater. Jak DCE-MRI, tak CEUS prokázaly vyšší přesnost v detekci jaterních lézí než konvenční barevný ultrazvuk a CT s kontrastem (7).

Kromě odebrání anamnézy musí být diferenciální diagnostika AFP negativních malých jaterních lézí založena na citlivějších a specifičtějších vyšetřeních. V této sérii vykazovaly DSA, DCE-MRI a CEUS uspokojivé výsledky při zobrazení AFP-negativních malých jaterních lézí s diagnostickou senzitivitou kolem 90 %. Většina pacientů si proto může vybrat jednu z těchto modalit a u komplikovanějších případů může být vhodná kombinace dvou nebo tří modalit. U obtížně diagnostikovatelných malých jaterních lézí je kombinace CEUS s multidimenzionálním CT nebo DCE-MRI optimální nákladově efektivní a neinvazivní metodou pro diferenciální diagnostiku. Ve studii vedené podle kritérií AASLD poskytla kombinace CEUS s DCE-MRI u uzlíků menších než 2 cm zjištěných při konvenčním ultrazvukovém sledování 100% specificitu (8).

Při CEUS lze po každém podání kontrastní látky charakterizovat pouze jednu lézi; CEUS je proto preferovanou modalitou pro solitární jaterní tumor. U vícečetných jaterních lézí se doporučuje DSA nebo DCE-MRI. U pacientů se špatným celkovým zdravotním stavem a u těch, kteří odmítají operaci, se doporučuje DSA. Při potvrzení HCC během DSA lze současně aplikovat TACE.

PET-CT je zobrazovací metoda, která charakterizuje nádory na základě úrovně metabolismu; její běžně používaná kontrastní látka však není citlivá pro HCC, zejména relativně dobře diferencované. 11C-acetát, nová kontrastní látka syntetizovaná na oddělení nukleární medicíny naší nemocnice, prokázal dobrou účinnost při charakterizaci jaterních nádorů v kombinaci s FDG (9).

Mnoho autorů se přelo, zda by se ke stanovení patologické diagnózy měla provádět perkutánní biopsie jater. Biopsie u jaterních lézí menších než 2 cm však nemusí poskytnout spolehlivé informace z následujících důvodů. Za prvé je obtížné lokalizovat lézi a zajistit, aby byl vzorek odebrán z léze. Za druhé, hranice mezi abnormálně vyvinutými hepatocyty a dobře diferencovaným HCC zůstává sporná, zejména u jaterních lézí malých rozměrů. Zatřetí, aspirace tenkou jehlou nemůže charakterizovat rámcovou strukturu HCC, což ještě více ztěžuje odlišení dobře diferencovaného HCC od normálních hepatocytů. A za čtvrté, negativní výsledek biopsie nevylučuje malignitu (10,11). Proto v našem souboru podstoupila biopsii pouze malá část pacientů, jejichž celkový zdravotní stav a/nebo funkce jater neumožňovaly chirurgický zákrok, se snahou najít důkazy na podporu stanovení nových léčebných plánů.

Nedávná studie zjistila, že GP73, rezidentní Golgiho glykoprotein, může být užitečný pro včasnou diagnostiku HCC (12). Náš výzkumný tým rovněž uvedl, že GP73 má při diagnostice HCC vyšší citlivost než AFP (13). V pozdějších fázích této studie jsme GP73 použili jako důležitý ukazatel pro diagnostiku rakoviny jater a sledování recidiv a naše předběžné výsledky byly povzbudivé: u 19 pacientů s chirurgicky potvrzeným HCC mělo 12 (63,2 %) pozoruhodně zvýšené hladiny GP73. K testování nových biomarkerů pro časnou diagnostiku HCC s vyšší senzitivitou a specificitou je třeba provést další studie (14,15).

V této studii mělo 95,7 % (90/94) pacientů vzdálenost léze od jaterního pouzdra menší než 2 cm. Léze tedy mohly být snadno lokalizovány intraoperační explorací nebo ultrazvukovým vyšetřením. U těchto 90 pacientů byla preferovaným chirurgickým postupem parciální hepatektomie. Nádory spolu s okrajem 1-2 cm normální jaterní tkáně kolem nádoru byly kompletně resekovány. Pacienti se pro malé chirurgické trauma rychle zotavili. U zbývajících čtyř pacientů, jejichž léze se nacházely hluboko uvnitř jaterního parenchymu, byla dvěma pacientům rovněž provedena parciální hepatektomie (naváděná ultrazvukem) a dvěma anatomická hepatektomie. Nebylo zaznamenáno žádné perioperační úmrtí a míra komplikací spojených s operací byla extrémně nízká. Následné sledování ukázalo, že míra přežití po 1 a 3 letech a míra přežití bez nádoru byly uspokojivé.

Podle Kojira a Roskamse (16) mohou pacienti výrazně profitovat z včasné diagnózy a rychlé léčby, pokud je průměr jaterního nádoru menší než 2 cm a nevyskytují se typické zobrazovací znaky nádorových cév; pokud je průměr větší než 2 cm a zobrazovací nálezy jsou zřejmé, bude míra mikrovaskulární invaze a výskyt satelitních lézí vysoká. Vzhledem k tomu, že malé jaterní léze obvykle znamenají malé chirurgické trauma a dobrou dlouhodobou prognózu, měla by být operace u pacientů s podezřením na maligní léze zvážena co nejdříve, zejména pokud je doprovází anamnéza hepatitidy B a/nebo klinický obraz cirhózy. Preferovaným chirurgickým postupem je parciální hepatektomie; zvětšení rozsahu resekce nepřispívá ke zlepšení prognózy malých jaterních lézí.

V posledních letech se v léčbě jaterních malignit uplatňuje minimálně invazivní léčba, zejména RFA (17,18). Bylo však prokázáno, že u pacientů se singulárními malými nádory a u pacientů s jaterní funkcí Child-Pughova stupně A byla výhoda jaterní resekce stále větší než RFA. Naopak RFA lze doporučit u pacientů, kteří by operaci netolerovali, s většími chirurgickými obtížemi nebo s multinodulárními nádory (19).

Hepatitida B je v Číně vysoce rozšířená. Spolu s nedávným zlepšením životních podmínek, zdravotní péče a vzdělávání se zvýšilo povědomí veřejnosti o progresi hepatitidy B do cirhózy a rakoviny jater. Stále více nositelů viru hepatitidy B aktivně podstupuje rutinní lékařské vyšetření, což umožňuje odhalit rakovinu jater v raném stadiu. V blízké budoucnosti bude včas odhaleno více případů malých jaterních lézí. Lékaři by měli na tuto novou situaci reagovat přijetím vhodnějších a citlivějších vyšetřovacích metod a prováděním aktivní chirurgické léčby u podezřelých případů.