Diskuse

Odhadli jsme, že mezi dospělými ve věku 50 let a staršími mělo v roce 2010 10,3 %, tj. 10,2 milionu, osteoporózu v oblasti krčku stehenní kosti nebo bederní páteře a 43,9 %, tj. 43,4 milionu, mělo nízkou kostní hmotu v obou místech kostry. V součtu byl odhadovaný počet dospělých s osteoporózou a nízkou kostní hmotností 53,6 milionu, což představuje přibližně 54 % dospělé populace USA ve věku 50 let a více.

Podobně jako v předchozích studiích jsme zjistili, že prevalence osteoporózy se zvyšuje s věkem a liší se podle pohlaví, rasy a etnické příslušnosti (16). Struktura odhadovaných počtů osob s osteoporózou podle těchto demografických charakteristik ne vždy odpovídala struktuře odhadů prevalence, protože podskupiny s nejvyšší prevalencí tvořily menší část celkové populace než podskupiny s nižšími odhady prevalence. Například prevalence osteoporózy byla třikrát vyšší u mužů starších 80 let než u mužů ve věku 50-59 let. Počet mužů s osteoporózou byl však o 41 % nižší, protože v populaci je mnohem méně mužů starších 80 let.

Nehispánští černoši měli nejnižší prevalenci osteoporózy a nízké kostní hmoty na kterémkoli z těchto dvou míst skeletu ze tří rasových/etnických skupin srovnávaných v našich analýzách, což je výsledek, který je v souladu s předchozími výsledky NHANES (12, 17) i jiných kohortových studií (18). Ve srovnání s ostatními dvěma skupinami měli Mexičané v této studii vyšší prevalenci osteoporózy, což je zjištění, které bylo učiněno již dříve, když byly zkoumány odhady prevalence osteoporózy upravené podle věku (16). Rozdíly v prevalenci mezi Američany mexického původu a bělochy nehispánského původu závisí na uvažovaném místě skeletu. Dřívější studie zjistily podobnou nebo nižší prevalenci osteoporózy u Mexičanů než u nehispánských bělochů na krčku stehenní kosti (12, 17), ale vyšší odhady prevalence u Mexičanů na jiných místech skeletu, jako je páteř (16).

Pracovní skupina WHO pro osteoporózu a další mezinárodní organizace pro osteoporózu uvedly, že krček stehenní kosti je jediné místo, které by se mělo používat při odhadu prevalence osteoporózy na populační úrovni (3, 4). Cílem této studie však bylo odhadnout počet osob s osteoporózou a nízkou kostní hmotností podle klinických pokynů NOF, které jsou založeny na stavu kosti buď na krčku stehenní kosti, nebo na bederní páteři. Důvodem pro zahrnutí vyšetření BMD bederní páteře do pokynů NOF bylo pomoci lékařům identifikovat pacienty s osteoporózou páteře, u nichž je třeba zvážit léčbu s cílem zabránit zlomeninám obratlů. Zlomeniny obratlů jsou nejčastějšími osteoporotickými zlomeninami (19) s významnou morbiditou a zvýšenou mortalitou (20-26) a jsou „vstupní branou“ k dalším závažnějším a nákladnějším zlomeninám, jako je zlomenina kyčle (22, 23, 27-32).

Ačkoli existuje opodstatnění pro zahrnutí bederní páteře při hodnocení osteoporózy a nízké kostní hmoty, provedli jsme sekundární analýzy pro odhad osteoporózy a nízké kostní hmoty pouze pro krček stehenní kosti, abychom umožnili srovnání s odhady publikovanými NOF v roce 2002 (1). Při porovnání s odhady založenými na měření krčku stehenní kosti nebo bederní páteře se při použití měření pouze krčku stehenní kosti snížil počet osob s osteoporózou v roce 2010 o 54 % a počet osob s nízkou kostní hmotností o 10 %. Rozdíly v těchto sníženích lze potenciálně přičíst složení kosti bederní páteře, která je převážně trámčitá a náchylnější k řídnutí a mikroarchitektonickým změnám spojeným s osteoporózou než oblasti kyčle, které jsou bohatší na kortikální kost.

Při porovnání s výsledky ze zprávy o prevalenci NOF z roku 2002 jsme v roce 2010 zjistili velký pokles počtu mužů a žen s osteoporózou, ale nárůst počtu osob s nízkou kostní hmotností, což vedlo k tomu, že se počet osob s osteoporózou a nízkou kostní hmotností dohromady nezměnil. Tyto změny pravděpodobně odrážejí nárůst hodnot BMD krčku stehenní kosti, který byl pozorován mezi dvěma soubory dat NHANES, které byly použity v těchto zprávách (NHANES III 1988-1994 a NHANES 2005-2010) (33). Důvody těchto změn byly zkoumány již dříve (17, 38). Konkrétně Looker et. al (38) zkoumali možný podíl změn mezi jednotlivými šetřeními u 14 faktorů souvisejících s kostmi (BMI, výška, anamnéza hmotnosti, kouření, zdravotní stav, vápník ve stravě, sodík, kofein, příjem alkoholu, příjem mléka, osobní anamnéza a anamnéza zlomenin matky, užívání léků posilujících a snižujících kostní tkáň), jakož i používání různých systémů DXA (jednosvazkový versus vějířový) na vyšších hodnotách BMD pozorovaných v NHANES 2005-2008. Rozdíly v BMD krčku stehenní kosti mezi oběma průzkumy se lišily podle věku, pohlaví a rasy/etnicity a rozdíly v několika populačních podskupinách spadaly do rozmezí, které lze přičíst používání různých systémů DXA. BMD krčku stehenní kosti u starších bělošek bez hispánské příslušnosti však zůstala v letech 2005-2008 významně vyšší i po úpravě podle metodiky DXA nebo podle kostních determinant, které se změnily způsobem, jenž by mohl vést k vyšší BMD (větší tělesná velikost, častější užívání jiné léčby osteoporózy než estrogenu, vyšší spotřeba vápníku, méně kouření a nižší spotřeba kofeinu). Důvod změny BMD krčku stehenní kosti mezi těmito průzkumy tedy nebyl jednoznačně identifikován pro všechny podskupiny populace (38).

Naší druhou analýzou citlivosti jsme zkoumali vliv zohlednění BMD v celkové kyčli kromě krčku stehenní kosti a bederní páteře při odhadu prevalence osteoporózy a nízké kostní hmoty v roce 2010. Tato analýza byla provedena proto, že ISCD zahrnuje použití tohoto místa stejně jako krčku stehenní kosti pro diagnózu osteoporózy a nízké kostní hmoty (5). Zahrnutí celkového kyčelního kloubu do definice osteoporózy a nízké kostní hmoty vedlo k malému, statisticky nevýznamnému zvýšení odhadů prevalence a počtu osob s osteoporózou a nízkou kostní hmotou. Nezdá se tedy, že by přidání celkové kyčle do definic významně zvýšilo prevalenci osteoporózy nebo nízké kostní hmoty zjištěnou v naší hlavní analýze. To není překvapivé vzhledem k tomu, že T-skóre krčku stehenní kosti bylo nižší než T-skóre celkové kyčle u 86 % dospělých ve věku 50 let a starších v NHANES 2005-2010. Zda by tomu tak bylo i v případě použití přístrojů DXA od jiných výrobců než Hologic, není jasné, protože zájmové oblasti stehenní kosti se u jednotlivých výrobců přístrojů DXA liší (34).

Hlavní předností naší studie je použití odhadů prevalence osteoporózy a nízké kostní hmoty z celostátně reprezentativních údajů shromážděných v NHANES, které byly použity na údaje o populaci ze sčítání lidu v USA k odhadu nedávného a budoucího počtu starších osob s osteoporózou i nízkou kostní hmotností. Přestože je studie založena na celostátní úrovni, má některá omezení. Studie se zaměřila na odhady osteoporózy definované pomocí BMD. Křehké zlomeniny však představují primární klinickou zátěž spojenou s osteoporózou a nízkou kostní hmotou a jedinci, kteří utrpěli křehkou zlomeninu, zejména kyčle nebo páteře, aniž by měli hraniční hodnoty T-skóre osteoporózy, by byli klinicky považováni za osoby s osteoporózou a měli by nárok na léčbu (2). Zátěž křehkých zlomenin je značná. Například údaje ze studie Women’s Health Initiative ukázaly, že výskyt zlomenin u nečernošských žen za období jednoho roku byl vyšší než výskyt invazivní rakoviny prsu nebo kardiovaskulárních onemocnění dohromady (35). Bylo zjištěno, že mnoho žen, které utrpí zlomeninu, spadá do pásma nízké kostní hmoty (36). Zlomeniny však nebyly zahrnuty do definice osteoporózy použité v této studii, protože validita údajů o zlomeninách, které byly v NHANES k dispozici na základě vlastního hlášení, byla nejistá v případě jiných než kyčelních kosterních lokalit. V důsledku toho mohou být naše odhady osteoporózy podhodnocením skutečné klinické zátěže osteoporózy v americké populaci. Stejně tak můžeme podhodnocovat počet osob, které si zaslouží léčbu, protože klinická rozhodnutí týkající se léčby zahrnují zvážení dalších rizikových faktorů. Například na základě úvah o efektivitě nákladů byly v pokynech pro léčbu NOF navrženy prahové hodnoty pro léčbu pomocí skóre FRAX (2).

Další omezení zahrnují aplikaci odhadů prevalence NHANES pro neinstitucionalizovanou populaci USA na odhady celkové populace USA z roku 2010, které zahrnují institucionalizované osoby. Dopad našeho předpokladu, že odhady prevalence pro neinstitucionalizovanou populaci platí pro celkovou populaci včetně institucionalizovaných osob, není jasný. Studie v Severní Americe ukázaly, že prevalence osteoporózy v domovech pro seniory, které jsou jedním z příkladů institucionalizované populace, se pohybuje od 13 do 51 % (37-42). Použití odhadů prevalence osteoporózy a nízké kostní hmoty od neinstitucionalizovaných účastníků NHANES mohlo vést k podhodnocení skutečné prevalence v celkové populaci. Rozsah tohoto zkreslení však může být mírný vzhledem k tomu, že institucionalizovaná populace tvoří malou část celkové populace 50letých a starších v USA (43).

Ačkoli byly do odhadů pro celkovou populaci zahrnuty všechny rasy a etnické skupiny, nemohli jsme odhadnout konkrétní prevalenci osteoporózy a nízké kostní hmoty u Asiatů nebo hispánských skupin jiných než Mexičané, protože NHANES 2005-2010 může poskytnout odhady podle rasy nebo etnické příslušnosti pouze pro bělochy, černochy a Mexičany (14). Přestože Mexičané tvoří 54 % hispánské populace, prevalence osteoporózy a souvisejících zlomenin se liší podle hispánského původu (44). Naše odhady pro Mexičany nemusí platit pro ostatní hispánské skupiny.

Odhady budoucí prevalence osteoporózy a nízké kostní hmoty byly založeny na předpokladu, že odhady prevalence z let 2005-2010 odrážejí budoucí prevalenci osteoporózy a nízké kostní hmoty. Zdá se však, že hrubá prevalence osteoporózy a nízké kostní hmoty v krčku stehenní kosti v USA v posledních dvou desetiletích poklesla (38). Pokud bude prevalence osteoporózy a nízké kostní hmoty nadále klesat, budou naše projekce počtu osob s osteoporózou nadhodnocené. V neposlední řadě jsme také při výpočtu odhadovaného počtu postižených osob podle jednotlivých států uvedených v doplňkových tabulkách vycházeli z toho, že celostátní odhady osteoporózy a nízké kostní hmoty odrážejí prevalenci osteoporózy a nízké kostní hmoty v jednotlivých státech.

.